医療費に係る国の負担が不当と認められるもの〔社会保険庁、北海道ほか32都府県〕(41)

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（４１）　医療費に係る国の負担が不当と認められるもの

１　医療給付の概要

（医療給付の種類 ）

　厚生省の医療保障制度には、老人保健制度、医療保険制度及び公費負担医療制度があり、これらの制度により次の医療給付が行われている。

（ア）　老人保健制度の一環として、市町村（特別区を含む。以下同じ。）が老人保健法に基づき、健康保険法、船員保険法及び国民健康保険法（以下「医療保険各法」という。）による被保険者（被扶養者を含む。以下同じ。）のうち、当該市町村の区域内に居住する老人（７０歳以上の者又は６５歳以上７０歳未満の者で一定の障害の状態にある者をいう。）に対して行う医療

（イ）　医療保険制度の一環として、医療保険各法に規定する保険者が、医療保険各法に基づき被保険者（（ア）の老人を除く。）に対して行う医療

（ウ）　公費負担医療制度の一環として、都道府県、市町村が、生活保護法に基づき要保護者に対して行う医療、身体障害者福祉法に基づき身体障害者に対して行う医療、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律に基づき精神障害者に対して行う医療等

（診療報酬）

　これらの医療給付においては、被保険者（上記（ウ）の要保護者、身体障害者、精神障害者等を含む。以下同じ。）が医療機関で診察、治療等の診療を受け、市町村、保険者又は都道府県（以下「保険者等」という。）がその費用を医療機関に診療報酬として支払う。
　診療報酬の支払の手続は、次のとおりとなっている（下図参照） 。

（ア）　診療を担当した医療機関は、診療報酬として医療に要する費用を所定の診療点数に単価（１０円）を乗じるなどして算定する。

（イ）　医療機関は、上記診療報酬のうち、患者負担分を患者に請求し、残りの診療報酬（以下「医療費」という。）については、老人保健に係るものは市町村に、医療保険各法に係るものは各保険者に、また、公費負担医療制度に係るものは都道府県、市町村に請求する。
　このうち、保険者等に対する医療費の請求は、次のように行われている。

〔1〕 　医療機関は、診療報酬請求書（以下「請求書」という。）に診療報酬の明細を明らかにした診療報酬明細書（以下「レセプト」という。）を添付して、国民健康保険団体連合会又は社会保険診療報酬支払基金（以下「審査支払機関」と総称する。）に毎月一回送付する。

〔2〕 　審査支払機関は、請求書及びレセプトに基づき請求内容を審査点検した後、医療機関ごと、保険者等ごとの請求額を算定し、その後、請求額を記載した書類と請求書及びレセプトを各保険者等に送付する。

（ウ）　請求を受けた保険者等は、それぞれの立場から医療費についての審査点検を行って金額等を確認の上、審査支払機関を通じて医療機関に医療費を支払う。

（国の負担）

　保険者等が支払う医療費の負担は次のようになっている。

（ア）　老人保健法に係る医療費については、老人の居住する市町村が審査支払機関を通じて支払うものであるが、この費用は国、地方公共団体及び保険者が以下のように負担している（ 下図参照） 。

〔1〕 　老人保健法により、老人保健施設療養費等を除く老人医療費については、国は１０分の２を、都道府県、市町村はそれぞれ１０分の０．５ずつを負担することになっており、残りの１０分の７については各保険者が拠出する老人医療費拠出金が財源となっている。また、老人保健施設療養費等については、国は１２分の４を、都道府県、市町村はそれぞれ１２分の１ずつを負担することになっており、残りの１２分の６については老人医療費拠出金が財源となっている。

〔2〕 　国民健康保険法により国は市町村等が保険者として拠出する老人医療費拠出金の一部を負担している（平成１０年度における国の負担額は老人医療費の約１２％）。

〔3〕 　健康保険法等により国は政府管掌健康保険等の保険者として老人医療費拠出金を納付している（10年度における国の負担額は老人医療費の約２１％）。

（注）　（　）書きは、老人保健施設療養費等に係る費用の負担割合である。

（イ）　医療保険各法に係る医療費については、国は、患者が、〔1〕政府管掌健康保険等の被保険者である場合の医療費は保険者としてその全額を、〔2〕市町村が行う国民健康保険の被保険者である場合の医療費は市町村が支払った額の５０％を、〔3〕国民健康保険組合が行う国民健康保険の被保険者である場合の医療費は国民健康保険組合が支払った額の４７％を、それぞれ負担している。

