医療費に係る国の負担が不当と認められるもの

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（２７）−（１１１）　医療費に係る国の負担が不当と認められるもの

１　医療給付の概要

　（医療給付の種類）

　厚生省の医療保障制度には、老人保健制度、医療保険制度及び公費負担医療制度があり、これらの制度により次の医療給付が行われている。

（ア）　老人保健制度の一環として、市町村（特別区を含む。以下同じ。）が老人保健法に基づき、健康保険法、船員保険法及び国民健康保険法（以下「医療保険各法」という。）による被保険者（被扶養者を含む。以下同じ。）のうち、当該市町村の区域内に居住する老人（７０歳以上の者又は６５歳以上７０歳未満の者で一定の障害の状態にある者をいう。以下同じ。）に対して行ぅ医療

（イ）　医療保険制度の一環として、医療保険各法に規定する保険者が、医療保険各法に基づき被保険者（（ア）の老人を除く。）に対して行う医療

（ウ）　公費負担医療制度の一環として、都道府県、市又は福祉事務所を設置する町村が、生活保護法に基づき要保護者に対して行う医療

　（診療報酬）

　これらの医療給付においては、被保険者（生活保護法に基づく要保護者を含む。以下同じ。）が医療機関で診察、治療等の診療を受け、市町村、保険者又は都道府県（以下「保険者等」という。）がその費用を医療機関に診療報酬として支払う。

　診療報酬の支払の手続は、次のとおりとなっている（下図参照） 。

（ア）　診療を担当した医療機関は、診療報酬として医療に要する費用を所定の診療点数に単価（１０円）を乗じて算定する。

（イ）　医療機関は、上記診療報酬のうち、患者負担分を患者に請求し、残りの診療報酬（以下「医療費」という。）については、老人保健に係るものは市町村に、医療保険各法に係るものは各保険者に、また、公費負担医療制度に係るものは都道府県、市又　は福祉事務所を設置する町村に請求する。

このうち、保険者等に対する医療費の請求は、次のように行われている。

　〔１〕 医療機関は、診療報酬請求書（以下「請求書」という。）に診療報酬の明細を明らかにした診療報酬明細書（以下「レセプト」という。）を添付して、国民健康保険団体連合会又は社会保険診療報酬支払基金（以下「審査支払機関」と総称する。）に送付する。

　〔２〕 審査支払機関は、請求書及びレセプトに基づき請求内容を審査点検した後、医療機関ごと、保険者等ごとの請求額を算定し、その後、請求額を記載した書類と請求書及びレセプトを各保険者等に送付する。

（ウ）　請求を受けた保険者等は、それぞれの立場から医療費についての審査点検を行って金額等を確認のうえ、審査支払機関を通じて医療機関に医療費を支払う。

　（国の負担）

　保険者等が支払う医療費の負担は次のようになっている。

（ア）　老人保健法に係る医療費については、老人の居住する市町村が審査支払機関を通じて支払うものであるが、この費用は国、地方公共団体及び保険者が以下のように負担している（下図参照） 。

　〔１〕 老人保健法により国は老人医療費の２０％を、都道府県・市町村はそれぞれ５％を負担することになっている。残り７０％については各保険者が拠出する老人医療費拠出金が財源となっている。なお、平成４年１月以降、老人医療費のうちの老人保健施設療養費等に係る費用の負担割合については、国、都道府県及び市町村の負担が３０％から５０％に引き上げられ、老人医療費拠出金は残り５０％とされている。

　〔２〕 国民健康保険法により国は市町村等が保険者として拠出する老人医療費拠出金の一部を負担している。（３年度における国の負担額は老人医療費の約１２％）

　〔３〕 健康保険法等により国は政府管掌健康保険等の保険者として老人医療費拠出金を納付している。（３年度における国の負担額は老人医療費の約２１％）

　（注） （　）書きは、平成４年１月以降の老人保健施設療養費等に係る費用の負担割合である。

（イ）　医療保険各法に係る医療費については、国は、患者が、〔１〕 政府管掌健康保険等の被保険者である場合の医療費はその全額を、〔２〕 市町村が行う国民健康保険の被保険者である場合の医療費は当該市町村が支払った額の５０％を、〔３〕 国民健康保険組合が行う国民健康保険の被保険者である場合の医療費は当該国民健康保険組合が支払った額の４７％を、それぞれ負担している。

（ウ）　生活保護法に係る医療費については、国は都道府県、市又は福祉事務所を設置する町村が支払った医療費の４分の３を負担している。

２　検査結果の概要

　前記の９０４実施主体（９１医療機関）が行った診療報酬の支払について、医療機関から不適正な診療報酬の請求があったのに、これに対する審査点検が十分でなかったことなどのため、医療費４６７，７６４，２７７円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額２６１，６０２，４４７円が不当と認められる。

