労働者災害補償保険の療養の給付に要する診療費の支払が過大となっていたもの［厚生労働本省、31労働局］(121)

労働者災害補償保険は、労働者災害補償保険法（昭和22年法律第50号）等に基づき、業務上の事由又は通勤による労働者の負傷、疾病等に対して療養の給付等の保険給付を行うほか、社会復帰促進等事業を行うものである。

療養の給付は、保険給付の一環として、負傷又は発病した労働者（以下「傷病労働者」という。）の請求により、都道府県労働局長の指定する医療機関又は労災病院等（以下「指定医療機関等」という。）において、診察、処置、手術等（以下「診療」という。）を行うものである。そして、診療を行ったこれらの指定医療機関等は、都道府県労働局（以下「労働局」という。）に対して診療に要した費用（以下「労災診療費」という。）を請求することとなっており、労働局で請求の内容を審査した上で支払額を決定して、これにより、厚生労働本省において労災診療費を支払うこととなっている。

労災診療費は、「労災診療費算定基準について」（昭和51年基発第72号。以下「算定基準」という。）等に基づき算定することとなっている。算定基準によれば、労災診療費は、①健康保険法（大正11年法律第70号）等に基づく保険診療に要する費用の額の算定に用いる「診療報酬の算定方法」（平成20年厚生労働省告示第59号）の別表第一医科診療報酬点数表（以下「健保点数表」という。）等により算定した診療報酬点数に12円（法人税等が非課税となっている公立病院等については11円50銭）を乗じて算定すること、②初診料、入院料、手術料等の特定の診療項目については、健保点数表の所定点数とは異なる点数、金額、算定項目等を別に定めて、これにより算定することとされている。

本院は、合規性等の観点から、各労働局の審査に係る平成28年度における労災診療費の支払が算定基準等に基づき適正になされているかなどに着眼して、全国47労働局のうち20労働局（注1）において会計実地検査を行い、診療費請求内訳書等の書類により検査した。また、残りの27労働局についても、調書等の提出を受けるなどして検査した。そして、適正でないと思われる事態があった場合には、更に当該労働局に調査及び報告を求めて、その報告内容を確認するなどの方法により検査した。

（注1）

20労働局　　北海道、秋田、埼玉、千葉、東京、神奈川、新潟、山梨、愛知、滋賀、京都、大阪、兵庫、鳥取、山口、香川、愛媛、高知、福岡、沖縄各労働局

検査の結果、31労働局の審査に係る労災診療費の診療項目のうち、過大に支払われていた入院料、手術料等が199指定医療機関等で計102,515,471円あり、不当と認められる。

上記について、その主な事態を示すと次のとおりである。

ア　入院料に係る事態

イ　手術料に係る事態