（ウ）　生活保護法、身体障害者福祉法、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律等に係る医療費については、国は都道府県、市町村が支払った医療費の４分の３又は２分の１を負担している。

２　検査結果の概要

（不適切な支払の事態）

　３３都道府県において検査したところ、１，９６９実施主体（３０８医療機関）が行った診療報酬の支払について、医療費３，０９２，２１１，９０７円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額１，８１１，３１０，６２２円が不当と認められる。
　これを診療報酬の別に整理して示すと、次のとおりである。（複数の診療報酬について不適正な請求があった医療機関については、最も多い診療報酬で整理した。）

（発生原因）

　このような事態が生じていたのは、医療機関から不適正な診療報酬の請求があったのに、これに対する実施主体や審査支払機関の審査点検が十分でなかったこと、都道府県における医療機関に対する指導が十分でなかったことなどによると認められる。

３　検査結果の詳細

　上記の診療報酬の支払が不適切と認められる事態について、診療報酬の別に、その算定方法及び医療機関における実際の算定・請求等の詳細を示すと次のとおりである。

〔1〕 　特定入院料の支払が適切を欠いたもの

（特定入院料の算定方法）

　特定入院料には、精神療養病棟入院料、老人病棟入院医療管理料等があり、厚生大臣が定める施設基準に適合しているものとして都道府県知事に届け出た医療機関において、その基準に掲げる区分に従い所定の点数を算定することとされている。
　そして、精神療養病棟入院料等は、医師の数、看護婦及び准看護婦（以下「看護職員」という。）の数が医療法（昭和２３年法律第２０５号）に定める標準となる数（以下「標準人員」という。）を満たしていない場合には、算定できないこととされている。
　また、老人病棟入院医療管理料等は、看護職員の数に占める看護婦の数が所定の割合以上であることなどの要件を満たしていない場合には、算定できないこととされている。
　このほか、診療所老人医療管理料は、患者の入院期間が１４日を超えた場合、その点数は、超える以前の点数より低く定められている。

（検査の結果）

　検査の結果、北海道札幌市ほか１３市町に所在する１６医療機関において、特定入院料等の請求が不適正と認められるものが１１，６４０件あった。その態様は次のとおりである。

（ア）　医師の数が標準人員を満たしていないのに、精神療養病棟入院料等を算定していた。

（イ）　看護婦の数が所定の割合以上であることなどの要件を満たしていないのに、老人病棟入院医療管理料等を算定していた。

（ウ）　患者の入院期間が14日を超えているのに、超える以前の高い点数の診療所老人医療管理料を算定していた。

　このため、上記１１，６４０件の請求に対し北海道札幌市ほか２２４市区町村等が支払った医療費について１，２２７，３３０，４０７円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額７３６，５２０，３４２円は負担の要がなかったものである。
　これを医療機関の所在する道府県別に示すと次のとおりである。

〔2〕 　入院環境料の支払が適切を欠いたもの

（入院環境料の算定方法 ）

　入院環境料は、入院料の一部であり、入院中の療養環境を総合的に評価するもので、患者が入院した場合に、１日につき所定の点数が定められている。
　そして、厚生大臣が定める施設基準に適合しているものとして都道府県知事に届け出た医療機関において、療養病棟等に患者を入院させた場合、届出に係る療養型病床群療養環境加算等の点数を算定することとされている。ただし、これら加算の多くは、医師の数が標準人員を満たしていない場合には、算定できないこととされている。
　また、厚生大臣が定める施設基準に適合しているものとして都道府県知事に届け出た医療機関において、院内感染防止対策が行われた場合、院内感染防止対策加算を算定することとされている。さらに、病衣を貸与するものとして都道府県知事に届け出た医療機関においては、病衣貸与加算を算定することとされている。

