医療費に係る国の負担が不当と認められるもの［厚生労働本省、8厚生（支）局、19都道府県］(85)

ア　後期高齢者医療制度において、高齢者の医療の確保に関する法律（昭和57年法律第80号。以下「高齢者医療確保法」という。）に基づき、各都道府県の区域内に住所を有する後期高齢者（75歳以上の者又は65歳以上75歳未満の者で一定の障害の状態にある者をいう。以下同じ。）に対して後期高齢者医療の事務を処理するために当該都道府県の区域内の全ての市町村（特別区を含む。以下同じ。）が加入する後期高齢者医療広域連合（以下「広域連合」という。）が行う医療

イ　医療保険制度の一環として、健康保険法（大正11年法律第70号）、国民健康保険法（昭和33年法律第192号）等（以下「医療保険各法」という。）に規定する保険者が、医療保険各法に基づき、後期高齢者を除く被保険者（被扶養者を含む。以下同じ。）に対して行う医療

ウ　公費負担医療制度の一環として、都道府県又は市町村が、生活保護法（昭和25年法律第144号）等に基づき被保護者等に対して行う医療

ア　診療を担当した医療機関は、診療報酬として医療に要する費用を、診療報酬の算定方法（平成20年厚生労働省告示第59号。以下「算定基準」という。）等により、入院基本料、入院基本料等加算、在宅医療、リハビリテーション等の区分ごとに定められた所定の診療点数に単価（10円）を乗ずるなどして算定する。

イ　医療機関は、診療報酬のうち、患者負担分を患者に請求して、残りの診療報酬（以下「医療費」という。）については、高齢者医療確保法に係るものは広域連合に、医療保険各法に係るものは各保険者に、また、生活保護法等に係るものは都道府県又は市町村に請求する。

このうち、保険者等に対する医療費の請求は、次のように行われている。

ウ　請求を受けた保険者等は、それぞれの立場から医療費についての審査点検を行って金額等を確認した上で、審査支払機関を通じて医療機関に医療費を支払う。

ア　高齢者医療確保法に係る医療費（以下「後期高齢者医療費」という。）については、広域連合が審査支払機関を通じて支払うが、この費用は国、都道府県、市町村及び保険者が次のように負担している。

イ　医療保険各法に係る医療費については、国は、患者が、①全国健康保険協会管掌健康保険の被保険者である場合は全国健康保険協会が支払った額の16.4％を、②都道府県及び市町村が行う国民健康保険の被保険者（退職者医療制度（注1）に係る退職被保険者及びその被扶養者を除く。）である場合は市町村が支払った額の41％を、③国民健康保険組合が行う国民健康保険の被保険者である場合は国民健康保険組合が支払った額の13％から47.4％までを、それぞれ負担している。

（注1）

退職者医療制度　　退職被保険者（被用者保険の被保険者であった者で、平成26年度までの間に退職して国民健康保険の被保険者となり、かつ、厚生年金等の受給権を取得した場合に65歳に達するまでの間において適用される資格を有する者）及びその被扶養者の医療費を被用者保険の保険者が負担する制度。経過措置も含めて令和6年3月31日で廃止されている。

ウ　生活保護法等に係る医療費については、国は都道府県又は市町村が支払った医療費の4分の3又は2分の1を負担している。

ア　実施主体及び審査支払機関において、医療機関から不適正と認められる医療費の請求があったのにこれに対する審査点検が十分でなかったこと

イ　地方厚生（支）局及び都道府県において、医療機関に対する指導が十分でなかったこと

算定基準等によれば、入院基本料等加算のうち、超重症児（者）入院診療加算・準超重症児（者）入院診療加算については、厚生労働大臣が定める超重症の状態又は準超重症の状態にある患者に対して、1日につき所定の点数を算定することとされている。

検査したところ、16都道府県に所在する75医療機関において、入院基本料等加算等の請求が不適正と認められるものが13,871件あった。その主な態様は、厚生労働大臣が定める超重症の状態又は準超重症の状態に該当しない患者に対して、超重症児（者）入院診療加算・準超重症児（者）入院診療加算を算定していたものである。

このため、上記13,871件の請求に対して、116市区町等において医療費が計427,150,306円過大に支払われており、これに対する国の負担額160,045,114円は負担の必要がなかったものである。

算定基準等によれば、リハビリテーションのうち、脳血管疾患等リハビリテーション料、運動器リハビリテーション料及び廃用症候群リハビリテーション料については、厚生労働大臣が定める施設基準に適合している旨の届出を地方厚生（支）局長に対して行った医療機関が同大臣の定める患者（以下「対象患者」という。）に対して個別療法であるリハビリテーションを行った場合に、発症、手術等からそれぞれ180日、150日又は120日（以下「標準的算定日数」という。）以内に限り、その届出に係る所定の点数を算定することなどとされている。ただし、治療を継続することにより状態の改善が期待できるなどの対象患者については、標準的算定日数を超えて算定することができることなどとされている。

また、脳血管疾患等リハビリテーション料、運動器リハビリテーション料及び廃用症候群リハビリテーション料を算定する際に、介護保険の要介護被保険者等である対象患者に対して、必要があって標準的算定日数を超えてリハビリテーションを行った場合には、所定の点数より低い点数を算定することとされている。

検査したところ、11都県に所在する35医療機関において、リハビリテーションの請求が不適正と認められるものが15,409件あった。その主な態様は、次のとおりである。

このため、上記15,409件の請求に対して、143市区町村等において医療費が計236,968,458円過大に支払われており、これに対する国の負担額90,022,149円は負担の必要がなかったものである。

算定基準等によれば、入院基本料のうち、療養病棟入院基本料等については、療養病棟等に入院している患者に対して、患者の疾患、状態等について厚生労働大臣が定める区分に従い、1日につき所定の点数を算定することとされている。

検査したところ、10都府県に所在する22医療機関において、入院基本料等の請求が不適正と認められるものが2,380件あった。その態様は、療養病棟入院基本料に定められた区分のうち、より低い点数の区分の状態等にある患者に対して、高い区分の点数で算定していたものである。

このため、上記2,380件の請求に対して、61市区町村等において医療費が計144,144,913円過大に支払われており、これに対する国の負担額56,862,160円は負担の必要がなかったものである。

算定基準等によれば、在宅医療のうち施設入居時等医学総合管理料は、施設入居者等であって通院が困難なものに対して、当該患者の同意を得て、計画的な医学管理の下に定期的な訪問診療を行っている場合等に、所定の点数を月1回を限度として算定することとされている。ただし、医師を配置することとなっている指定障害者支援施設等の入所者に対して行う診療については、原則として、施設入居時等医学総合管理料は算定できないこととされている。

検査したところ、6都府県に所在する16医療機関において、在宅医療等の請求が不適正と認められるものが6,629件あった。その主な態様は、医師を配置することとなっている指定障害者支援施設等の入所者に対して行った診療について、施設入居時等医学総合管理料を算定していたものである。

このため、上記6,629件の請求に対して、57市区町等において医療費が計60,014,740円過大に支払われており、これに対する国の負担額23,428,569円は負担の必要がなかったものである。