医療費に係る国の負担が不当と認められるもの

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（２８）−（１２７）　医療費に係る国の負担が不当と認められるもの

１　医療給付の概要

（医療給付の種類）

　厚生省の医療保障制度には、老人保健制度、医療保険制度及び公費負担医療制度があり、　これらの制度により次の医療給付が行われている。

（ア）　老人保健制度の一環として、市町村（特別区を含む。以下同じ。）が老人保健法に基づき、健康保険法、船員保険法及び国民健康保険法（以下「医療保険各法」という。）による被保険者（被扶養者を含む。以下同じ。）のうち、当該市町村の区域内に居住する老人（７０歳以上の者又は６５歳以上７０歳未満の者で一定の障害の状態にある者をいう。以下同じ。）に対して行う医療

（イ）　医療保険制度の一環として、医療保険各法に規定する保険者が、医療保険各法に基づき被保険者（（ア）の老人を除く。）に対して行う医療

（ウ）　公費負担医療制度の一環として、都道府県、市又は福祉事務所を設置する町村が、生活保護法に基づき要保護者に対して行う医療及び精神保健法に基づき精神障害者を医療機関に入院させて行う医療

（診療報酬）

　これらの医療給付においては、被保険者（生活保護法に基づく要保護者及び精神保健法に基づく精神障害者を含む。以下同じ。）が医療機関で診察、治療等の診療を受け、市町村、保険者又は都道府県（以下「保険者等」という。）がその費用を医療機関に診療報酬として支払う。

　診療報酬の支払の手続は、次のとおりとなっている（下図参照） 。

（ア）　診療を担当した医療機関は、診療報酬として医療に要する費用を所定の診療点数に単価（１０円）を乗じて算定する。

（イ）　医療機関は、上記診療報酬のうち、患者負担分を患者に請求し、残りの診療報酬（以下「医療費」という。）については、老人保健に係るものは市町村に、医療保険各法に係るものは各保険者に、また、公費負担医療制度に係るものは都道府県、市又は福祉事務所を設置する町村に請求する。

　このうち、保険者等に対する医療費の請求は、次のように行われている。

〔1〕 医療機関は、診療報酬請求書（以下「請求書」という。）に診療報酬の明細を明らかにした診療報酬明細書（以下「レセプト」という。）を添付して、国民健康保険団体連合会又は社会保険診療報酬支払基金（以下「審査支払機関」と総称する。）に送付する。

〔2〕 審査支払機関は、請求書及びレセプトに基づき請求内容を審査点検した後、医療機関ごと、保険者等ごとの請求額を算定し、その後、請求額を記載した書類と請求書及びレセプトを各保険者等に送付する。

（ウ）　請求を受けた保険者等は、それぞれの立場から医療費についての審査点検を行って金額等を確認のうえ、審査支払機関を通じて医療機関に医療費を支払う。

（国の負担）

　保険者等が支払う医療費の負担は次のようになっている。

（ア）　老人保健法に係る医療費については、老人の居住する市町村が審査支払機関を通じて支払うものであるが、この費用は国、地方公共団体及び保険者が以下のように負担している（下図参照） 。

〔1〕 老人保健法により、老人保健施設療養費等を除く老人医療費については、国は１０分の２を、都道府県・市町村はそれぞれ１０分の０．５ずつを負担することになっており、残り１０分の７については各保険者が拠出する老人医療費拠出金が財源となっている。また、老人保健施設療養費等については、国は１２分の４を、都道府県・市町村はそれぞれ１２分の１ずつ負担することになっており、残りの１２分の６については老人医療費拠出金が財源となっている。

〔2〕 国民健康保険法により国は市町村等が保険者として拠出する老人医療費拠出金の一部を負担している。（平成４年度における国の負担額は老人医療費の約１２％）

〔3〕 健康保険法等により国は政府管掌健康保険等の保険者として老人医療費拠出金を納付している。（４年度における国の負担額は老人医療費の約２１％）

（注）　（　）書きは、老人保健施設療養費等に係る費用の負担割合である。

（イ）　医療保険各法に係る医療費については、国は、患者が、〔1〕政府管掌健康保険等の被保険者である場合の医療費はその全額を、〔2〕市町村が行う国民健康保険の被保険者である場合の医療費は当該市町村が支払った額の５０％を、〔3〕国民健康保険組合が行う国民健康保険の被保険者である場合の医療費は当該国民健康保険組合が支払った額の４７％を、それぞれ負担している。