（検査の結果 ）

　検査の結果、北海道紋別郡遠軽町ほか４７市区町に所在する５７医療機関において、入院環境料等の請求が不適正と認められるものが７１，８２４件あった。その態様は次のとおりである。

（ア）　医師の数が標準人員を満たしていないのに、療養型病床群療養環境加算等を算定していた。

（イ）　届出に係る療養型病床群療養環境加算の点数と異なる高い点数で同加算を算定していた。

（ウ）　都道府県知事への届出を行っていないのに、療養型病床群療養環境加算等を算定したり、院内感染防止対策加算を算定したり、病衣貸与加算を算定したりしていた。

（エ）　院内感染防止対策加算を、１日につき所定の点数を重複して算定していた。

　このため、上記７１，８２４件の請求に対し北海道紋別郡遠軽町ほか９００市区町村等が支払った医療費について４５３，２４８，２２４円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額２７８，０３３，６８１円は負担の要がなかったものである。
　これを医療機関の所在する都道府県別に示すと次のとおりである。

〔3〕 　看護料の支払が適切を欠いたもの

（看護料の算定方法 ）

　看護料は、入院料の一部であり、患者が入院した場合に１日につき所定の点数が定められている。この看護料には、都道府県知事への届出を行い厚生大臣の定める基準に適合する看護を行った場合に算定する新看護料、基準看護料等と、これら以外の看護を行った場合に算定する看護料とがある。
　そして、医療機関において、医師及び看護職員の数がいずれも標準人員に１００分の８０を乗じて得た数以下である場合（以下「医師看護婦不足」という。）の翌月分の看護料については、所定の点数に１００分の８５を乗じて得た点数を用いて算定することとされている。

　新看護料については、都道府県知事へ看護補助者の数に関する届出を行い、看護を行った場合は、所定の点数に新看護料の区分ごとに上限の定められた看護補助加算の点数を算定することとされている。そして、新看護料、基準看護料等は、それぞれ看護職員の数が入院患者数に対して所定の割合以上であること、看護職員の数に占める看護婦の数が所定の割合以上であることなどの要件を満たす旨の都道府県知事への届出を行った場合、それぞれの区分ごとに所定の点数を算定することとされている。

　また、一部の看護料については、患者の入院期間が一定の日数を超えた場合、その点数は、超える以前の点数より低く定められている。

　さらに、療養型病床群入院医療管理料を算定する場合には、看護料は別途に算定できないこととされている。

（検査の結果）

　検査の結果、北海道札幌市ほか２１市町に所在する２４医療機関において、看護料等の請求が不適正と認められるものが１６，２１８件あった。その態様は次のとおりである。

（ア）　医師看護婦不足であるのに、看護料について所定の減額をしないで算定していた。

（イ）　新看護料について、定められた上限の点数を超えた看護補助加算を算定していた。

（ウ）　看護職員の数又は看護婦の数が所定の割合を満たしていないのに、高い点数の新看護料等を算定していた。

（エ）　患者の入院期間が一定の日数を超えているのに、超える以前の高い点数の看護料を算定していた。

（オ）　療養型病床群入院医療管理料を算定しているのに、看護料を別途に算定していた。

　このため、上記１６，２１８件の請求に対し北海道札幌市ほか３７５市区町村等が支払った医療費について３２４，２８０，９２２円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額１７８，１１３，５９９円は負担の要がなかったものである。
　これを医療機関の所在する道府県別に示すと次のとおりである。

〔4〕 　入院時医学管理料の支払が適切を欠いたもの

（入院時医学管理料の算定方法 ）

　入院時医学管理料は、患者が入院した場合に１日につき所定の点数が定められている。そして、医療機関において、医師の数が標準人員に１００分の５０を乗じて得た数以下である場合（以下「著しい医師不足」という。）の翌月分の入院時医学管理料については、所定の点数に原則として１００分の６０（９年３月までは１００分の９０、９年４月から１０年３月までは原則として１００分の７０）を乗じて得た点数を用いて算定することとされている。

