(3)　特定疾病併用者に係る更生医療における自立支援医療費の支給に当たり、過大に支給されていた同医療費に係る負担金について返還等の措置を講じさせるよう適宜の処置を要求し、及び適正に審査を行うことについて徹底を図るよう是正改善の処置を求め、並びに標準化システムの機能要件に同医療費の点検項目を追加するなどするよう改善の処置を要求し、及び同医療費の支給認定に係る情報を共有する仕組みの構築について助言するよう意見を表示したもの

自立支援医療制度は、「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律」（平成17年法律第123号。以下「法」という。）に基づき、障害者及び障害児の心身の障害の状態の軽減を図り、自立した日常生活又は社会生活を営むために必要な医療（以下「自立支援医療」という。）について、障害者及び障害児の保護者（以下「障害者等」という。）の医療費の自己負担額を軽減するために、公費により医療費を負担する公費負担医療制度である。

貴省は、障害者等の居住地等の市町村（特別区を含む。以下同じ。）又は都道府県が、都道府県知事等の指定する病院、薬局等（以下、これらを「指定医療機関」という。）から自立支援医療を受けた障害者又は障害児に係る自立支援医療に要した費用（以下「自立支援医療費」という。）を障害者等に対して支給した場合に、その支給に要する費用の100分の50を障害者医療費国庫負担金（以下「負担金」という。）として交付している。

法等によれば、自立支援医療費の支給に当たり、医療保険により同等の給付を受けることが可能な部分については、自立支援医療費の支給の対象とならないこととされている（以下、この取扱いを「併給調整」という。）。すなわち、図表1のとおり、自立支援医療費（公費負担分）（図表1の(A)）は、同一月に受けた自立支援医療につき健康保険の療養に要する費用の額の算定方法の例により算定した額（同(B)）から、医療保険による給付（医療保険負担分）（同(C)）及び当該障害者等の家計の負担能力、障害の状態等をしんしゃくして政令で定める額（以下「自立支援医療制度の自己負担限度額」という。）等（同(D)）を控除して得た額等とすることとなっている。

図表1　自立支援医療費の算定式

（注）　自立支援医療費が支給されることで、障害者等の自己負担額が軽減されることになる（図表3参照）。

そして、法等によれば、都道府県は、市町村が行う自立支援医療費の支給等が適正かつ円滑に行われるよう、市町村に対して必要な助言、情報の提供その他の援助を行うなどの責務を有することとされており、また、都道府県知事等は、指定医療機関に対して自立支援医療の実施に関し指導を行うこととされている。

自立支援医療は、育成医療、更生医療又は精神通院医療の3種類とされ、このうち更生医療は、人工透析療法を受ける腎臓の機能の障害等の身体障害者を対象としている。

更生医療における自立支援医療費の支給認定を受けようとする障害者又は支給認定の有効期間が終了して再度の支給認定を受けようとする障害者は、法及び「自立支援医療費の支給認定について」（平成18年障発第0303002号。以下「支給認定通知」という。）に基づき、図表2のとおり、市町村（以下「事業主体」という。）の長に申請して（図表2の①）、支給認定を受けて、自立支援医療受給者証の交付を受けることとなっている（同②）（以下、支給認定を受けた障害者を「支給認定障害者」という。）。そして、法等によれば、自立支援医療を受けようとする支給認定障害者は、自立支援医療受給者証を指定医療機関に提示することとされている（同③）。

事業主体は、支給認定障害者が指定医療機関から更生医療に係る自立支援医療を受けた（図表2の④）ときは、当該支給認定障害者に代わり指定医療機関に自立支援医療費を支払うことができることとなっている。

事業主体から委託を受けた社会保険診療報酬支払基金又は国民健康保険団体連合会（以下、これらを「支払基金等」という。）は、指定医療機関から毎月提出される診療（調剤）報酬請求書及び診療（調剤）報酬明細書（以下「レセプト」という。）の内容の審査等（同⑥及び⑦）を行った後、受給者別に自立支援医療費（公費負担分）、自己負担額等を記載した連名簿等を作成して、事業主体等に送付している（同⑧）。

そして、事業主体は、毎月支払基金等から送付される連名簿等に基づき、公費負担額に医療保険負担とするべき額が含まれて請求されていないかなどについて支払の前又は後に必要な審査を行い（同⑨又は⑫）、支払基金等を通じて指定医療機関に対して自立支援医療費を支払うことになっている（同⑩及び⑪）。また、審査の結果、請求に誤りがある場合は、指定医療機関に対して支払基金等を通じて過誤調整を行わせる（同⑬）などしている。

