国立大学法人が大学に設置する附属病院の運営について

a　国立大学法人本部の組織体制

b　附属病院の組織体制

前記のとおり、附属病院の経営状況が国立大学法人の運営に与える影響は大きいものとなっていることから、26年度の各附属病院における法人本部等への附属病院の経営等の報告状況についてみたところ、図表1-3のとおり、報告頻度は、月1回程度の報告を行っている附属病院が25病院となっていた一方で、報告を定期的に行っていない附属病院も4病院見受けられた。また、報告先は、役員会へ報告を行っている附属病院が18病院、法人本部財務部等へ報告を行っている附属病院が11病院、学長の出席する役員懇談会等に報告を行っている附属病院が7病院等となっていた。報告内容は、月1回程度の報告では、病床利用率・稼働率、診療単価、患者数、診療報酬請求額等の各種経営指標等、年3回又は4回の報告では、収支の前年度比較等となっていた。

そして、5国立大学法人においては、独自に附属病院の財務運営に関する連絡協議会等を設置して、より緊密に附属病院の経営状況の報告を行っていた。

22年度から26年度までの間の附属病院全体における患者数の推移についてみたところ、図表1-4のとおり、外来患者延数は増加傾向にあり、26年度は1739万人、対22年度増加率は4.8％となっていた。また、入院患者延数は、26年度は1014万人、対22年度増加率は横ばいとなっていた。

各附属病院の状況についてみたところ、外来患者延数は、31附属病院において増加しており、11附属病院において減少していた。増加の理由としては、外来化学療法の導入等による診療方針の転換としている附属病院が20病院、病院再開発等の施設及び設備の整備による稼働の増加としている附属病院が18病院等となっている。減少の理由としては、地域医療機関との連携による機能分担の明確化に伴う減少等としている。また、入院患者延数は、22附属病院において増加しており、20附属病院において減少していた。増加の理由としては、病床管理による平均在院日数の短縮及び病床稼働率の上昇等としている附属病院が15病院、手術室の稼働改善等、既存の施設の範囲内での運用改善努力としている附属病院が8病院等となっている。減少の理由としては、病院再開発等の施設及び設備の整備途上による稼働病床数の減少等としている。

医師及び看護師は、附属病院の診療行為をする上で中心となる職員であり、職員数においても多数を占めている。

22年度から26年度までの間の附属病院全体における医師数及び看護師数の推移についてみたところ、図表1-5のとおり、医師数、看護師数共に増加しており、26年度の医師数は24,760人、看護師数は32,125人、対22年度増加率はそれぞれ13.0％、14.8％となっていた。

各附属病院の状況についてみたところ、医師数は、36附属病院において増加しており、看護師数は全ての附属病院において増加していた。医師数増加の理由について、28附属病院が、診療体制の充実や改編に伴う人員配置の見直しを実施したためなどとしている。また、看護師数増加の理由について、全ての附属病院が、診療機能の維持等に寄与する施設基準の維持及び取得のための人員を確保したためなどとしている。

国立大学法人は、準用通則法第38条の規定により、毎年度、貸借対照表、損益計算書、附属明細書等（以下「財務諸表」という。）を作成することとなっている。

そして、「国立大学法人会計基準及び国立大学法人会計基準注解に関する実務指針」（平成15年7月国立大学法人会計基準等検討会議）によれば、附属明細書に記載されているセグメント情報は、基本的な財務諸表では得られない損益や資産に関する事業の内訳について補足的な情報を提供することによって、財務諸表の利用者に有用な情報を提供することを目的として作成するものとされており、附属病院については、固有かつ多額の診療収入があること、医学部又は歯学部を有する全ての国立大学法人に置かれていることなどから、附属病院を有する全ての国立大学法人において共通に附属病院セグメント情報を開示する取扱いとするとされている。

22年度から26年度までの間の附属病院全体における附属病院セグメント情報の業務損益等の推移についてみたところ、図表1-6のとおり、業務費用、業務収益共に増加しており、26年度の業務費用は1兆1651億円、業務収益は1兆1846億円、対22年度増加率はそれぞれ19.7％、15.2％、22年度から26年度までの5か年度の計はそれぞれ5兆3356億円、5兆5238億円となっていた。また、業務損益は、22年度の547億円から減少傾向にあり、26年度は194億円となっていた。