　また、一般病棟に入院している患者の入院時医学管理料については、患者の平均在院日数が２８日以内であるなどの要件を満たす旨の都道府県知事への届出を行った場合、入院初期には高い点数となる一般病棟入院時医学管理（I）等を算定することとされている。そして、常勤の医師の数が病床数に対して一定割合以上であるなどの要件を満たす旨の都道府県知事への届出を行った場合、入院時医学管理料に所定の点数を加算して算定することとされている。

　さらに、入院時医学管理料については、患者の入院期間が一定の日数を超えた場合の点数は超える以前の点数より低く、また、療養病棟において、老人の入院患者の場合は一般の入院患者の場合よりも低い点数が定められている。
　このほか、救命救急入院料等を算定する日には、救急医療管理加算は別途に算定できないこととされている。

（検査の結果）

　検査の結果、北海道札幌市ほか３１市町に所在する３３医療機関において、入院時医学管理料等の請求が不適正と認められるものが３３，５３５件あった。その態様は次のとおりである。

（ア）　著しい医師不足であるのに、入院時医学管理料について所定の減額をしないで算定していた。

（イ）　都道府県知事への届出を行っていないのに、一般病棟入院時医学管理（I）等を算定していた。

（ウ）　常勤の医師の数が加算の要件を満たしていなかったり、都道府県知事への届出を行っていなかったり、算定対象である一般病棟に入院していなかったりしているのに、入院時医学管理料の加算を算定していた。

（エ）　患者の入院期間が一定の日数を超えているのに、超える以前の高い点数で、また、療養病棟において、老人の入院患者に対して一般の入院患者に対する高い点数で、入院時医学管理料を算定していた。

（オ）　救命救急入院料等を算定している日に、救急医療管理加算を別途に算定していた。

　このため、上記３３，５３５件の請求に対し北海道札幌市ほか６１４市区町村等が支払った医療費について２１０，５６６，１９９円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額１３３，１５５，７７１円は負担の要がなかったものである。
　これを医療機関の所在する道県別に示すと次のとおりである。

〔5〕 　初診料・再診料の支払が適切を欠いたもの

（初診料・再診料の算定方法 ）

　初診料は、患者の傷病について医学的に初診といわれる医師の診療行為があった場合に、再診料はその後の診療行為の都度それぞれ算定することとされている。
　ただし、特別養護老人ホームほか８施設（注） （以下「老人ホーム等」という。）に配置されている医師（以下「配置医師」という。）が老人ホーム等に赴いてその入所者に行っている診療については、その診療が別途国の補助事業として実施されている老人福祉施設保護事業等の一環として行われているものであることから、初診料、再診料は算定できないこととされている。

（注） 　特別養護老人ホームほか８施設　　特別養護老人ホーム、養護老人ホーム（定員１１１名以上の場合）、身体障害者療護施設、重度身体障害者更生援護施設、救護施設（定員１１１名以上の場合）、精神薄弱者更生施設（定員１５０名以上の場合）、精神薄弱者授産施設（定員１５０名以上の場合）、乳児院（定員１００名以上の場合）及び情緒障害児短期治療施設

（検査の結果）

　検査の結果、北海道苫小牧市ほか３６市区町に所在する４２医療機関において、初診料、再診料等の請求が不適正と認められるものが５９，４３０件あった。その態様は次のとおりである。

（ア）　配置医師が特別養護老人ホーム、身体障害者療護施設等に赴いて入所者に行った診療について、初診料、再診料を算定していた。

（イ）　配置医師でない医師が、特別養護老人ホームの入所者からの往診の求めによってではなく、定期的に特別養護老人ホームに赴いて入所者の診療に当たっている場合、その医師は実質的には配置医師と認められるのに、初診料、再診料を算定していた。

　このため、上記５９，４３０件の請求に対し北海道苫小牧市ほか４３２市区町村等が支払った医療費について２１１，２０９，９５４円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額１１５，８８３，９２６円は負担の要がなかったものである。
　これを医療機関の所在する都道府県別に示すと次のとおりである。

〔6〕 　リハビリテーション料の支払が適切を欠いたもの

（リハビリテーション料の算定方法）

　リハビリテーション料のうち、理学療法料は基本的動作能力の回復を図るための、また、作業療法料は応用的動作能力等の回復を図るための診療に係るものであり、それぞれ１日につき所定の点数が定められている。
　そして、理学療法士及び作業療法士が所定の数以上勤務していることなどの厚生大臣が定める施設基準に適合しているものとして都道府県知事に届け出た医療機関において、理学療法及び作業療法を行った場合、その届出に係る理学療法及び作業療法の点数を算定することとされている。

