付添看護に係る看護料の支給を適正に行うよう是正改善の処置を要求したもの

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付添看護に係る看護料の支給を適正に行うよう是正改善の処置を要求したもの

【是正改善の処置要求の全文】

付添看護に係る看護料の支給について

（平成３年１２月６日付け　厚生大臣あて）

　標記について、会計検査院法第３４条の規定により、下記のとおり是正改善の処置を要求する。

記

１　制度の概要

（医療給付における国の役割）

　貴省では、健康保険法（大正１１年法律第７０号）、国民健康保険法（昭和３３年法律第１９２号）等の医療保険各法の規定に基づいて保険者たる国、市町村等が行う医療給付、老人保健法（昭和５７年法律第８０号）の規定に基づいて市町村（特別区を含む。以下同じ。）の長が行う医療給付及び生活保護法（昭和２５年法律第１４４号）の規定に基づいて都道府県等が行う医療給付に関し、その適正な実施を図るため、保険者、市町村等に対する指導を行っている。

　また、医療給付に要する費用について、国は、政府管掌健康保険等の保険者として負担するほか、他の保険者、都道府県及び市町村が負担する費用の一部を負担しており、これらの負担額の合計は、平成２年度で８兆６５７３億８６２７万余円と多額に上っている。

（看護の給付）

　医療給付のうち看護の給付は、「看護の給付の取扱いについて」（昭和６１年保発第１２４号保険局長通知。以下「取扱基準」という。）等に基づき、入院患者が常時監視を要し又は常態として食事等につき介助を要するなどのため、医療機関の外部から看護担当者を求めて看護を受け（この看護を以下「付添看護」という。）、その費用を支払った患者に対して、看護料（以下「付添看護料」という。）を支給するものである。

　上記の看護担当者は、看護婦資格を有する者でなければならないが、入院患者の看護においてその者を求めることができない場合であって看護補助者が当該医療機関の主治医又は看護婦の指揮を受けて看護の補助を行うときは、看護婦に準じて取り扱うことができることになっている。

（付添看護の形態）

　常態として食事等につき介助を要するなどの患者に対して行う付添看護の形態は、取扱基準等により、看護担当者１人が原則として患者２人を担当する看護（以下「２人付看護」という。）とすることとされている。ただし、病状により医師が必要と認めた場合には看護担当者１人が患者１人を担当する看護（以下「１人付看護」という。）とすることができるとされている。また、患者の病状、収容形態等から判断して、可能な場合等には看護担当者１人が患者３人を担当する看護（以下「３人付看護」という。）も差し支えないものとされている。

　上記のように、付添看護制度では、１人の看護担当者が担当することができるのは患者３人までとされており、患者４人以上を担当する看護は本制度の対象外となっている（この対象外となる看護を以下「制度外看護」という。）。

（付添看護料の額）

　上記の看護に係る付添看護料の額は、「看護料の支給基準について」（昭和６１年保険局長通知保発第１２５号）等により、医療機関の所在地域の区分、付添看護の形態ごとに定められており、基本となる額と泊まり込み等の場合における加算額からなっている。　基本となる額は、入院患者については１日当たり１人付看護の場合は３，６１０〜３，９３０円、２人付看護の場合は３，３５０〜３，６５０円、３人付看護の場合は３，０９０〜３，３７０円で、泊まり込み等の場合には所定の割増しを行うこととなっている。

（付添看護料の支給手続）

　付添看護を受けようとする患者は、まず承認申請書に、付添看護が必要であるとする医師の意見書を添付して保険者等に提出することとされている。そして、この承認を得て付添看護を受け看護担当者にその費用を支払ったときは、付添看護料の支給申請を行うこととされている。その際、看護婦を求めることができず、やむを得ず看護補助者を求めて看護を受ける場合にあっては、承認申請書又は支給申請書に、その事由及びその者が当該医療機関の主治医又は看護婦の指揮下にあることを立証するに足る証明を付記又は添付することとされている。

　保険者等は、これら申請書の提出を受けて内容を審査のうえ、付添看護を承認し、付添看護料を支給することとされている。

２　本院の検査結果

（調査の対象及び方法）

　北海道ほか９都府県（注１） の札幌市ほか４２市区町村に所在する病院のうち、主として看護婦等の数が医療法（昭和２３年法律第２０５号）等に定める員数を下回る病院であって、入院患者について付添看護料の支給の多い病院を１１７選定して、付添看護の形態等について調査した。