（ウ）　生活保護法及び精神保健法に係る医療費については、国は都道府県、市又は福祉事務所を設置する町村が支払った医療費の４分の３を負担している。

２　検査結果の概要

　前記の９１３実施主体（１１２医療機関）が行った診療報酬の支払について、医療機関から不適正な診療報酬の請求があったのに、これに対する審査点検が十分でなかったことなどのため、医療費６１５，２２７，３６５円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額３４３，９９７，６２３円が不当と認められる。
　これを診療報酬の別に整理して示すと、次のとおりである。

３　検査結果の詳細

　上記の診療報酬の支払が不当と認められる事態について、診療報酬の別に、その算定方法及び医療機関における実際の算定・請求等の詳細を示すと次のとおりである。

〔1〕 入院時医学管理料等の支払が適切を欠いたもの

（入院時医学管理料等の算定方法）

　入院時医学管理料及び看護料は、患者が入院した場合に１日につき所定の点数が定められている。そして、医療機関において、医師及び看産婦等の数が標準となる数にそれぞれ１００分の８０を乗じて得た数以下である場合（以下「医師看護婦不足」という。）の翌月分の入院時医学管理料及び看護料については、所定点数に１００分の９０を乗じて得た点数を用いて算定することとされている。また、医師看護婦不足の医療機関については、基準給食及び基準寝具（以下「基準給食等」という。）の承認を行わないこととされており、既に基準給食等の承認を受けている医療機関が医師看護婦不足に該当する場合には速やかに基準給食等の承認辞退の申請をさせることになっている。
　また、特例許可外老人病院（注） においては、入院時医学管理料は特例許可老人病院（注） より点数が低く定められている。

（検査の結果）

　検査の結果、茨城県日立市ほか１２市区町に所在する１３医療機関において、入院時医学管理料等の請求が不適正と認められるものが１３，８５２件あった。その態様は次のとおりである。

（ア）　医師看護婦不足であるのに入院時医学管理料等について所定の減額をしないで算定していた。

（イ）　医師、看護婦、准看護婦及び介護職員の数が特例許可老人病院の基準を満たさず特例許可外老人病院であるのに、点数の高い特例許可老人病院の入院時医学管理料を算定していた。このように医療機関から不適正な請求がなされていたのに、都府県において、定期的に調査し把握している医師等の配置に関する資料の活用が十分でなかった。

　このため、検査料の算定を誤っているものも含めて、上記の１３，８５２件の請求に対し茨城県日立市ほか２４８市区町村等が支払った医療費について２４１，５２８，０８９円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額１２９，９９９，９８６円は負担の要がなかったものである。

（注） 　特例許可老人病院・特例許可外老人病院　　特例許可老人病院は、主として老人慢性疾患の患者を収容する病院であって、医師、看護婦等の配置について医療法（昭和２３年法律第２０５号）第２１条第１項のただし書きによる特例として、都道府県知事から一般病院より緩和された基準によることの許可を受けた病棟を有するもの
　特例許可外老人病院は、主として老人慢性疾患の患者を収容する病院であって、医師、看護婦等の配置が医療法主の特例に該当しないことなどから特例許可老人病院としての許可等を受けていないもの

　これを医療機関の所在する都府県別に示すと次のとおりである。

〔2〕 処置料等の支払が適切を欠いたもの

（処置料の算定方法）

　処置料には、一般処置料、皮膚科処置料等があり、それぞれの処置ごとに所定の点数が定められている。
　このうち、一般処置料の人工腎臓に係る処置については、外来の人工腎臓実施患者に対して人工腎臓実施中に食事を給与した場合は、所定の点数に食事加算をし、この場合において医療用食品（注） を給与したときは更に医療用食品加算をすることとされている。また、人工腎臓に使用される透析用かん流液を希釈する水に含まれているアルミニウム等を逆浸透装置等を用いて除去する処理（以下「水処理」という。）を行う旨を都道府県知事に届け出た医療機関が当該水処理を行った場合、所定の点数に水処理加算をすることとされている。さらに、著しく人工腎臓の実施が困難な心身障害者等に対して行った場合は、所定の点数に心身障害者等の加算をすることとされている。
　そして、人工腎臓に使用される特定治療材料及び薬剤の購入価格は、厚生省告示で定められており、このうち特定治療材料の購入価格は４年４月から低い価格に変更されている。