　また、同一の患者に対して、理学療法と作業療法を同一日に行った場合は、原則として主たるものの点数により算定することとされている。

　さらに、一部の理学療法料及び作業療法料については、患者の入院期間が６月を超えた場合、その点数は、超える以前の点数より低く定められている。
　このほか、理学療法料は、配置医師が身体障害者療護施設の入所者に行っている診療の場合、前記〔5〕 のとおり、その診療が別途国の補助事業の一環として行われているものであることから算定できないこととされている。

（検査の結果）

　検査の結果、北海道岩見沢市ほか１４市町に所在する１６医療機関において、リハビリテーション料等の請求が不適正と認められるものが１９，８３９件あった。その態様は次のとおりである。

（ア）　理学療法に該当しない消炎鎮痛処置について、理学療法料を算定していた。

（イ）　理学療法士又は作業療法士が所定の数以上勤務していなかったり、都道府県知事への届出を行っていなかったりしているのに、高い点数の理学療法料及び作業療法料を算定していた。

（ウ）　同一の患者に対して同一日に行った理学療法と作業療法についてそれぞれ点数を算定していた。

（エ）　患者の入院期間が６月を超えているのに、超える以前の高い点数の理学療法料及び作業療法料を算定していた。

（オ）　配置医師が身体障害者療護施設の入所者に行った診療について、理学療法料を算定していた。

（カ）　他の医療機関に委託して行った理学療法及び作業療法について、理学療法料及び作業療法料を算定していた。

　このため、上記１９，８３９件の請求に対し北海道岩見沢市ほか２８０市区町村等が支払った医療費について１７９，８１０，４７８円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額９９，６４５，８７５円は負担の要がなかったものである。
　これを医療機関の所在する道県別に示すと次のとおりである。

〔7〕 　処置料の支払が適切を欠いたもの

（処置料の算定方法 ）

　処置料は、一般処置料、皮膚科処置料等があり、それぞれの処置ごとに所定の点数が定められており、処置に当たって薬剤を使用した場合は、その購入価格を１０円で除するなどした薬剤料の点数を合算して算定することとされている。そして、処置は必要の程度において行い、みだりにこれを行ってはならないこととされている。

　一般処置料の人工腎臓に係る処置については、外来患者に対して午後５時以降に開始した場合等は夜間人工腎臓加算を、また、著しく人工腎臓の実施が困難な障害者等に対して人工腎臓を実施した場合は障害者加算を算定することとされている。そして、外来患者に対する人工腎臓に係る処置料には、一定の薬剤の費用が含まれていることから、これを別途に算定できないこととされている。

　さらに、老人病棟入院医療管理料を算定する場合には、厚生大臣が定める処置の費用は別途に算定できないこととされている。

　このほか、老人病棟等の入院患者に対して行う皮膚科軟膏処置等については、入院期間が１年を超える場合、１年以内の場合よりも低い点数の処置料が定められている。

（検査の結果 ）

　検査の結果、北海道札幌市ほか２４市区町に所在する３０医療機関において、処置料等の請求が不適正と認められるものが９，６３１件あった。その態様は次のとおりである。

（ア）　多くの入院患者に対して皮膚科軟膏処置を毎月画一的に実施して処置料を算定していた。

（イ）　人工腎臓に係る処置について、午後５時以降に開始した場合等に該当していないのに夜間人工腎臓加算を算定したり、著しく人工腎臓の実施が困難な障害者等に該当していないのに障害者加算を算定したりしていた。

（ウ）　人工腎臓の処置に使用される薬剤について、実際よりも多い使用量により薬剤料を算定したり、処置料に含まれる薬剤料を別途に算定したりしていた。また、薬剤の購入価格をそのまま点数として算定していた。