各附属病院の業務損益についてみたところ、図表1-7のとおり、業務損益がマイナスとなり損失を計上している附属病院は、22年度は4病院であったが、26年度では14病院に増加していた。14病院における業務損益がマイナスとなった主な理由は、業務収益について、病院再開発に伴い一部の診療機能を縮小したことなどによる附属病院収益の減少によるもの、業務費用について、病院再開発による病棟等の建設のしゅん工に伴う減価償却費の増加、消費増税の影響による医薬品費等の増加、「国家公務員の給与の改定及び臨時特例に関する法律」（平成24年法律第2号）に準じた給与の減額措置が26年3月末に終了したことによる人件費の増加等によるものとしている。

他方、前記のセグメント情報は国立大学法人会計基準等に基づき発生主義会計により整理されていることなどから、文部科学省は、附属病院における活動区分ごとの資金状況を事業報告書において開示し、附属病院の経営状況をより適切に示す必要があるとしている。そして、23年4月に文部科学省は、セグメント情報をベースに減価償却費等の現金支出を伴わない費用を控除したり、借入金の収入を加算したりするなどの一定の調整を加えた「附属病院セグメントにおける収支の状況」を事業報告書において開示することとし、その作成要領を示した。これを受けて、全ての附属病院は、22年度決算から、セグメント情報による業務損益等とともに、作成要領に基づき収支の状況を事業報告書に記載している。

上記収支の状況は、一会計期間における収支の状況を一定の活動区分別に表示するもので、①主に診療に係る収支を示す業務活動収支、②主に設備投資に係る収支を示す投資活動収支、③主に設備投資に係る借入金及びその償還に係る収支を示す財務活動収支等に区分されている。

22年度から26年度までの間の附属病院全体における事業報告書上の収支についてみたところ、図表1-8のとおり、22年度に359億9100万円であったものが、毎年度減少して、26年度には21億5000万円となっていた。

そして、各附属病院がどのような情報に基づいて収支等の管理を行っているかについてみたところ、現金収支に基づいて管理している附属病院が36病院（附属病院全体の85.7％）と多数を占めていた。また、これらの36附属病院の資金繰りについてみたところ、法人本部が、診療収入、診療経費、運営費交付金等を含めた法人全体での収支を踏まえた上で行っていた。

前記の業務損益がマイナスとなっていて、現金収支に基づく収支管理を行っている附属病院を設置する1国立大学法人では、法人本部と附属病院との連絡調整が十分でなかったことなどから収入を上回る支出を行うなどしていた事態が、次のとおり見受けられた。

セグメント情報における業務収益の内訳は、運営費交付金収益、附属病院収益、受託研究等収益、補助金等収益等である。

22年度から26年度までの間の附属病院全体における業務収益の推移についてみたところ、図表1-9のとおり、いずれの年度においても、運営費交付金収益と附属病院収益で業務収益全体の9割以上を占めていた。また、業務収益全体は、毎年度増加しており、26年度は1兆1846億円、対22年度増加率は15.2％となっていた。このうち運営費交付金収益は、25年度までは減少傾向にあったが、26年度は増加して1282億円、対22年度増加率はマイナス6.3％となっていた。一方、附属病院収益は、毎年度増加しており、26年度は9858億円、対22年度増加率は16.9％となっていた。

a　運営費交付金収益

b　附属病院収益

a　業務費用

b　材料費

附属病院は、診療等に必要な各種の医療機器を設置している。高度の医療の提供等、特定機能病院としての役割を果たすためには、最新の医療機器の導入や適時の更新が望ましいが、国立大学法人の事業報告書では、附属病院の医療機器の更新が十分に行われていないとの記述が見受けられる。

そして、限られた財源の中で、医療機器の更新等を行うに当たり、取得時に採算性を十分に確保できるかを検討すること、また、導入した医療機器の稼働状況等を確認するなど、取得後に採算性を検証することも十分な投資効果が得られているかを測る上で有効な手段となる。