医療保険の高額療養費制度のうち特定疾病制度は、被保険者の負担軽減を図る観点から、費用が著しく高額な治療を著しく長期間にわたって継続しなければならない疾病として厚生労働大臣が定めた人工透析療法を受ける慢性腎不全等（以下「特定疾病」という。）に係る療養を受けた場合の医療機関ごとの同一月における自己負担の限度額（以下「特定疾病制度の自己負担限度額」という。）を特例的に1万円等とし、これを超える額全額を保険者が負担するものである。

特定疾病制度の適用を受けようとする被保険者は、保険者に対して申請し、特定疾病の認定を受けて、特定疾病療養受療証の交付を受けることとなっている。そして、特定疾病の認定を受けた者が、特定疾病の療養を受けようとするときは、特定疾病療養受療証を保険医療機関等に提示しなければならないこととなっている（図表2の③）。

特定疾病のうち、人工透析療法を受ける慢性腎不全の患者（以下「人工透析患者」という。）は、保険者から特定疾病の認定を受けると特定疾病制度の対象者になり（(4)参照）、さらに、事業主体から更生医療における自立支援医療費の支給認定を受けて支給認定障害者になる（(2)参照）ことにより、両制度の対象者となる（以下、両制度の認定を受けた人工透析患者を「特定疾病併用者」という。）。

そして、支給認定通知によれば、人工透析患者の自立支援医療費の支給認定の申請については、特定疾病療養受療証の写しを添付の上、事業主体の長に申請させることとされている。

特定疾病併用者に係る更生医療における自立支援医療費（公費負担分）は、図表3のとおり、併給調整により、特定疾病制度の自己負担限度額のうち、自立支援医療制度の自己負担限度額を超える額を支給することとなる。

図表3　特定疾病併用者等に係る自己負担限度額の概念図

本院は、平成26年10月に、特定疾病併用者に係る自立支援医療費の額の算定について、会計検査院法第34条の規定により、厚生労働大臣に対して是正改善の処置を求めるなどするとともに、これを平成25年度決算検査報告に掲記した。

そして、貴省は、本院の指摘の趣旨に沿い、27年4月に都道府県等に対して「会計検査院の是正改善の処置要求への具体的対応について」（平成27年厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部精神・障害保健課事務連絡。以下「27年事務連絡」という。）を発するなどして、都道府県を通じて、事業主体に対して、特定疾病併用者に係る自立支援医療費の審査の必要性や方法等を示して、公費負担額等が適正か審査を行うよう周知を図るなどしている。

15都府県の153事業主体のうち13府県の111事業主体（注2）において、図表4のとおり、自立支援医療費に、支給の対象とならない医療保険の特定疾病制度による給付対象額が含まれていて、自立支援医療費計1億9527万余円（負担金相当額計9763万余円）が過大に支給されている事態が見受けられた。

自立支援医療費が過大に支給されている事態を踏まえて、事業主体における特定疾病併用者に係る自立支援医療費の審査の実施状況等について確認したところ、次のような状況となっていた。

（注2）

111事業主体　　福島県福島、会津若松両市、埼玉県さいたま、川越、熊谷、川口、所沢、加須、深谷、上尾、草加、越谷、戸田、朝霞、新座、久喜、富士見、ふじみ野各市、千葉県千葉、市川、松戸、習志野、柏、市原、八千代、君津各市、神奈川県横浜、川崎、相模原、横須賀、平塚、鎌倉、藤沢、小田原、茅ヶ崎、逗子、秦野、大和、伊勢原、海老名、座間各市、足柄下郡湯河原、愛甲郡愛川両町、岐阜県岐阜、多治見両市、京都府京都、福知山、舞鶴、綾部、宇治、亀岡、城陽、向日、長岡京、八幡、木津川各市、大阪府大阪、堺、豊中、池田、吹田、貝塚、守口、八尾、松原、和泉、箕面、門真、阪南各市、奈良県奈良、大和高田、大和郡山、橿原、桜井、御所、生駒、香芝各市、愛媛県松山、今治、八幡浜各市、南宇和郡愛南町、高知県高知、須崎、宿毛、土佐清水、四万十、香美各市、福岡県福岡、久留米、直方、飯塚、田川、八女、筑紫野、春日、大野城、宗像、太宰府、糸島、那珂川各市、糟屋郡粕屋町、宮崎県宮崎、都城、延岡、日向、串間、西都、えびの各市、沖縄県沖縄、うるま両市、中頭郡北中城村