（エ）　老人病棟入院医療管理料を算定しているのに、厚生大臣が定める処置の費用を別途に算定していた。

（オ）　入院期間が１年を超える老人病棟等の入院患者に対して行った皮膚科軟膏処置等について、１年以内の場合の高い点数の処置料を算定していた。

　このため、上記９，６３１件の請求に対し北海道札幌市ほか２０５市区町村等が支払った医療費について１３７，２２１，８８１円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額７６，８４３，６４２円は負担の要がなかったものである。
　これを医療機関の所在する都道府県別に示すと次のとおりである。

〔8〕 　入院時食事療養費の支払が適切を欠いたもの

（入院時食事療養費の算定方法）

　入院時食事療養費のうち、入院時食事療養（I）は、医療機関が都道府県知事への届出を行い、厚生大臣が定める基準に適合する食事療養を行った場合に算定することとされている。そして、上記の医療機関において、常勤の管理栄養士が配置されていることなどの要件を満たす旨の都道府県知事への届出を行った場合、特別管理加算を算定することとされている。

　また、入院時食事療養（I）の届出を行った医療機関において、厚生大臣が定める特別食を提供した場合には、特別食加算を算定することとされている。

　さらに、入院時食事療養（I）の届出を行った医療機関において、所定の要件を満たしている食堂において食事療養を行った場合には、食堂加算を算定することとされているが、食堂の設置が要件とされている精神療養病棟入院料等を算定する場合には、食堂加算は別途に算定できないこととされている。

（検査の結果 ）

　検査の結果、岩手県盛岡市ほか２０市町に所在する２３医療機関において、入院時食事療養費等の請求が不適正と認められるものが３７，９０１件あった。その態様は次のとおりである。

（ア）　都道府県知事への届出を行っていなかったり、常勤の管理栄養士が配置されていなかったりしていたのに特別管理加算を算定していた。

（イ）　厚生大臣が定める特別食に該当しないものについて、特別食加算を算定していた。

（ウ）　精神療養病棟入院料等を算定しているのに、食堂加算を別途に算定していた。

　このため、上記３７，９０１件の請求に対し岩手県盛岡市ほか４５６市区町村等が支払った医療費について１１８，４４５，６７５円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額６７，４１３，９４７円は負担の要がなかったものである。
　これを医療機関の所在する県別に示すと次のとおりである。

〔9〕 　指導管理料の支払が適切を欠いたもの

（指導管理料の算定方法 ）

　指導管理料のうち、老人慢性疾患生活指導料、老人慢性疾患外来総合診療料等は、配置医師が老人ホーム等の入所者に行っている診療の場合、前記〔5〕 のとおり、その診療が別途国の補助事業の一環として行われているものであることから算定できないこととされている。

　また、慢性維持透析患者外来医学管理料は、透析導入後３月以上が経過し定期的に人工透析を必要とする外来の患者に対して、計画的な治療管理を行った場合に算定することとされている。

（検査の結果）

　検査の結果、北海道札幌市ほか１７市区町に所在する２０医療機関において、指導管理料等の請求が不適正と認められるものが１３，４７８件あった。その態様は次のとおりである。

（ア）　配置医師が特別養護老人ホーム等の入所者に行った診療について、老人慢性疾患生活指導料、老人慢性疾患外来総合診療料等を算定していた。

（イ）　配置医師でない医師が、特別養護老人ホームの入所者からの往診の求めによってではなく、定期的に特別養護老人ホームに赴いて入所者の診療に当たっている場合、その医師は実質的には配置医師と認められるのに、老人慢性疾患外来総合診療料を算定していた。

（ウ）　人工透析導入後３月が経過していない患者に対しで慢性維持透析患者外来医学管理料を算定していた。
　このため、上記１３，４７８件の請求に対し北海道札幌市ほか９９市区町村等が支払った医療費について８４，４８６，５４０円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額４６，０９６，７６５円は負担の要がなかったものである。
　これを医療機関の所在する都道府県別に示すと次のとおりである。

〔10〕 　在宅医療料の支払が適切を欠いたもの

（在宅医療料の算定方法 ）

　在宅医療料のうち、寝たきり老人在宅総合診療料、寝たきり老人訪問診療料等は、老人ホーム等の入所者については算定できないこととされている。また、寝たきり老人在宅総合診療料の２４時間連携体制加算は、厚生大臣が定める施設基準に適合しているものとして都道府県知事に届け出た医療機関において所定の点数を算定することとされている。