　これを診療報酬の別に整理して示すと、次のとおりである。

　３　検査結果の詳細

　上記の診療報酬の支払が不当と認められる事態について、診療報酬の別に、その算定方法及び医療機関における実際の算定・請求等の詳細を示すと次のとおりである。

　〔１〕 看護料の支払が適切を欠いたもの

　（看護料の算定方法）

　看護料は、入院料の一部であり、患者が入院した場合に１日につき所定の点数が定められている。この看護料には、都道府県知事の承認を得て、厚生大臣の定める基準に該当する看護（以下「基準看護」という。）を行った場合に算定できる看護料（以下「基準看護料」という。）と、それ以外の場合に算定する看護料（以下「その他の看護料」という。）とがある（下図参照） 。

　このうち基準看護料は、看護婦（厚生大臣の免許を受けて看護に当たる者、以下「正看護婦」という。）、准看護婦（都道府県知事の免許を受けて看護に当たる者）及び看護助手（以下「看護職員」と総称する。）１人当たりの入院患者数並びに看護職員のうち、正看護婦の占める割合、正看護婦及び准看護婦の占める割合（いずれも看護職員の最小必要数に対する割合。以下同じ。）等に応じて特３類看護料以下１４種類の看護料に区分される。例えば、基準看護料のうち特３類看護料の承認要件は、〔１〕 看護職員の１人当たりの入院患者数が２人以下であること、〔２〕 看護職員のうち正看護婦の占める割合が５割以上であること、〔３〕 看護職員のうち正看護婦及び准看護婦の占める割合が８割以上であること、〔４〕 入院患者の平均在院日数が２０日以内であることなどとされている。

　そして、基本看護料等の点数は、老人の患者については入院期間が６月を超える場合、６月以内の点数よりも１日につき１０点低く定められている。

　都道府県知事は、医療機関が、基準看護の承認を得た後に当該看護の所定の要件を満たさなくなった場合には、変更の申請をさせることになっている。また、基準看護の承認を得ている医療機関に対しては、毎年、実地調査を行うとともに、看護職員の員数等を記載した定時報告書を徴して審査を行うことになっている。

（注） 　看護料の点数は、入院期間に応じて逓減するよう定められており、（　）書きはこのうち最も高い点数である。

　（検査の結果）

　検査の結果、北海道函館市ほか１２市町に所在する１３医療機関において、看護料の請求が不適正と認められるものが８，２０７件あった。その態様は次のとおりである。

（ア）　看護職員のうち正看護婦の数が、基準看護のいずれの要件をも満たさなくなっており、最も点数の低いその他の看護料を算定すべきであるのに、変更の申請を行わないまま１類看護料等を算定していた。

（イ）　看護職員のうち正看護婦の数が、特２類看護又は結核・精神２類看護等の要件を満たさず、それぞれ点数の低い特１類看護又は結核・精神３類看護等に該当することになっているのに、変更の申請を行わないまま特２類看護料又は結核・精神２類看護料等を算定していた。

（ウ）　看護職員１人当たりの入院患者数が、特２類看護の要件を満たさず、点数の低い特１類看護に該当することになっているのに、変更の申請を行わないまま特２類看護料を算定していた。

（エ）　特１類看護料等の請求に当たり、入院期間が６月を超える老人の患者について入院６月以内の場合の高い点数により算定するなどしていた。

（オ）　看護職員のうち正看護婦の数が要件を満たさず、基準看護に係る知事の承認を得ていないのに、結核・精神基本看護料を算定していた。

（カ）　入院患者の平均在院日数が２０日を上回っていて、特３類看護の要件を満たさず、点数の低い特２類看護に該当することになっているのに、変更の申請を行わないまま特３類看護料を算定していた。

　このように医療機関から不適正な請求がなされていたのに、（ア）、（イ）、（ウ）及び（カ）については、県において医療機関から別途提出される定時報告書の活用などが十分でなく、また、（エ）及び（オ）については、審査支払機関等におけるレセプトの審査点検が十分でなかった。

　このため、上記の８，２０７件の請求に対し北海道函館市ほか１８６市町村等が支払った医療費について１０１，６５７，３０３円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額６８，５５９，４９６円は負担の要がなかったものである。　これを医療機関の所在する道県別に示すと次のとおりである。