ア　事業主体における特定疾病併用者に係る自立支援医療費の審査の実施状況

イ　事業主体における特定疾病併用者に係る自立支援医療費の審査体制の状況等

ウ　事業主体における特定疾病療養受療証の有無を含む自立支援医療費の支給認定に係る情報共有の状況

支給認定通知によれば、人工透析患者の自立支援医療費の支給認定の申請については、特定疾病療養受療証の写しを添付の上、事業主体の長に申請させることとされている。

そこで、15都府県の153事業主体において特定疾病療養受療証の写しを添付させているか確認したところ、支給認定通知の解釈が事業主体によって区々となっており、15都府県の124事業主体においては、特定疾病療養受療証の写しを必ず添付するよう求めていた。一方、12都府県の29事業主体においては、必ずしも求めておらず、特定疾病の認定の有無等を十分に把握しないまま自立支援医療費の支給認定を行っていた。

しかし、特定疾病の認定の有無等を十分に把握しないまま自立支援医療費の支給認定を行っている場合、事業主体が支給した自立支援医療費に、支給の対象とならない医療保険の特定疾病制度による給付対象額が含まれているおそれがある。

そこで、29事業主体において特定疾病療養受療証の写しが添付されていなかった支給認定障害者について、これらの者の年齢及び自立支援医療費の自己負担限度額を基に、特定疾病併用者であった場合の特定疾病制度における自己負担限度額を仮定して自立支援医療費を算出し、当該自立支援医療費と実際に支給された自立支援医療費との開差額を試算した。その結果、図表5のとおり、9府県の20事業主体が支給認定を行った193人において、特定疾病併用者であった場合の自立支援医療費と実際に支給された自立支援医療費との開差額が計2757万余円（負担金相当額計1378万余円）生じていた。また、20事業主体の193人について特定疾病の認定の有無等を確認したところ、7事業主体の50人は特定疾病の認定を受けていた。一方、11事業主体の76人については特定疾病の認定を受けておらず、11事業主体の67人については、7年7月末時点においても、事業主体が関係機関との調整に時間を要するなどしていて、特定疾病の認定の有無等を確認できなかった。これら193人に係る自立支援医療費には、支給の対象とならない医療保険の特定疾病制度による給付対象額が含まれていると思料される。

このうち、特定疾病の認定を受けていた者については、特定疾病併用者に係る自立支援医療費の審査の対象とするために、事業主体において、特定疾病療養受療証の写しを原則として添付させることにより、特定疾病の認定を受けていることを適切に把握することが求められる。

また、特定疾病の認定を受けていない者については、人工透析患者であれば特定疾病制度の対象となりうる者ではあるが、特定疾病の認定は申請主義に基づくものであるため、申請をしない場合は特定疾病併用者とならない。しかし、医療保険により同等の給付を受けることが可能な部分については、併給調整を行うこととなっている趣旨に鑑みると、特定疾病の認定を受けていない者に対して、特定疾病制度の申請をするよう働きかけることが望ましい。

そして、特定疾病の認定の有無等を確認できなかった者については、自立支援医療費の支給認定の際に、特定疾病の認定の有無等を把握することで、特定疾病療養受療証の写しの添付を求め、又は特定疾病制度の申請をするよう働きかけるなどの対応が可能となる。

以上のように、自立支援医療費を適正に支給するためには、事業主体において、自立支援医療費の支給認定の際に、特定疾病の認定の有無等を適切に把握することで、特定疾病併用者に係る自立支援医療費の審査及び併給調整の対象とすることが求められる。

ア　事業主体において

イ　貴省において

ア　自立支援医療費が過大に支給されていた111事業主体に対して、過誤調整を行わせるなどすることで、過大に支給されていた自立支援医療費に係る負担金について返還等の措置を講じさせること（会計検査院法第34条の規定により是正の処置を要求するもの）

イ　事業主体に対して、都道府県を通じて、

ウ　事業主体において適正かつ効率的な審査ができるような体制を整備するよう、標準化システムの標準仕様書の機能要件に自立支援医療費の点検項目を追加するなどすること（同法第36条の規定により改善の処置を要求するもの）

エ　指定医療機関が自立支援医療費を適正に請求することができるよう、事業主体において、本人の同意を得た上で特定疾病療養受療証の有無を含む自立支援医療費の支給認定に係る情報を指定医療機関と共有する仕組みを構築するよう助言すること（同法第36条の規定により意見を表示するもの）