医学部附属病院の看護に係る診療報酬の請求を適切なものにするよう改善させたもの

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医学部附属病院の看護に係る診療報酬の請求を適切なものにするよう改善させたもの

１　制度の概要

（診療報酬の算定）

　秋田、群馬、岡山各大学の医学部附属病院（以下「大学病院」という。）では、一般病棟（結核病棟及び精神病棟を除く。）において、教育・研究を行うほか、保険医療機関として患者の治療を行っている。

　保険医療機関は、「健康保険法の規定による療養に要する費用の額の算定方法」（昭和３３年厚生省告示第１７７号）により、診療報酬として医療に要する費用を所定の診療点数に単価（１０円）を乗じて算定することになっている。また、あらかじめ都道府県知事の承認を受けて「看護、給食及び寝具設備の基準」（昭和３３年厚生省告示第１７８号）に定められた基準に該当する看護（以下「基準看護」という。）を行った場合には、看護の実態に応じた所定の看護料（以下「基準看護料」という。）を算定できることになっている。この基準看護料は、正看護婦、准看護婦及び看護助手（以下「看護職員」と総称する。）１人当たりの入院患者数並びに看護職員のうち正看護婦の占める割合等に応じて区分されている。

（特２類看護と特３類看護）

　基準看護のうち一般病棟における特２類看護及び特３類看護の主な承認要件等は、それぞれ次のとおりとなっている。

（ア）　特２類看護（基準看護料の額は入院の期間に応じて４，５２０円／日又は４，４４０円／日）については、〔１〕 看護職員のうち正看護婦及び准看護婦の占める割合が８割以上であること、〔２〕 看護職員のうち正看護婦の占める割合が４割以上であること、〔３〕 看護職員１人当たりの入院患者数が２．５人以下であること

（イ）　特３類看護（基準看護料の額は入院の期間に応じて５，５９０円／日又は５，４９０円／日）については、〔１〕 看護職員のうち正看護婦及び准看護婦の占める割合が８割以上であること、〔２〕 看護職員のうち正看護婦の占める割合が５割以上であること、〔３〕 看護職員１人当たりの入院患者数が２人以下であること、〔４〕 当該病棟の入院患者の平均在院日数が２０日以内であること

　そして、都道府県知事が行う基準看護の承認は、原則として保険医療機関の全病棟について包括的に行うことになっているが、特３類看護については、特２類看護又は特１類看護を行っている保険医療機関からの申請により、看護体制の実態に配慮したうえ、看護体制の１単位（注） をもって承認できることになっている。

（注） 　看護体制の１単位　ナースステーション、看護記録室等の設備を有し、看護の責任者が配置され、交代制勤務等の看護を実施する看護チームの１編成をいう。

（診療報酬の請求状況）

　前記の秋田、群馬、岡山各大学の大学病院では、各県知事からそれぞれ一般病棟５７４床、６１０床及び７６７床について、包括的に特２類看護の承認を受けていた。そして、これに基づき、産科婦人科等における入院患者に対する看護に係る診療報酬として、平成３年度に、秋田大学において６７，７３９，０４０円、群馬大学において７０，４４２，２８０円、及び岡山大学において３０，６６４，３６０円を社会保険診療報酬支払基金等にそれぞれ請求し、これに基づく病院収入を得ていた。

２　検査の結果

（調査の結果）

　本院は、各大学病院における看護の実態及び基準看護に係る診療報酬の請求が適切に行われているかについて調査した。

　各大学病院における看護の実態についてみると、秋田大学の産科婦人科の４０床、群馬大学の周産母子センター（産科婦人科及び小児科の一部により構成）の５６床、及び岡山大学の産科婦人科のうちの産科２２床では、いずれも看護体制の１単位による看護が行われていると認められた。そして、各大学病院の上記産科婦人科等における２、３両年度の看護職員の構成比率、看護職員１人当たりの入院患者数及び平均在院日数は次表のとおりとなっていた。

　このように、各大学病院では、産科婦人科等について、いずれも特３類の承認要件を充足しており、速やかに特３類看護に係る承認申請を行い、各県知事の承認を受けるべきであったと認められた。

（増加する診療報酬の額）

　いま、各大学病院において、特３類看護について各県知事の承認を受けたこととして、３年度分の看護料を修正計算すると、増加する診療報酬の額は次のとおりとなる。

（１）　秋田大学の産科婦人科については、８３，６０１，９４０円となり、大学病院の請求額６７，７３９，０４０円に比べて１５，８６２，９００円増加

（２）　群馬大学の周産母子センターについては、８７，００２，２９０円となり、大学病院の請求額７０，４４２，２８０円に比べて１６，５６０，０１０円増加

（３）　岡山大学の産科については、３７，８４４，５６０円となり、大学病院の請求額３０，６６４，３６０円に比べて７，１８０，２００円増加

（発生原因）

　このような事態が生じていたのは、主として次のことなどによると認められた。

（ア）　各大学において、基準看護の制度の趣旨の理解が十分でなかったこと

（イ）　各大学において、特３類看護に係る承認申請などについて、各県の関係部局との協議が十分でなかったこと

３　当局が講じた改善の処置

　上記についての本院の指摘に基づき、各大学では、各県の関係部局と協議を行い、各県知事に対し特３類看護に係る承認申請を行い、秋田大学において４年９月、群馬大学において同年４月、及び岡山大学において同年１１月にそれぞれ承認を受けて、看護の実態に適合した適正な診療報酬を請求するための処置を講じた。