そこで、附属病院において取得した医療機器について、取得時にどのように採算性を検討しているか、また、取得後にどのように検証しているかについてみたところ、図表1-16のとおり、取得時の採算性の検討について、1附属病院を除く41附属病院が実施しており、収入見込額について、医療機器の稼働による検査1件当たりの診療報酬上の点数に利用見込件数を乗ずるなどして算定していた。また、支出見込額について、27附属病院は、導入経費、保守経費の両経費、又はいずれかの経費を見積もっていたが、両経費に加えて人件費を見積もっている附属病院は14病院であった。

取得後の採算性の検証について、23附属病院が実施しており、収入額について、上記診療報酬上の点数に利用件数を乗ずるなどして算定していた。また、支出額について、13附属病院は、導入経費、保守経費の両経費、又はいずれかの経費を計上していたが、両経費に加えて人件費を計上している附属病院は6病院にとどまっていた。なお、19附属病院は、検証のための人員不足や個々の医療機器に係る診療報酬データのひも付けが困難であるなどとして、取得後の採算性の検証を実施していなかった。

一方、国立病院機構東京医療センターでは、国立病院機構本部が定めた「建物、医療機器及びITへの投資要綱」（24年6月以前は「医療機器等及び建物への投資要綱」）に基づき、取得時の採算性の検討を実施しており、収入見込額について、診療報酬点数に利用見込件数を乗ずるなどしたものを、支出見込額について、材料費、電気代等のランニングコスト、保守料、人件費等の合計を、それぞれ見積もることとしている。また、取得後の採算性の検証について、年1回、CT、MRI等の高額医療機器を対象として実施しており、患者数、診療点数等の収入に係る項目や、材料費、保守料等の支出に係る項目について、年間の実績を把握している。

前記のとおり、高度の医療の提供等、特定機能病院としての役割を果たすためには、最新の医療機器の導入や適時の更新が望ましいものである。そして、限られた財源の中で医療機器の更新等を行うに当たっては、取得時に医療機器の稼働に必要な人件費を見込むなどしてより精度の高い採算性の検討を実施するとともに、取得後の採算性の検証を十分に実施することにより、効率的な医療機器の設備投資に努めることが望まれる。

文部科学大臣が任命した国立大学法人の監事は、国立大学法人法第11条等の規定に基づき、国立大学法人の業務を監査することとなっており、監事監査は、中期計画、年度計画の実施状況等、法人の業務全般について監査計画等に従い実施されている。

そして、監事監査は、国立大学法人の全部局が対象となっていて、附属病院もその対象となっており、また、その範囲は、収入、支出、債権管理及び外部資金の管理等を対象としたものから、附属病院の経営、運営全般や経営管理手法等に関するもの（以下「経営・運営等」という。）まで多岐にわたっている。

22年度から26年度までの間の42国立大学法人における附属病院の経営・運営等に関する監事監査の実施状況についてみたところ、図表1-21のとおり、37国立大学法人が実施している一方で、5国立大学法人は実施していなかった。実施していた37国立大学法人のうち、監事意見として附属病院の経営・運営等に関する指摘事項があった法人は、7法人となっていた。監事意見としては、「病院の効率的経営と運営体制の整備について、病院の経営に関する大学執行部と病院執行部の意思統合が必要である」とするものなどがあった。

なお、27年4月に国立大学法人法が改正され、監査報告書の作成義務、役職員や子法人への調査権限、法人から文部科学大臣へ提出される書類の調査義務等が定められるなど、監事機能の強化が図られている。

国立大学法人の監査室等は、内部規程等に基づき、国立大学法人の業務運営が法令等にのっとって適正に執行されているかなどの業務監査等（以下「内部監査」という。）を監査計画等に従い実施している。

内部監査も、監事監査と同様に、国立大学法人の全部局が対象となっていて、附属病院もその対象となっており、その範囲は多岐にわたっている。

22年度から26年度までの間の42国立大学法人における附属病院の経営・運営等に関する内部監査の実施状況についてみたところ、図表1-22のとおり、8国立大学法人が実施している一方で、34国立大学法人は実施していなかった。実施していた8国立大学法人のうち、報告事項として附属病院の経営・運営等に関する指摘事項があった法人は、1法人となっていた。