　そして、往診料は、同一の患家で２人以上の患者を診療した場合、２人目以降の患者については算定できないこととされている。また、往診料及び在宅酸素療法指導管理料は、配置医師が老人ホーム等の入所者に行っている診療の場合、前記〔5〕 のとおり、その診療が別途国の補助事業の一環として行われているものであることから算定できないこととされている。

（検査の結果）

　検査の結果、北海道函館市ほか１４市区に所在する１８医療機関において、在宅医療料等の請求が不適正と認められるものが４，４９７件あった。その態様は次のとおりである。

（ア）　特別養護老人ホームの入所者について、寝たきり老人在宅総合診療料、寝たきり老人訪問診療料等を算定していた。

（イ）　都道府県知事への届出を行っていないのに、２４時間連携体制加算を算定していた。

（ウ）　同一患家で診療した２人目以降の患者について往診料を算定していた。また、配置医師でない医師が、特別養護老人ホーム等の入所者からの往診の求めによってではなく、定期的に特別養護老人ホーム等に赴いて入所者の診療に当たっている場合、その医師は実質的には配置医師と認められるのに、往診料を算定していた。

（エ）　配置医師が、重度身体障害者更生援護施設の入所者に行った診療について、在宅酸素療法指導管理料を算定していた。

　このため、上記４，４９７件の請求に対し北海道函館市ほか４６市区町村等が支払った医療費について５８，４４４，５２２円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額３１，７１５，９８４円は負担の要がなかったものである。
　これを医療機関の所在する都道県別に示すと次のとおりである。

〔11〕 　検査料の支払が適切を欠いたもの

（検査料の算定方法 ）

　検査料には、血液化学検査等の検体検査料、心電図検査等の生体検査料等があり、それぞれの種類ごとに所定の点数が定められている。そして、健康診断は、医療給付の対象として行ってはならないこととされている。

　また、検査は、治療方針の決定に必要な限度で行うこととし、診療上必要があると認められる範囲内において選択して行うこと、同一の検査はみだりに反復して行ってはならないこととされている。

　そして、安定した状態にある人工透析の患者に対して、一定範囲の検査項目を包括した慢性維持透析患者外来医学管理料を算定する場合、同管理料に包括されている検査の結果から算出できる検査については、別に検査料を算定できないこととされている。

　また、検体検査料のうち一定の血液化学検査料については、それらの検体について１０項目以上の検査を一括て行った場合は、項目の種類によらず、上限として定められた点数で算定することなどとされている。

　さらに、厚生大臣が定める施設基準に適合しているものとして都道府県知事に届け出た医療機関において、入院中の患者に対して検体検査を行った場合、所定の点数に検体検査管理加算を算定することとされている。

　このほか、特定集中治療室管理料を算定する場合には、血液学的検査判断料等の検査料は別途に算定できないこととされている。

（検査の結果 ）

　検査の結果、北海道小樽市ほか１５市町に所在する１７医療機関において、検査料等の請求が不適正と認められるものが１６，１９０件あった。その態様は次のとおりである。

（ア）　健康診断として行った検体検査、生体検査を診療報酬として算定していた。

（イ）　多くの入院患者に対して検体検査を毎月画一的に実施して検査料を算定していた。

（ウ）　慢性維持透析患者外来医学管理料を算定しているのに、同管理料に包括されている検査の結果から算出できる検査についても検査料を算定していた。

（エ）　多くの入院患者に対して、毎月、１０項目以上の血液化学検査を実施するに当たり、検査を２回に分けて実施することなどにより、上限として定められた点数によらずにその都度検査料を算定していた。

（オ）　都道府県知事への届出を行っていないのに、検体検査管理加算を算定していた。

（カ）　特定集中治療室管理料を算定しているのに、血液学的検査判断料等の検査料を別途に算定していた。

　このため、上記１６，１９０件の請求に対し北海道小樽市ほか３１８市区町村等が支払った医療費について４１，１２９，０２３円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額２２，６１８，５６８円は負担の要がなかったものである。
　これを医療機関の所在する道県別に示すと次のとおりである。

