介護給付費に係る国の負担が不当と認められるもの［6道府県、8市区］(160)

会計名及び科目: 一般会計　（組織）厚生労働本省
（項）介護保険制度運営推進費
（項）生活保護等対策費
部局等: 6道府県、8市区
国の負担の根拠: 介護保険法（平成9年法律第123号）、健康保険法（大正11年法律第70号）、国民健康保険法（昭和33年法律第192号）、生活保護法（昭和25年法律第144号）、予算補助
実施主体: 市77、特別区10、町27、一部事務組合2、広域連合3、計119実施主体
事業者: 23事業者
過大に支払われた介護給付費に係る介護サービスの種類: 通所介護、通所リハビリテーション等
過大に支払われた介護給付費の件数: 32,676件（平成29年度～令和4年度）
過大に支払われた介護給付費の額: 87,749,467円（平成29年度～令和4年度）
不当と認める国の負担額: 23,869,277円（平成29年度～令和4年度）

介護保険は、介護保険法（平成9年法律第123号）に基づき、加齢に伴って生ずる心身の変化に起因する疾病等により要介護状態又は要支援状態（以下「要介護状態等」という。）となった者に対して、必要な保健医療サービス及び福祉サービス（以下「介護サービス」という。）に係る保険給付を行うものであり、市町村（注1）（特別区を含む。以下同じ。）が保険者、市町村の区域内に住所を有する65歳以上の者等が被保険者となっている。

（注1）: 一部の市町村は、一部事務組合又は広域連合を設けて、介護保険に関する事務を処理している。

(2)　介護サービス

被保険者が介護保険法に基づき受ける介護サービスには、居宅サービス（介護予防サービスを含む。以下同じ。）、施設サービス及び地域密着型サービス（地域密着型介護予防サービスを含む。以下同じ。）並びに居宅の要介護状態となった者が利用する居宅サービス等の種類等を定めた計画（以下「居宅サービス計画」という。）の作成等を行う居宅介護支援等がある。また、居宅サービスには通所介護、通所リハビリテーション等が、施設サービスには介護福祉施設サービス等がある。

そして、被保険者が介護サービスを受けようとする場合の手続は、次のとおりとなっている。

①　要介護状態等にあること及びその該当する要介護状態等の区分について、市町村の認定を受ける（以下、市町村から要介護状態にあるものとして認定を受けた者を「要介護者」といい、要支援状態にあるものとして認定を受けた者と合わせて「要介護者等」という。）。

②　都道府県知事等の指定を受けた居宅介護支援事業者等が、居宅サービス計画等の介護サービス計画を作成する。

③　介護サービス計画に基づいて、都道府県知事等の指定等を受けた居宅サービス事業者若しくは介護保険施設又は市町村長の指定を受けた地域密着型サービス事業者（以下、これらと居宅介護支援事業者等を合わせて「事業者」という。）から介護サービスを受ける。

(3)　介護報酬の算定

事業者が介護サービスを提供して請求することができる報酬の額（以下「介護報酬」という。）は、「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準」（平成12年厚生省告示第19号）、「指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する基準」（平成12年厚生省告示第21号）等（以下「算定基準等」という。）に基づき、介護サービスの種類の別に定められた単位数に単価（10円から11.40円）を乗ずるなどして算定することとなっている。

事業者の指定等を行う都道府県又は市町村は、介護保険法等に基づき、保険給付の適正化を図るために、事業者に対して、介護報酬の請求等に関する指導等を行っている。

(4)　介護給付費

市町村は、介護保険法に基づき、要介護者等が居宅サービス、施設サービス等の提供を受けたときは、原則として、介護報酬の100分の90に相当する額を、また、居宅介護支援等の提供を受けたときは、介護報酬の全額をそれぞれ事業者に支払うこととなっている（以下、市町村が支払う介護報酬の額を「介護給付費」という。）。

介護給付費の支払手続は、次のとおりとなっている（図参照）。

①　事業者は、要介護者等に対して提供した介護サービスの内容、金額等を記載した介護給付費請求書等を、市町村から介護給付費に係る審査及び支払に関する事務の委託を受けた国民健康保険団体連合会（以下「国保連合会」という。）に送付する。