　〔２〕 処置料等の支払が適切を欠いたもの

　（処置料の算定方法）

　処置料には一般処置料、救急処置料、皮膚科処置料等があり、それぞれの処置ごとに所定の点数が定められている。

　このうち、一般処置料の人工腎臓に係る処置については、外来の人工腎臓実施患者に対して人工腎臓実施中に食事を給与した場合は、所定の点数に食事加算をし、この場合において医療用食品（注１） を給与したときは更に医療用食品加算をすることとされている。また、人工腎臓に使用される特定治療材料の購入価格は、厚生省告示で定められており、この価格には回路の費用が含まれていて、２年４月に低い価格に変更されている。　

　また、一般処置料の酸素吸入及び救急処置料の人工呼吸については、これらの処置の際に使用した精製水の費用は、それぞれの所定の点数に含まれるものとされている。

　（検査の結果）

　検査の結果、北海道函館市ほか１０市区町に所在する１１医療機関において、処置料等の請求が不適正と認められるものが１５，９５０件あった。その態様は次のとおりである。

（ア）　特例許可老人病院入院医療管理料（注２） の承認を受けている病院では、同管理料の所定の点数には投薬、検査、注射及び看護の費用が含まれでいる。このため、これらの費用を別途に算定することはできないことになっているが、処置料等については別途に算定することができるので、その承認後、収入の増加を図るため皮膚科軟膏処置料を架空請求していた。

（イ）　人工腎臓に係る処置において、人工腎臓実施中に食事を給与した際に、医療用食品を使用した事実がないなど医療用食品加算の要件を満たしていないのに、所定の点数に医療用食品加算を行っていた。

（ウ）　人工腎臓に使用される特定治療材料について、変更前の高い価格の点数で算定していた。

（エ）　人工腎臓に使用される特定治療材料の購入価格に含まれている回路の費用を、別途に算定していた。

（オ）　酸素吸入及び人工呼吸の所定の点数に含まれている精製水の費用を、別途に算定していた。

（カ）　特別養護老人ホーム（以下「特養ホーム」という。）が本来の業務として行った運動機能回復訓練を、特養ホームの診療所が行った消炎鎮痛処置料として算定していた。

　このように医療機関から不適正な請求がなされていたのに、審査支払機関等におけるレセプトの審査点検が十分でなかった。特に（ア）については、審査支払機関等において、当該医療機関の処置料の請求額が、承認以降急激に増加していることを看過していた。
　　このため、注射料、特例許可老人病院入院医療管理料の算定を誤っているものも含めて、上記の １５，９５０件の請求に対して北海道函館市ほか１１８市区町村等が支払った医療費について１１０，３７８，２５７円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額５５，３４８，４０５円は負担の要がなかったものである。　

（注１） 　医療用食品　主として入院患者の給食に用いられることを目的とする食品であって、厚生大臣が指定する検査機関において調理加工後の栄養成分が分析され、かつ、当該栄養成分分析値が保たれている食品

（注２） 　特例許可老人病院入院医療管理料　特例許可老人病院入院患者の心身の特性を踏まえ、介護職員等を重点的に配置しているとして、別に厚生大臣が定める基準に適合していると都道府県知事が承認した病棟に収容されている患者について１日当たりの所定の点数で算定される。

　これを医療機関の所在する都道府県別に示すと次のとおりである。

　〔３〕 診察料の支払が適切を欠いたもの

　（診察料の算定方法）

　診察料には、初診料、再診料、老人外来医学管理料等があり、それぞれの診察ごとに所定の点数が定められている。このうち、初診料は患者の傷病について医学的に初診といわれる医師の診療行為があった場合に、再診料はその後の診療行為の都度それぞれ算定できることとされている。また、老人外来医学管理料は、老人の心身の特性を踏まえ、厚生大臣が定める慢性疾患を主病とする入院中の患者以外の患者に対して、計画的な医学的管理を継続して行った場合に、１月に１回を限度として算定できることとされている。ただし、特養ホームに配置されている医師（以下「嘱託医」という。）が特養ホームにおいてその入所者に行っている診療については、その診療が別途国の補助事業として実施されている老人福祉施設保護事業の一環として行われているものであることから、診察料は算定できないこととされている。そのため、患者が特養ホームの入所者である場合には、レセプトにその旨を表示することとされている。

　（検査の結果）

　検査の結果、北海道札幌市ほか１８市町に所在する２１医療機関において、診察料の請求が不適正と認められるものが１８，６６４件あった。その態様は次のとおりである。

（ア）　特養ホームの嘱託医が特養ホームにおいて入所者に行った診療について、初診料、再診料、老人外来医学管理料等を算定していた。

（イ）　嘱託医となっていない医師が、特養ホームの入所者からの往診の求めによってではなく、定期的に特養ホームヘ赴いて入所者の診療に当たっている場合、その医師は実質的には嘱託医と認められるのに、その医師が行った診療について、（ア）と同様に初診料、再診料、老人外来医学管理料等を算定していた。