そして、附属病院の経営・運営等に関する監事監査を実施していなかった5国立大学法人は、22年度から26年度までの5年間に附属病院の経営・運営等に関する内部監査も実施していなかった。

国立大学法人は、準用通則法第39条等の規定に基づき、財務諸表、事業報告書（会計に関する部分に限る。）及び決算報告書について、文部科学大臣が選任した会計監査人の監査を受けなければならないこととなっている。

そして、26年度の42国立大学法人の会計監査人の監査報告書における監査意見についてみたところ、いずれも無限定適正意見が付けられており、特に附属病院について記述しているものは見受けられなかった。

a　臨床研修医の養成実績

b　臨床研修に係る特別運営費交付金の交付実績

特定機能病院である附属病院は、高度の医療に関する研修として、臨床研修を修了した医師等に対して専門的な研修を実施している。この研修に係る特定機能病院の承認要件は、専門的な研修を受ける医師等の数が、年間平均30人以上であることなどとなっている。

22年度から26年度までの間の附属病院全体における高度の医療に関する研修医等の数の推移についてみたところ、図表2-6のとおり、22年度3,810人から26年度5,010人となり、22年度と26年度が比較可能な41附属病院における増加率は33.7％であった。

病院等の開設者等は、看護師等の人材確保の促進に関する法律（平成4年法律第86号）第5条第1項の規定に基づき、新たに業務に従事する保健師、助産師、看護師及び准看護師（以下「新人看護師等」という。）に対して臨床研修等を実施するよう努めなければならないこととなっている。

22年度から26年度までの間の附属病院全体における新人看護師等の研修等の状況の推移についてみたところ、図表2-7のとおり、看護師不足による看護師の需要の増大等に合わせて、新人看護師等研修の受講者は、22年度3,097人から26年度3,794人へと22.5％増加しており、新人看護師等指導者育成研修の受講者は、22年度1,748人から26年度2,066人となり、比較可能な41附属病院において15.5％増加していた。

また、他の医療機関に所属する新人看護師等を受け入れて上記の研修を実施していた附属病院は22病院、他の医療機関に所属する新人看護師等指導者を受け入れて上記の研修を実施していた附属病院は5病院あり、共に受講者数は増加傾向にあった。

以上のように、附属病院は、医師法に基づく臨床研修や特定機能病院としての高度の医療に関する研修を実施するなどの教育機能を果たしている。そして、医療従事者の養成は、地域医療に多大な影響を及ぼすことなどから、附属病院は、地域で不足している小児科医や産科医を含めた臨床研修医の養成について、臨床研修医のニーズを的確に把握するなどして研修プログラムを改善したり、卒前・卒後教育との連携を図ったりするなど、臨床研修医の内定者数を増加するための取組等を推進していくことが重要である。

a　治験の実施状況

b　治験費用の算定方法

c　治験実施体制の強化に係る特別運営費交付金の交付実績

d　外部資金による研究費等の受入実績

a　医師の研究従事時間

b　研究推進のための取組

図表2-14　研究推進のための取組の実施状況

（注）

複数の取組を実施している附属病院があるため、附属病院数を合計しても40と一致しない。

附属病院は、特定機能病院としての承認を受けているほか、がん対策基本法（平成18年法律第98号）、消防法（昭和23年法律第186号）、災害対策基本法（昭和36年法律第223号）等の関連法令により策定される計画等に基づき、がん診療、救急医療、災害医療等の分野において、国、都道府県等から各種の政策的医療機関としての指定を受けるなどして、政策医療の一翼を担っている。

そして、附属病院を含む各医療機関は、政策的医療機関としての指定等を受けることにより、診療報酬が加算されたり、補助金の交付等による財政支援がなされたりすることとなっている。

附属病院に対する政策的医療機関としての指定等の状況についてみたところ、図表2-15のとおり、がん診療について、群馬大学病院を除く41附属病院が拠点病院の指定を受けていた。他方、救急医療について救命救急センター等の指定を受けている附属病院は23病院（附属病院全体の54.7％）、災害医療について拠点病院の指定を受けている附属病院は34病院（同80.9％）となっているなど、附属病院に対する政策的医療機関としての指定等の状況は異なっていた。