（検査の結果）

　検査の結果、栃木県真岡市ほか２３市区町に所在する３３医療機関において、処置料等の請求が不適正と認められるものが３１，０３５件あった。その態様は次のとおりである。

（ア）　人工腎臓に係る処置において、人工腎臓実施中に食事を給与した際に、医療用食品を使用した事実がないなど医療用食品加算の要件を満たしていないのに、所定の点数に医療用食品加算を行っていた。

（イ）　人工腎臓に係る処置において、都道府県知事に水処理を行う旨の届出をしていないのに、水処理加算を行っていた。

（ウ）　人工腎臓に係る処置について、心身障害者でない者に心身障害者等の加算を行っていた。

（エ）　人工腎臓に使用される特定治療材料について、変更前の高い価格の点数で算定していた。

（オ）　人工腎臓に使用される薬剤について、割高な算定を行ったり、実際よりも多い使用量に基づいて算定していた。

（カ）　人工腎臓に使用される特定治療材料に係る滅菌加算を重複して算定していた。

（キ）　医師の診療が行われていない日に処置料を算定していた。

（ク）　実際の処置よりも高い点数の処置を行ったとして皮膚科軟膏処置料を算定していた。

　このように医療機関から不適正な請求がなされていたのに、審査支払機関等におけるレセプトの審査点検が十分でなかった。
　このため、注射料、検査料、基本診療料及び投薬料の算定を誤っているものも含めて、上記の３１，０３５件の請求に対し栃木県真岡市ほか２５３市区町村等が支払った医療費について１３９，１０２，５７２円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額７６，６７４，８７６円は負担の要がなかったものである。

（注） 　医療用食品　　主として入院患者の給食に用いられることを目的とする食品であって、厚生大臣が指定する検査機関において調理加工後の栄養成分が分析され、かつ、当該栄養成分分析値が保たれている食品

　これを医療機関の所在する都県別に示すと次のとおりである。

〔3〕 注射料等の支払が適切を欠いたもの

（注射料の算定方法）

　注射料には、静脈内注射、点滴注射等があり、それぞれ種類ごとに所定の点数が定められている。
　そして、人工腎臓の回路を通して静脈内注射、点滴注射等を行った場合の技術料については算定できないことになっており、また、救命救急医療で救命救急入院料を算定する場合には、点滴注射及び中心静脈注射に係る精密持続点滴注射料は、同入院料に含まれていることから、別途に算定できないこととされている。

（検査の結果）

　　検査の結果、宮城県仙台市ほか２０市区に所在する２５医療機関において、注射料等の請求が不適正と認められるものが２１，３０１件あった。その態様は次のとおりである。

（ア）　人工透析の患者に対して人工腎臓の回路を通して行った静脈内注射、点滴注射等について、人工腎臓の処置料のほかに注射に係る技術料を別途に算定していた。

（イ）　救命救急医療で救命救急入院料を算定しているほかに、点滴注射及び中心静脈注射の精密持続点滴注射に係る技術料の加算を行っていた。

　このように医療機関から不適正な請求がなされていたのに、審査支払機関等においてレセプトの審査点検が十分でなかった。
　このため、検査料、処置料及び老人基本診療料の算定を誤っているものも含めて、上記の２１，３０１件の請求に対し宮城県仙台市ほか３４５市区町村等が支払った医療費について７３，６８０，６５１円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額４４，０７２，７２３円は負担の要がなかったものである。

