健康保険の傷病手当金等の支給が適正でなかったもの

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（３６）　健康保険の傷病手当金等の支給が適正でなかったもの

　上記の９３４人に傷病手当金等１２６，７４７，３２２円を支給しているが、支給に当たって請求に対する指導及び調査確認が十分でなかったため、２７，９０６，２１０円（傷病手当金２７，１８１，９８９円、出産手当金７２４，２２１円）が不適正に支給されていた。これらについては、本院の注意により、すべて返還の処置が執られた。これを都道府県ごとに集計して掲げると別表 のとおりである。
　これは、北海道ほか２７都府県の６２社会保険事務所において傷病手当金等の支給を受けた１４，７２４人について本院が調査した結果である。

（説明）　

　健康保険は、主として常時５人以上の従業員を雇用する事業所の従業員を被保険者として、業務外の疾病、負傷又は分娩等に関し、医療、療養費、傷病手当金、出産手当金等の給付を行う保険である。このうち傷病手当金及び出産手当金については、都道府県は被保険者から事業主が証明した労務に服さなかった期間及びその期間の報酬の額等を記載した傷病手当金請求書又は出産手当金請求書の提出を受け、その記載内容を確認して支給することとなっている。そして、傷病手当金は、療養のため労務に服することができなくなった日から起算して４日目から１日につき標準報酬日額の１００分の６０（被扶養者のいない被保険者が入院した場合は１００分の４０）に相当する額を１年６箇月を限度として、また、出産手当金は、分娩のため労務に服さなくなった日から１日につき標準報酬日額の１００分の６０（被扶養者のいない被保険者が入院した場合は１００分の４０）に相当する額を分娩した日前４２日、分娩した日以後４２日を限度として、それぞれ支給することとなっているが、労務に服さなかった期間について事業主から報酬が支給される者については、その報酬の額が傷病手当金又は出産手当金の額以上のときは支給せず、報酬の額が傷病手当金又は出産手当金の額より少ないときにはその差額を支給することとなっている。

　しかして、傷病手当金及び出産手当金の支給の適否について検査したところ、前記の２８都道府県のうち北海道ほか１７都府県では、被保険者及び事業主が誠実でなかったなどして、被保険者が労務に服さなかった期間について事業主から報酬を受けているのに受けていないとしていたもの、事業所へ出勤している期間について労務に服さなかったとしていたものなど上記傷病手当金請求書及び出産手当金請求書の記載内容が事実と相違しているものがあったにもかかわらず、これに対する指導及び調査確認が十分でないまま支給の決定を行ったため、本院が調査した受給者１０，３０９人分の支給のうち９３４人分１２６，７４７，３２２円について２７，９０６，２１０円（傷病手当金２７，１８１，９８９円、出産手当金７２４，２２１円）が不適正に支給されていた。

（別表）

　　（注）　（　）書は出産手当金の分で内数である。