附属病院は、前記のとおり、高度の医療を提供する能力を有するものとして特定機能病院の承認を受けており、高度の医療の提供に係る特定機能病院の承認要件は、先進医療について2件以上の厚生労働大臣の承認を受けていることなどとなっている。

a　先進医療に対する取組

b　先進医療に係る特別運営費交付金の交付実績

a　病床機能報告

b　手術件数等

a　紹介率等の実績の推移

b　紹介率等の向上の取組及び影響

前記のとおり、附属病院は、養成された医療従事者を地域の他の医療機関へ輩出する人材供給機関として、地域医療への貢献という社会的な使命・役割を果たすことが求められている。しかし、16年の医師法の改正による臨床研修制度の見直しにより、附属病院に定着する医師数が減少し、それまで担ってきた地域医療の状況に配慮した医師派遣機能の低下が懸念されたことから、19年に医療法が改正され、都道府県は、特定機能病院を含む地域医療機関の管理者等との協議の場を設け、救急医療等確保事業に係る医療従事者の確保に必要な施策を定めることとなっている。そして、地域医療機関の管理者等は、都道府県が行う協議に参画するよう求めがある場合には、これに協力するよう努めなければならないこととなっている。さらに、26年に医療法が改正され、従前、法的位置付けがなかった都道府県知事による地域医療機関の管理者等に対する医師派遣の要請が明確化されている。

22年度から26年度までの間の附属病院全体における医師派遣数の推移についてみたところ、図表2-26のとおり、毎年度4,000人前後で推移していたが、22年度と26年度が比較可能な39附属病院の状況をみると、26年度末における医師派遣数が22年度と比べて増加している附属病院が17病院ある一方で、減少している附属病院は22病院となっていた。

図表2-26　医師派遣数

注（1）

医師派遣数は、臨床研修医の募集定員の設定に際し、募集定員の加算を行うための基礎資料となる「医師派遣等加算の算出基礎資料」等に記載されている数値を計上している。そのため、臨床研修医の募集定員の加算が必要ないなどの理由により、秋田大学病院は平成22年度の実績が、群馬大学病院は22年度から26年度までの実績が、香川大学病院は23、26両年度の実績が医師派遣数に含まれていない。

注（2）

各年度の医師派遣数は、年度末時点での数値を計上している。

群馬大学病院における医療事故問題の経緯等を時系列順にまとめると、図表3-1のとおりである。

群馬大学病院は、肝臓の腹腔鏡手術で複数の死亡例があることが判明したことから、26年6月に院内調査を開始した。そして、低侵襲（注16）とされる腹腔鏡手術において複数の死亡例が認められた事実を重視し、事故調査委員会による調査を開始して、同年12月に中間報告、27年3月に最終報告・改善報告を公表した。

最終報告によれば、死亡例の発生後に診療科からの報告がなく、病院として問題事例の把握が遅れたことなどが問題とされ、全診療科に報告を徹底できるような仕組みを確立するなどの再発防止策が必要であるとされた。また、改善報告によれば、報告対象とすべき具体事例をマニュアルに追加して、問題事例を確実に収集したり、院内の全死亡症例の収集と検証を行ったりするなどして医療安全管理体制の強化等を行うこととされた。

しかし、事故調査委員会の調査における外部委員の関わり方、死亡例が多数発生した中で手術が続けられた背景等の検証が不十分であったとされたことから、別途、27年4月に改革委員会、同年7月に医療事故調査委員会が設置された。

改革委員会は、医療事故に関連した諸問題を踏まえ、再発防止のための病院体制等の検証と改善策の提言を行うことを目的として、学長の下に設置され、27年10月に提言（中間まとめ）を公表した。

上記の提言によれば、医療事故発生の背景として、臓器別診療体制が構築された後も旧第一外科と旧第二外科が独立に運営され、協力体制が構築されていなかったことや、インシデント（注17）やバリアンス（注18）を確実に把握できるシステムが十分に機能していなかったことなどが挙げられ、医療事故調査委員会による調査を踏まえつつ、引き続き検討を行っていくこととされた。

医療事故調査委員会は、28年7月に報告書を公表し、その報告書では、全死亡例の中にどれだけ重大な医療事故が含まれるかを把握して、対策や改善の効果を測定し、内外に発信することや、各部署における医療安全管理を担当するリスクマネージャー（以下「RM」という。）の権限を明確にした要綱を新たに策定することなどが提言された。