　このように医療機関から不適正な請求がなされていたのに、レセプトに患者が特養ホームの入所者である旨が表示されているものについては審査支払機関等においてその審査点検が十分でなく、また、その旨が表示されていないものについては市等において特養ホームの入所者か否かについての点検が十分でなかった。

　このため、上記の１８，６６４件の請求に対し北海道札幌市ほか３６市町村等が支払った医療費について７４，８４４，２７２円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額３８，３４５，３７１円は負担の要がなかったものである。

　これを医療機関の所在する道県別に示すと次のとおりである。

　〔４〕 検査料等の支払が適切を欠いたもの

　（検査料の算定方法）

　検査料は、尿検査、血液化学検査等の検体検査料及び心電図検査、超音波検査等の生体検査料に分類されており、それぞれの種類ごとに所定の点数が定められている。また、検査は、治療方針の決定に必要な限度で行うこととし、診療上必要があると認められる範囲において選択して行うこと、同一の検査はみだりに反復して行ってはならないこととされている。

　そして、検体検査料のうち一定の血液化学検査料については、それらの検体について２０項目以上の検査を一括して行った場合は、項目の種類、回数によらず、上限として定められた点数（２６０点）で算定すること、また、尿及び血液を検体とする生化学的検査を実施した場合は、尿と血液の検査項目数を合算することなどとされている。

　また、救命救急医療で救命救急入院料を算定する場合には、尿検査、心電図検査等の検査料は、同入院料に含まれていることから別途に算定できないこととされている。

（検査の結果）

　検査の結果、宮城県仙台市ほか１１市区に所在する１３医療機関において、検査料等の請求が不適正と認められるものが２５，１８５件あった。その態様は次のとおりである。

（ア）　多くの入院患者について検体検査や生体検査を毎月画一的に繰り返し実施し、これに係る検査料を算定していた。

（イ）　ほとんどの患者について、毎月、２０項目以上の血液化学検査を実施するに当たり、検査を２回に分けて実施することなどにより、上限として定められた点数によらずにその都度血液化学検査料を算定していた。

（ウ）　尿及び血液を検体とする生化学的検査を実施するに当たり、尿の検査項目と血液の検査項目とを別々に算定することにより、その都度生化学的検査料を算定していた。

（エ）　救命救急医療で救命救急入院料を算定しているほかに、尿検査、心電図検査等の検査料を算定していた。

　このように医療機関から不適正な請求がなされていたのに、審査支払機関等において、医療機関からほとんどの患者に対し画一的に同一の検査を行ったとする請求がなされていることなどを看過し、更に（ア）については、検査の項目とレセプトに記載された傷病名とが対応していないものが多数あることを看過していた。

　このため、診察料、処置料の算定を誤っているものも含めて、上記の２５，１８５件の請求に対し宮城県仙台市ほか４６０市区町村等が支払った医療費について５８，２６８，８９６円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額３０，０２７，８１２円は負担の要がなかったものである。

　これを医療機関の所在する都府県別に示すと次のとおりである。

　〔５〕 注射料等の支払が適切を欠いたもの

　（注射料の算定方法）

　注射料は、点滴注射、静脈内注射等の注射の種類に応じた技術料の点数に、使用した薬剤に係る薬剤料の点数を加算して算定することになっている。

　このうち、人工腎臓の回路を通して点滴注射、静脈内注射等を行った場合の技術料については算定できないことになっており、救命救急医療で救命救急入院料を算定する場合には、点滴注射及び中心静脈注射に係る精密持続点滴注射料は、同入院料に含まれていることから、別途に算定できないこととされている。

　そして、この注射に使用する薬剤については、厚生大臣が承認した用法等によることを標準とし、患者個々の症状に応じて使用することとされている。

　また、特例許可外老人病院（注） の入院患者についての皮下・筋肉内注射、静脈内注射及び点滴注射の技術料は、入院時医学管理料に含まれていることから、別途に算定できないこととされている。