②　国保連合会は、事業者から送付された介護給付費請求書等の審査点検を行い、介護給付費を市町村に請求する。

③　請求を受けた市町村は、介護給付費についての審査点検を行って金額等を確認した上で、国保連合会を通じて事業者に介護給付費を支払う。

図　介護給付費の支払の手続

介護給付費の支払の手続画像

(5)　国の負担

介護給付費は、介護保険法に基づき、100分の50を公費で、100分の50を被保険者の保険料でそれぞれ負担することとなっている。

そして、公費負担として、介護給付費のうち、施設等分（注2）については国が100分の20、都道府県が100分の17.5及び市町村が100分の12.5を負担し、施設等分以外の分については国が100分の25、都道府県及び市町村がそれぞれ100分の12.5を負担している。

また、国は、健康保険法（大正11年法律第70号）、国民健康保険法（昭和33年法律第192号）等に基づき、社会保険診療報酬支払基金が介護保険の保険者に交付する介護給付費交付金等の財源として医療保険者が同基金に納付する介護給付費・地域支援事業支援納付金に要する費用の額の一部を負担している。

（注2）: 施設等分　　施設介護サービス費、指定施設サービス等に係る特定入所者介護サービス費、特定施設入居者生活介護費、介護予防特定施設入居者生活介護費等

2　検査の結果

(1)　検査の観点、着眼点、対象及び方法

本院は、合規性等の観点から、介護報酬の算定が適正に行われているかに着眼して、40事業者に対する介護給付費の支払について13都道府県及び12市区において会計実地検査を行うとともに、4事業者に対する介護給付費の支払について1県及び2市（注3）から関係資料の提出を受けるなどして検査した。そして、疑義のある事態が見受けられた場合には、更に都道府県等に事態の詳細な報告を求めて、その報告内容を確認するなどの方法により検査した。

（注3）: 2市のうち1市は、会計実地検査を行った12市区のうちの1市と重複している。

(2)　検査の結果

検査の結果、6道府県及び8市区から指定を受けた23事業者に対して119市区町等が行った平成29年度から令和4年度までの間における介護給付費の支払が計32,676件、計87,749,467円過大となっていて、これに対する国の負担額23,869,277円は負担の必要がなかったものであり、不当と認められる。

これらの事態について、介護サービスの種類の別に示すと次のとおりである。

ア　通所介護

算定基準等によれば、通所介護については、次によるなどして、介護報酬を算定することとされている。

(ア)　前年度の1月当たりの平均利用延べ人員数（注4）が750人以内の場合は通常規模型通所介護費、750人超900人以内の場合は大規模型通所介護費（Ⅰ）及び900人超の場合は大規模型通所介護費（Ⅱ）として、それぞれの事業所規模の区分等に応じて、規模が小さい事業所については規模が大きい事業所よりも高く定められた単位数等による。

（注4）: 平均利用延べ人員数　　事業者が前年度に通所介護に係る介護報酬を算定した月（3月を除く。）について、月ごとの利用延べ人員数の合計を月数で割ったもの

(イ)　事業所に、通所介護を行う時間帯を通じて、専ら機能訓練指導員の職務に従事する常勤の理学療法士、看護職員等を1名以上配置していることなどの個別機能訓練加算（Ⅰ）に係る基準に適合した上で要介護者に対して機能訓練を行っている場合は、1日につき46単位を所定単位数に加算する。

しかし、12事業者は、次のとおり、介護報酬を算定していた。

(ア)　10事業者は、前年度の1月当たりの平均利用延べ人員数が750人超900人以内となっていたのに、大規模型通所介護費（Ⅰ）の区分の単位数によることなく、通常規模型通所介護費の区分の単位数により算定していた。また、1事業者は、900人を超えていたのに、大規模型通所介護費（Ⅱ）の区分の単位数によることなく、大規模型通所介護費（Ⅰ）の区分の単位数により算定していた。

(イ)　1事業者は、事業所に、通所介護を行う時間帯を通じて、専ら機能訓練指導員の職務に従事する常勤の理学療法士、看護職員等を配置していなかったことから個別機能訓練加算（Ⅰ）に係る基準に適合していなかったのに、1日につき46単位を所定単位数に加算して介護報酬を算定していた。

このため、18,432件の請求に対して57市区町等が支払った介護給付費が計44,752,910円過大となっていて、これに対する国の負担額12,637,208円は負担の必要がなかった。

上記の事態について、事例を示すと次のとおりである。

＜事例＞

事業者Aは、北海道函館市に所在する事業所aにおいて、同市から通所介護事業所の指定を受けて、通所介護を提供している。

事業所aは、平成30年4月から令和3年5月までの各年度において提供した通所介護に係る介護報酬について、それぞれその前年度（平成29年度から令和2年度）の1月当たりの平均利用延べ人員数を計算しないまま、通常規模型通所介護費の区分の単位数により算定していた。