そして、改革委員会は、上記の医療事故調査委員会の調査結果や群馬大学病院で取り組んでいる改革の状況を踏まえて、28年8月に提言（最終）を公表した。

一方、27年4月に厚生労働省社会保障審議会医療分科会は、特定機能病院の管理者が確保することとされている医療安全管理体制等について、死亡症例検討会等における原因分析や管理者への報告を実施できていなかったこと、死亡事案が発生した際に、院内報告制度が機能しておらず、速やかな原因分析や改善策の立案及び職員への周知が行われていなかったことなどの問題点が認められるとした上で、群馬大学病院に対しては、特定機能病院の承認の取消しが相当であるとの意見を厚生労働大臣に提出した。これを受けて、27年6月に厚生労働大臣は、群馬大学病院の特定機能病院の承認を取り消した。

群馬大学病院は、事故調査委員会による最終報告・改善報告等を踏まえ、27年4月に、外科及び内科の各診療科を外科診療センター及び内科診療センターにそれぞれ統合したり、バリアンス報告の対象を客観的な指標を設けて具体化するなどしてインシデント報告体制の充実を図ったり、死亡症例検証委員会を設置して、全死亡症例について詳細に検討し、その結果を病院長に報告したりするなどの対策を講じている。また、大学院医学系研究科の講座と附属病院の診療科との整合性を図るための教育研究組織の再編等については、今後の改善事項としており、29年4月から、外科専門分野を外科学講座として一本化することなどを予定している。

群馬大学病院の医療事故に伴う収入減等の経営等への影響についてみたところ、次のような状況となっていた。

a　稼働額等への影響

b　患者数等への影響

c　医療事故による各機能への影響

図表3-7　専門的な研修に係る受入人数等

附属病院は、インシデントが発生した場合に報告を行うこととしており、その目的は、医療現場で起こる様々なインシデントを収集し、これを把握・分析して、再発防止のための改善策を講じ、組織全体で情報を共有することにより、医療に係る安全を確保することであるとされている。

そして、附属病院は、インシデント報告の内容や、それを受けて医療安全管理部門が立案した再発防止策その他の医療安全情報を病院内で共有するために、医療安全管理者であるゼネラルリスクマネージャーや、RM等で構成される会議（以下「RM会議」という。）を開催している。RM会議に出席したRMは、担当部署の職員に医療安全情報を周知することとしている。

そこで、27年度の附属病院の医療安全管理部門における医療安全情報の周知確認方法等についてみたところ、図表3-9のとおり、RM会議について、毎月開催している附属病院が31病院、その他が10病院となっていた。また、代理出席も含めた出席状況について、出席率が70％以上の附属病院が32病院となっていたが、一方で、出席率が30％程度の附属病院も1病院見受けられた。医療安全情報の職員への周知確認方法について、会議資料を回覧して職員に署名させることなどにより確認している附属病院が16病院、RMに周知状況を報告させることなどにより確認している附属病院が15病院、巡回での現場確認により確認している附属病院が7病院となっていた。一方、各部署における職員への周知を確認していない附属病院が3病院見受けられた。

なお、群馬大学病院は、毎月RM会議を開催しており、出席率は75.3％となっていたが、医療安全管理部門において確認を開始したのは、28年1月からとなっていた。

図表3-9　医療安全情報の周知確認方法等（平成27年度）

群馬大学病院の医療事故では、死亡症例の報告及び検証体制が必ずしも適切ではなかったことが指摘されていることから、27年度末時点の各附属病院の医療安全管理部門等における死亡症例の報告及び検証体制についてみたところ、図表3-10のとおり、33附属病院は全死亡症例を報告又は把握することとしていたが、一方で、8附属病院は全死亡症例を報告又は把握する体制となっていなかった。また、30附属病院は全死亡症例を検証することとしていた。一方、11附属病院はインシデント報告があった事例等の一部の死亡症例を検証するのみとなっていた。

なお、群馬大学病院は、27年1月から医療安全管理部門において全死亡症例を把握しており、同年4月から死亡症例検証委員会において全死亡症例を検証することとしていた。