　これを医療機関の所在する都府県別に示すと次のとおりである。

〔4〕 検査料等の支払が適切を欠いたもの

（検査料の算定方）

　検査料には、尿検査、血液化学検査等の検体検査料及び超音波検査、呼吸心拍監視等の生体検査料等があり、それぞれの種類ごとに所定の点数が定められている。また、検査は、治療方針の決定に必要な限度で行うこととし、診療上必要があると認められる範囲内において選択して行うこと、同一の検査はみだりに反復して行ってはならないこととされている。
　そして、検体検査料のうち一定の血液化学検査料については、それらの検体について２０項目以上の検査を一括して行った場合は、項目の種類、回数によらず、上限として定められた点数（２４５点）で算定すること、また、尿及び血液を検体とする生化学的検査を実施した場合は、尿と血液の検査項目数を合算することなどとされている。
　また、安定した状態にある人工透析患者について、計画的な治療管理を行う場合には、各種の検査項目を包括した慢性維持透析患者外来医学管理料を算定することができるが、同管理料に包括されていない検査の検査料を算定する場合にはその必要性をレセプトの摘要欄に記載することとされている。

（検査の結果）

　検査の結果、東京都中央区ほか８市に所在する１２医療機関において、検査料等の請求が不適正と認められるものが１２，０２１件あった。その態様は次のとおりである。

（ア）　多くの患者について検体検査を毎月画一的に繰り返し実施し、これに係る検査料を算定していた。

（イ）　ほとんどの患者について、毎月、２０項目以上の血液化学検査を実施するに当たり、検査を２回に分けて実施することなどにより、上限として定められた点数によらずにその都度血液化学検査料を算定していた。

（ウ）　尿及び血液を検体とする生化学的検査を実施するに当たり、尿の検査項目と血液の検査項目とを別々に算定することにより、その都度生化学的検査料を算定していた。

（エ）　安定した状態にある人工透析患者について慢性維持透析患者外来医学管理料を算定しているほかに、同管理料に包括されていない検査を毎月画一的に繰り返し実施し、これに係る検査料を算定していた。

（オ）　心拍監視料を、誤って高い点数の呼吸心拍監視料として算定していた。

　このように医療機関から不適正な請求がなされていたのに、審査支払機関等において、医療機関からほとんどの患者に対し画一的に同一の検査を行ったとする請求がなされていることなどを看過し、更に（エ）については、検査の必要性がレセプトの摘要欄に記載されていないことを看過していた。
　このため、注射料、処置料の算定を誤っているものも含めて、上記の１２，０２１件の請求に対し東京都中央区ほか２２８市区町村等が支払った医療費について４５，６４３，５３３円の支払が適切でなく、これに対する困の負担額２７，３５６，１６１円は負担の要がなかったものである。

　これを医療機関の所在する都府県別に示すと次のとおりである。

〔5〕 老人基本診療料等の支払が適切を欠いたもの　

（老人基本診療料の算定方法）

　老人基本診療料には、老人初診時基本診療料、老人再診時基本診療料等があり、それぞれの診療ごとに所定の点数が定められている。このうち、老人初診時基本診療料は老人保健法の対象となる患者の傷病について医学的に初診といわれる医師の診療行為があった場合に、老人再診時基本診療料はその後の診療行為の都度それぞれ算定できることとされている。ただし、特別養護老人ホーム（以下「特養ホーム」という。）に配置されている医師（以下「嘱託医」という。）が特養ホームに赴いてその入所者に行っている診療については、その診療が別途国の補助事業として実施されている老人福祉施設保護事業の一環として行われているものであることから、老人初診時基本診療料、老人再診時基本診療料は算定できないこととされている。そのため、患者が特養ホームの入所者である場合には、レセプトにその旨を表示することとされている。

（検査の結果）

　検査の結果、福島県福島市ほか１０市町に所在する１３医療機関において、老人基本診療料等の請求が不適正と認められるものが１０，７５９件あった。その態様は次のとおりである。

（ア）　特養ホームの嘱託医が特養ホームに赴いて入所者に行った診療について、老人初診時基本診療料、老人再診時基本診療料等を算定していた。

（イ）　嘱託医となっていない医師が、特養ホームの入所者からの往診の求めによってではなく、定期的に特養ホームヘ赴いて入所者の診療に当たっている場合、その医師は実質的には嘱託医と認められるのに、その医師が行った診療について、（ア）と同様に、老人再診時基本診療料を算定していた。