しかし、事業所aの前年度における1月当たりの平均利用延べ人員数は、実際には、それぞれ平成29年度779人、30年度830人、令和元年度764人及び2年度761人となっていた。したがって、平成30年4月から令和3年5月までの間に提供した通所介護に係る介護報酬については、通常規模型通所介護費の区分の単位数によるのではなく、大規模型通所介護費（Ⅰ）の区分の単位数により算定する必要があった。

このため、3,039件の請求に対して9市町が支払った介護給付費が計9,667,239円過大となっていて、これに対する国の負担額2,759,290円は負担の必要がなかった。

イ　通所リハビリテーション

算定基準等によれば、通所リハビリテーションに係る介護報酬の算定に当たり、前年度の1月当たりの平均利用延べ人員数（注5）が750人以内の場合は通常規模型リハビリテーション費、750人超900人以内の場合は大規模型通所リハビリテーション費（Ⅰ）及び900人超の場合は大規模型通所リハビリテーション費（Ⅱ）として、それぞれの事業所規模の区分等に応じて、規模が小さい事業所については規模が大きい事業所よりも高く定められた単位数等によることとされている。

（注5）: 平均利用延べ人員数　　事業者が前年度に通所リハビリテーションに係る介護報酬を算定した月（3月を除く。）について、月ごとの利用延べ人員数の合計を月数で割ったもの

しかし、5事業者は、次のとおり、介護報酬を算定していた。

1事業者は、前年度の1月当たりの平均利用延べ人員数が750人超900人以内となっていたのに、大規模型通所リハビリテーション費（Ⅰ）の区分の単位数によることなく、通常規模型リハビリテーション費の区分の単位数により算定していた。また、4事業者は、900人を超えていたのに、大規模型通所リハビリテーション費（Ⅱ）の区分の単位数によることなく、大規模型通所リハビリテーション費（Ⅰ）の区分の単位数により算定していた。

このため、9,076件の請求に対して43市区等が支払った介護給付費が計18,266,931円過大となっていて、これに対する国の負担額5,096,732円は負担の必要がなかった。

ウ　その他の介護サービス

ア及びイの介護サービスのほか、介護福祉施設サービス、小規模多機能型居宅介護、地域密着型通所介護、特定施設入居者生活介護及び地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の5介護サービスについて、6事業者は、単位数の算定を誤り、介護報酬を過大に算定していた。

このため、5,168件の請求に対して28市区町が支払った介護給付費が計24,729,626円過大となっていて、これに対する国の負担額6,135,337円は負担の必要がなかった。

このような事態が生じていたのは、事業者において算定基準等を十分に理解していなかったことにもよるが、119市区町等及び国保連合会において介護給付費の請求に対する審査点検が十分でなかったこと、6道府県及び8市区において事業者に対して算定基準等の内容を十分に周知していないなど指導が十分でなかったことなどによると認められる。

以上を道府県等別に示すと、次のとおりである。

道府県等名	実施主体（事業者数）	年度	過大に支払われた介護給付費の件数	過大に支払われた介護給付費	不当と認める国の負担額	摘要
			件	千円	千円
北海道	23市町等(4)	元～4	3,583	10,821	2,794	ア、ウ
函館市	9市町(2)	平成30～令和4	4,099	12,494	3,603	ア
岩手県	4市等(2)	元～3	4,030	9,026	2,500	ア
奥州市	1市(1)	平成30～令和4	878	7,161	2,014	ウ
埼玉県	36市区町等(4)	平成30～令和2	6,118	13,754	3,858	ア、イ
柏市	10市区(1)	元～3	2,488	5,065	1,407	イ
葛飾区	1区(1)	2、3	110	1,703	380	ウ
福井県	7市町等(1)	元～3	2,864	5,291	1,461	ア
名古屋市	1市(1)	3	708	1,579	436	イ
大阪府	16市町(1)	2～4	1,983	7,513	1,695	ウ
明石市	5市町(1)	2、3	822	1,948	532	ア
鳥取県	3町等(1)	2、3	597	2,418	662	ア
福岡市	1市(2)	平成29～令和3	2,573	5,364	1,526	ア、ウ
鹿児島市	4市(1)	2、3	1,823	3,606	994	イ
計	119市区町等 (23)	平成29～令和4	32,676	87,749	23,869

注(1)　計欄の実施主体数は、道府県等の間で実施主体が重複することがあるため、各道府県等の実施主体数を合計したものとは一致しない。

注(2)　摘要欄のア、イ及びウは、2(2)検査の結果の介護サービスの種類の別に対応している。