（3）後期高齢者医療制度の後期高齢者医療高額医療費負担金の算定に当たり、医療機関等に返戻されたレセプトが再提出された場合に同負担金の対象となる療養に係る費用の額が重複して算出されないようするなどして、算定が適正なものとなるよう適宜の処置を要求し及び是正改善の処置を求めたもの

〔1〕 医療機関等は、診療や薬剤の支給等に要した費用を診療報酬又は調剤報酬として算定する。そして、この診療報酬等のうち、患者負担分については、後期高齢者に対して請求し、残りの診療報酬等については、診療報酬請求書又は調剤報酬請求書に、診療報酬等の明細を明らかにした診療報酬明細書又は調剤報酬明細書（以下「レセプト」という。）を添付して、審査支払機関である各都道府県単位で設立されている国民健康保険団体連合会（以下「国保連合会」という。）を通じて、広域連合に対して請求する。

〔2〕 請求を受けた広域連合は、被保険者資格、請求金額等の点検を行った上で、国保連合会を通じて、医療機関等に対してその支払を行う。

〔1〕 当該年度における後期高齢者が同一の月にそれぞれ一の病院等について受けた療養に係る費用の額（以下「療養に係る費用」という。）を算出する。

〔2〕 療養に係る費用の発生事由が第三者の行為によって生じた場合に発生する損害賠償金の額等の合計額（以下「収入」という。）を算出する。

〔3〕 〔1〕 の療養に係る費用から〔2〕 の収入を控除した額が80万円を超えるものの当該超える部分の額を算出して、この合計額（以下「国庫負担基本額」という。）に所定の率を乗じて得た額の4分の1に相当する額を高額医療費負担金の交付額とする。

貴省は、21年1月に、広域連合に対して、高額医療費負担金の交付申請額の算定に当たっては、後期高齢者医療制度の円滑な施行に資することを目的として開発された後期高齢者医療広域連合電算処理システム（以下「標準システム」という。）のレセプト抽出機能（一定点数を超えるレセプトを抽出してその点数を超える部分の合計額を算出するなどの機能。以下同じ。）を利用して、療養に係る費用のうち80万円を超える部分の額（以下「対象超過額」という。）の合計額を算出（以下「抽出処理」という。）するよう通知している。

標準システムにおいて、レセプトは電算管理番号、レセプトの状態を示す状態区分コード等を付して管理されている。そして、レセプトの提出後に、医療機関等からの取下げ依頼、広域連合の点検に基づく被保険者資格の相違等の事由により医療機関等にレセプトが返戻された場合には、当該レセプトの状態区分コードは、返戻の状態にあることを示す返戻コードに変更される。また、返戻されたレセプトが医療機関等から再提出された場合には、当該レセプトには新たな電算管理番号が付され、当初提出のレセプトとは別個のレセプトとして管理されることになる。

そして、抽出処理に当たっては、返戻コードに変更されたレセプトはその対象から除外されることになっているが、広域連合がレセプトの点検後、国保連合会に対して返戻の申出を行ってから実際に状態区分コードが返戻コードに変更されるまでには、通常、2か月から3か月の事務処理期間を要している。また、当初のレセプト提出時から長期間が経過した後に医療機関等から取下げ依頼が行われる場合には、当初の提出時から相当の期間を経て状態区分コードが返戻コードに変更されることになる。このため、抽出処理を行う時点等によって抽出結果が異なることとなる。

レセプト抽出機能では、療養に係る費用から収入を控除した額が80万円を超えるかどうかについて判定することはできない。このため、広域連合がレセプト抽出機能を利用して国庫負担基本額を算出する場合には、対象超過額が発生しているレセプトに対する収入の有無を把握する必要がある。そして、収入がある場合には、療養に係る費用から収入を控除した額が80万円を超えるかどうかを判定した上で控除すべき額を個別に算出して、その合計額を対象超過額の合計額から控除することが必要となる。

（ア）貴省は、広域連合に対して、対象超過額の合計額の算出に当たってはレセプト抽出機能を利用するよう通知しているのに、精算書の「支出額」欄及び「収入額」欄にどのような金額を記載して「国庫負担基本額」欄に記載すべき金額を算出するのかなど収入の控除の具体的な方法については示していなかった。このため、16広域連合（注2）は、当該年度の療養に係る費用に対する収入があることを把握しており、精算書の「収入額」欄にこれを記載するなどしていたのに、「国庫負担基本額」欄には抽出処理の結果である対象超過額の当該年度合計額を記載していて、収入の控除を適切に行っていなかった。

（イ）貴省は、広域連合に対して、過年度収入額調整の具体的な内容及び方法を示していなかった。このため、22広域連合（注3）は、過年度の療養に係る費用に対する収入があることを把握していたのに、過年度収入額調整を行っていなかった。

大阪府後期高齢者医療広域連合は、平成23年度の高額医療費負担金の事業実績報告書の提出に当たり、同年度の対象超過額の合計額を64,729,310,747円と算出した上で、これに基づき同年度の国庫負担基本額を64,729,310,747円と算出し、高額医療費負担金の交付額を2,925,642,897円と算定していた。しかし、同広域連合は、レセプトの提出を受けた月ごとに抽出処理を行っていたため、レセプトが再提出された場合において対象超過額を当該年度内又は翌年度以降に重複して算出していた。また、当該年度及び過年度の療養に係る費用に対する収入があることを把握していたのに、当該年度の療養に係る費用から収入の控除を行っておらず、過年度収入額調整も行っていなかった。

そこで、抽出処理を行った後に返戻され、その後再提出されたレセプトについて、対象超過額が重複して算出されないようにした上で、当該年度及び過年度の療養に係る費用に対する収入を控除して23年度の国庫負担基本額を修正計算すると63,713,979,508円となり、高額医療費負担金の交付額は2,879,751,878円となる。

したがって、同広域連合の同年度における高額医療費負担金は、当初の交付額との開差額45,891,019円が過大に交付されていたと認められる。