　このように医療機関から不適正な請求がなされていたのに、レセプトに患者が特養ホームの入所者である旨が表示されているものについては審査支払機関等においてその審査点検が十分ではなく、また、その旨が表示されていないものについては市町において特養ホームの入所者か否かについての点検が十分でなかつた。
　このため、注射料の算定を誤っているものも含めて、上記の１０，７５９件の請求に対し福島県福島市ほか１７市町等が支払った医療費について４６，４７３，１２３円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額２５，７９１，０５５円は負担の要がなかったものである。

　これを医療機関の所在する県別に示すと次のとおりである。

〔6〕 室料等の支払が適切を欠いたもの　

（室料等の算定方法）

　室料、看護料及び入院時医学管理料は、患者が入院した場合に１日につき所定の点数が定められている。そして、医療機関における月平均の入院患者数が、許可を受けた病床数に１００分の１０５を乗じて得た数を超過した場合（以下「定数超過入院」という。）、翌月分の室料、看護料及び入院時医学管理料については、所定点数に１００分の８０を乗じて得た点数を用いて算定することとされている。また、定数超過入院の医療機関については、基準給食等の承認を行わないこととされており、既に基準給食等の承認を受けている医療機関が定数超過入院に該当する場合には速やかに基準給食等の承認辞退の申請をさせることになっている。

（検査の結果）

　検査の結果、茨城県行方郡牛堀町ほか３市町に所在する４医療機関において、室料等の請求が不適正と認められるものが７８０件あった。いずれも、定数超過入院となっているのに、翌月の室料等について所定の減額をしないで算定していた。
　このように医療機関から不適正な請求がなされていたのに、県において、定期的に調査し把握している入院患者数等に関する資料の活用が十分でなかった。
　このため、上記の７８０件の請求に対し茨城県行方郡麻生町ほか８９市町村等が支払った医療費について２６，９２９，６１８円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額１５，６３４，４０７円は負担の要がなかったものである。

　これを医療機関の所在する県別に示すと次のとおりである。

〔7〕 給食料の支払が適切を欠いたもの

（給食料の算定方法）

　給食料は、入院時基本診療料の一部であり、患者が入院した場合に１日につき所定の点数が定められている。そして、都道府県知事の承認を得て、基準給食を行った場合に、所定の点数に基準給食の点数を加算することとされており、さらに、厚生大臣が定める特別食を給与したときは、この点数を加算することとされている。この基準給食の承認基準は、医療機関を単位として、給食部門が組織化され、かつ、栄養士が必ず置かれているなど給食を担当する職員が適正に配置されていることなどとされている。そして、都道府県知事は、医療機関が基準給食の承認を得た後に承認の内容と異なった事情が生じた場合には、遅滞なく変更の申請をさせることになっている。また、基準給食の承認を得ている医療機関に対しては、毎年、実地調査を行うとともに、申請書記載の事項について報告を徴し審査を行うことになっている。

（検査の結果）

　検査の結果、岐阜県可児市ほか２市町に所在する４医療機関において、給食料の請求が不適正と認められるものが９４２件あった。いずれも、栄養士が退職していなくなり、基準給食の承認基準に適合しなくなったのに、変更の申請をしないまま従来どおり、基準給食の点数を加算していた。
　このように医療機関から不適正な請求がなされていたのに、県において、栄養士の配置状況に関する資料の活用が十分でなかった。
　このため、上記の９４２件の請求に対し岐阜県可児市ほか３８市町等が支払った医療費について１１，４７５，４４７円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額６，８７６，７３４円は負担の要がなかったものである。

　これを医療機関の所在する県別に示すと次のとおりである。

〔8〕 リハビリテーション料等の支払が適切を欠いたもの

（リハビリテーション料の算定方法）

　リハビリテーション料のうち理学療法料には、基本的動作能力の回復訓練の内容に応じて複雑な訓練に係るものと簡単な訓練に係るものがある。このうち、前者は、医師の指導監督の下に１人の理学療法士が１人の患者に対して重点的に個別的訓練を１対１で４０分以上専用施設で行った場合に、後者は、医師の指導監督の下に複数の患者に対して基本的動作能力の回復訓練を１５分以上行った場合にそれぞれ算定できることとされている。
　また、常時勤務する専従の理学療法士がいることなど厚生大臣が定める施設基準に適合しているとして都道府県知事が承認した医療機関においては、承認施設として高い点数によって算定できることとされている。そして、都道府県知事は、施設の承認後に承認の内容と異なった事情が生じた場合には、遅滞なく変更の申請をさせることになっている。また、承認を得ている医療機関に対しては、毎年、実地調査を行うとともに、申請書記載の事項について報告を徴し審査を行うことになっている。