　調査は、各保険者等が保有するこれら病院の入院患者に係る付添看護料の支給申請書等に記載された看護補助者等についてコンピュータを利用して名寄せを行うなどの方法により行った。

（調査の結果）

　北海道ほか２県（注２） の札幌市ほか３市町に所在する２３病院の入院患者に対する付添看護料の支給について、次のように適正を欠くと認められる事態が見受けられた。

（ア）　付添看護を受けたとする支給申請に対し所定の付添看護料が支給されていたが、同一の看護補助者について４人以上の入院患者から支給申請がなされていて、実際は制度外看護となっていると認められるものがあった。中には、２０人以上の入院患者に対して付添看護を行ったことになっている者も見受けられた。

（イ）　１人付看護又は２人付添看護を受けたとする支給申請に対し、それぞれ所定の付添看護料が支給されていたが、同一の看護補助者について２人又は３人の患者から支給申請がなされていて、実際は２人付看護又は３人付看護となっていると認められるものがあった。

　このため、付添看護料が、合計２１，９１２件、１，２４７，２２１，４２９円不適正に支給されていた。

　上記の事態について一例を挙げると、次のとおりである。

＜事例＞

　Ａ市所在のＢ病院において、６３年５月分の付添看護料を申請している入院患者は１３８名いた。このうちＡ市が支払った看護補助者Ｃに係る付添看護料についてみると、同病院の医師の意見書に基づき２人付看護を行ったとしていた。

　しかし、実際は、Ａ市以外の１３市町においても同様に２人付看護を行ったとしてそれぞれ付添看護料が支払われており、１４市町分を合計すると、Ｃは同時に２１人から２３人の患者に対し付添看護を行ったことになっていた。

　同病院に関しては、同様に患者４人以上を担当する制度外看護となっていた事態が６３年３月から平成２年６月までの間、毎月、看護補助者９名ないし２３名に係る付添看護料の支払について見受けられた。このため、付添看護料が３，００６件、２５３，６３４，９４６円不適正に支給されていた。

（是正改善を要する事態）

　上記のとおり、付添看護料の請求及び支給が取扱基準等に反して行われている事態は、付添看護の制度の趣旨に沿わないものであるばかりでなく、医療費の増大ひいては国の負担の増大を招くもので適切とは認められず、是正改善を図る必要があると認められる。

（過大になっている国の負担額）

　前記の不適正に支払われた付添看護料に係る国の負担額は７２２，８３１，１５１円である。

（発生原因）

　このような事態が生じているのは、次のことによると認められる。

（ア）　これら病院の多くが、介護職員等を病院の負担において十分確保しなまま、常態として多くの患者の看護を看護補助者に行わせていること

（イ）　多くの病院等が患者に代わって付添看護料の支給申請等を行っていて、その際誠実を欠いていたこと

（ウ）　付添看護料の支給申請等において、看護担当者による看護の内容を具体的に明示するようになっていないことなどのため、付添看護料についての審査が的確に行われていなかったこと

（エ）　保険者、病院等が付添看護制度の趣旨を十分認識していなかったこと

（オ）　貴省において、付添看護料の支給が適正に行われるための有効な方策を講じていなかったこと

３　本院が要求する是正改喜の処置

　近年、人口の高齢化等に伴い医療における介護の重要性が高まっており、付添看護料等の介護に係る医療費も大幅な増加傾向にある。また、これにより国の負担はもとより入院患者の負担も極めて大きなものとなっている。これらのことにかんがみ、貴省において、適切な介護の実施を期するとともに、付添看護料の不適正な支給を防止して増こうする医療費の節減を図るため、次のような改善のための処置を執る要がある。

（ア）　多数の看護補助者が常態としてその看護体制に組み込まれている医療機関について、介護職員等の確保に関する指導の徹底強化を図ること

（イ）　付添看護の申請書類を充実するなど、付添看護料の支給に係る審査方法等を整備するとともに、付添看護の適正な運用について指導すること

（ウ）　保険者、医療機関等に対し、付添看護制度の趣旨の周知徹底を図ること

（注１） 　北海道ほか９都府県　東京都、北海道、大阪府、秋田、埼玉、千葉、岐阜、愛知、高知、沖縄各県

（注２） 　北海道ほか２県　北海道、岐阜、沖縄両県