〔12〕 　注射料の支払が適切を欠いたもの

（注射料の算定方法 ）

　注射料は、静脈内注射、点滴注射等の注射の種類に応じた技術料の点数に、使用した薬剤に係る薬剤料の点数を合算して算定することとされている。

　そして、点滴注射に係る薬剤料については、老人病棟の入院患者であって経口摂取が可能な状態にあるものに対する１日分の注射量が500mlを超える場合は、注射量に応じて減額して算定することとされている。

　また、新生児特定集中治療室管理料等を算定する日には、点滴注射等に係る精密持続点滴注射の加算は別途に算定できないこととされている。

（検査の結果 ）

　検査の結果、山形県東根市ほか４市に所在する５医療機関において、注射料等の請求が不適正と認められるものが1，417件あった。その態様は次のとおりである。

（ア）　老人病棟の入院患者であって経口摂取が可能な状態にあるものに対して行った点滴注射の１日分の注射量が500mlを超えているのに、薬剤料を減額しないまま算定していた。

（イ）　新生児特定集中治療室管理料等を算定している日に、点滴注射等に係る精密持続点滴注射の加算を別途に算定していた。

　このため、上記１，４１７件の請求に対し山形県東根市ほか９５市区町等が支払った医療費について１５，６３９，５９６円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額８，７９１，８３９円は負担の要がなかったものである。
　これを医療機関の所在する府県別に示すと次のとおりである。

〔13〕 　精神科専門療法料の支払が適切を欠いたもの

（精神科専門療法料の算定方法 ）

　精神科専門療法料は、入院精神療法、通院精神療法等の種類ごとに１日又は１回につき所定の点数が定められている。そして、入院精神療法については、算定できる回数は妥当と認められる限度に止めるべきこととされており、このうち、入院精神療法（II）は、患者の入院期間が４週間を超える場合には、原則として週１回を限度として算定することとされている。

（検査の結果 ）

　検査の結果、宮城県仙台市ほか２市に所在する３医療機関において、精神科専門療法料の請求が不適正と認められるものが５，９１０件あった。これらは、いずれも入院期間が４週間を超える多くの患者に対して入院精神療法（II）を毎月画一的に週２回算定していたものである。

　このため、上記５，９１０件の請求に対し宮城県仙台市ほか６７市町村等が支払った医療費について１０，５７９，１３０円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額５，６５０，１３６円は負担の要がなかったものである。
　これを医療機関の所在する県別に示すと次のとおりである。

〔14〕 　画像診断料等の支払が適切を欠いたもの

（画像診断料、投薬料、麻酔料の算定方法）

（ア）　画像診断料には、エックス線診断料、コンピューター断層撮影診断料等があり、それぞれの種類ごとに所定の点数が定められている。そして、診療の一般的方針として、医師の診療は、その必要性があると認められる疾病に対して妥当適切に行うこととされている。

（イ）　投薬料のうち薬剤料は、老人ホーム等の経口摂取が困難な入所者に対して、給食に代えて栄養剤を投与した場合、これらの施設の給食等が別途国の補助事業の一環として費用が賄われていることから算定できないものである。

（ウ）　麻酔料のうち経皮的動脈血酸素飽和度監視加算等については、特定集中治療室管理料を算定する日には別途に算定できないこととされている。

（検査の結果）

　検査の結果、山形県長井市ほか３市に所在する４医療機関において、画像診断料等の請求が不適正と認められるものが２，１９７件あった。その態様は次のとおりである。

（ア）　多くの入院患者に対してエックス線診断料等を毎月画一的に算定していた。

（イ）　特別養護老人ホームの経口摂取が困難な入所者に対して、給食に代えて投与した栄養剤について薬剤料を算定していた。

（ウ）　特定集中治療室管理料を算定している日に、経皮的動脈血酸素飽和度監視加算等を別途に算定していた。

　このため、上記２，１９７件の請求に対し山形県長井市ほか３６市町村等が支払った医療費について１９，８１９，３５６円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額１０，８２６，５４７円は負担の要がなかったものである。
　これを医療機関の所在する県別に示すと次のとおりである。