（検査の結果）

　検査の結果、群馬県群馬郡榛名町ほか３市に所在する４医療機関において、リハビリテーション料の請求が不適正と認められるものが２，０５９件あった。その態様は次のとおりである。

（ア）　複雑な訓練でないものについて、複雑な訓練を行った場合に用いることになっている高い点数で算定していた。

（イ）　常勤の理学療法士が退職したため承認施設に該当しなくなったのに、変更の申請をしないまま従来どおり、承認施設に適用される高い点数で算定していた。

　このように医療機関から不適正な請求がなされていたのに、（ア）については、審査支払機関等におけるレセプトの審査点検が十分でなく、ほとんどの患者に対し複雑な訓練を画一的に繰り返し行ったとする請求がなされていることを看過していた。（イ）については、県において、理学療法士の配置状況に関する資料の活用が十分でなかった。
　このため、検査料の算定を誤っているものも含めて上記の２，０５９件の請求に対し群馬県高崎市ほか５３市区町村等が支払った医療費について１１，１４７，３３３円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額６，３８９，６４７円は負担の要がなかったものである。

　これを医療機関の所在する県別に示すと次のとおりである。

〔9〕 救命救急入院料等の支払が適切を欠いたもの　

（救命救急入院料、手術料、老人看護料、投薬料の算定方法）

　救命救急入院料は、都道府県が定める救急医療に関する計画に基づいて運営される救命救急センターを有しているなど厚生大臣の定める救命救急入院に係る施設基準に適合しているとして都道府県知事が承認した医療機関が、救命救急医療を行った場合に算定することとされている。
　眼球の手術料については、片眼において２以上の手術を同時に行った場合、主たる手術の所定点数のみにより算定することとされているが、特定の症状を伴うものについては従たる手術料を併せて算定できることとされている。
　老人看護料のうち、その他の看護料は、入院期間が６月を超える場合、６月以内の点数よりも低い点数が定められている。
　内服薬の投薬量は、診療１回について２日分を標準とし、帰郷療養等特殊の事情がある場合において必要があると認められるときは１４日分を限度として投与できることになっている。さらに、厚生大臣が長期投与に適するとして定めた内服薬は、厚生大臣が定める慢性的経過をたどる疾患にかかっている患者に対しては１回につき３０日分を限度として投与することができるとされている。

（検査の結果）

　検査の結果、東京都府中市ほか３市に所在する４医療機関において、救命救急入院料等の請求が不適正と認められるものが４，３４８件あった。その態様は次のとおりである。

（ア）　救命救急入院に係る施設の承認を得ていないにもかかわらず、救命救急入院料を算定していた。

（イ）　片眼で同時に行った２手術について、特定の症状を伴わないものに従たる手術料を併せて算定していた。

（ウ）　入院期間が６月を超える老人の患者について、６月以内の高い点数で老人看護料を算定していた。

（エ）　厚生大臣が長期投与に適するとして定めた薬以外の内服薬を１回に１４日分の限度を超えて投与したり、厚生大臣の定めた内服薬ではあるが所定の疾患にかかっていない患者に対して１回に１４日分の限度を超えて投与したりして、これにより投薬料を算定していた。

　このように医療機関から不適正な請求がなされていたのに、審査支払機関等において、レセプトの審査点検が十分でなかった。
　このため、注射料、老人基本診療料の算定を誤っているものも含めて、上記の４，３４８件の請求に対し東京都府中市ほか１０６市区町村等が支払った医療費について１９，２４６，９９９円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額１１，２０２，０３４円は負担の要がなかったものである。

　これを医療機関の所在する都府県別に示すと次のとおりである。