　（検査の結果）

　検査の結果、北海道札幌市ほか１７市区町に所在する１９医療機関において、注射料等の請求が不適正と認められるものが１２，８７１件あった。その態様は次のとおりである。

（ア）　人工透析の患者に対して人工腎臓の回路を通して行った点滴注射、静脈内注射等について、人工腎臓の処置料のほかに注射に係る技術料を別途に算定していた。

（イ）　救命救急医療で救命救急入院料を算定しているほかに、点滴注射及び中心静脈注射の精密持続点滴注射に係る技術料の加算を行っていた。

（ウ）　標準とされる用法等によることなく画一的に患者に薬剤を使用し、注射料を算定していた。

（エ）　同一薬効の投薬と注射とを傾向的に併用したり、食事を給与している患者に点滴注射を頻繁に行うなど必要ではないとされる注射を行い注射料を算定していた。

（オ）　特例許可外老人病院において、入院時医学管理料のほかに静脈内注射等の技術料を別途に算定していた。

　このように医療機関から不適正な請求がなされていたのに、審査支払機関等においてレセプトの審査点検が十分でなかった。

　このため、検査料、画像診断料及び運動療法料の算定を誤っているものも含めて、上記の１２，８７１件の請求に対して北海道札幌市ほか２７３市区町村等が支払った医療費について５１，１６２，３４５円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額２９，１９１，７５９円は負担の要がなかったものである。

（注） 　特例許可外老人病院　特例許可外老人病院は、主として老人慢性疾患の患者を収容する病院であって、医師、看護婦等の配置が、医療法（昭和２３年法律第２０５号）の基準に達しないことなどから特例許可老人病院としての許可や基準看護の承認等を受けていないもの

　これを医療機関の所在する都道県別に示すと次のとおりである。

　

　〔６〕 運動療法料等の支払が適切を欠いたもの

　（運動療法料の算定方法）

　運動療法料には、運動機能回復訓練の内容に応じて複雑な訓練に係るものと簡単な訓練に係るものとがある。このうち、前者は、医師の指導監督の下に１人の従事者が１人の患者に対して重点的に個別的訓練を１対１で４０分以上専用施設で行った場合に、後者は、医師の指導監督の下にそれ以外の運動機能回復訓練を１５分以上行った場合にそれぞれ算定できることとされている。

　また、常時勤務する専従の理学療法士がいることなど厚生大臣が定める施設基準に適合しているとして都道府県知事が承認した医療機関においては、承認施設として高い点数によって算定できることとされている。そして、都道府県知事は、医療機関が上記の承認後に施設基準の要件を欠くに至った場合には、変更の申請をさせることになっている。

　（検査の結果）

　検査の結果、京都府船井郡丹波町ほか３市に所在する６医療機関において、運動療法料等の請求が不適正と認められるものが５，８６５件あった。その態様は次のとおりである。

（ア）　特養ホームが本来の業務として行った医師の指導監督の伴わない運動機能回復訓練を、同ホームの診療所が行った連動療法料として算定していた。

（イ）　複雑な訓練でないものについて、複雑な訓練を行った場合に用いることになっている高い点数で算定していた。

（ウ）　常勤の理学療法士が退職したため承認施設に該当しなくなったのに、変更の申請をしないまま従来どおり、承認施設に適用される高い点数で算定していた。

　このように医療機関から不適正な請求がなされていたのに、（ア）については、府において医療機関に対する指導が十分でなかった。（イ）については、審査支払機関等におけるレセプトの審査点検が十分でなく、運動療法とレセプトに記載された傷病名等とが対応しないものがあることや、ほとんどの患者に対し複雑な訓練を画一的に繰り返し行ったとする請求がなされていることを看過していた。また、（ウ）については、県において、理学療法士の配置状況に関する資料の活用が十分でなかった。

　このため、注射料、処置料の算定を誤っているものも含めて、上記の５，８６５件の請求に対し京都府船井郡丹波町ほか３０市町等が支払った医療費について３３，７５７，６９３円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額１７，５５４，６８４円は負担の要がなかったものである。

　これを医療機関の所在する府県別に示すと次のとおりである。

　〔７〕 室料等の支払が適切を欠いたもの

　（室料の算定方法）

　室料は、入院料の一部であり、患者が入院した場合に１日につき所定の点数が定められている。この室料については、病院における月平均の入院患者数が、許可を受けた病床数に１００分の１１０を乗じて得た数を超過した場合（以下「定数超過入院」という。）、翌月分の請求に当たり、所定点数に１００分の８０を乗じて得た点数を用いて算定することとされている。

　また、厚生大臣が定める基準により都道府県知事が承認した病床に、重症者の収容を行った場合は、所定の点数に重症者室料特別加算ができることとされている。この加算の対象となる重症者は、医師又は看護婦が常時監視を要し、随時適切な措置を必要とする患者とされている。

　（検査の結果）

　検査の結果、北海道札幌市ほか３市に所在する４医療機関において、室料等の請求が不適正と認められるものが１，０４３件あった。その態様は次のとおりである。

（ア）　定数超過入院となっているのに、翌月の室料について前記の率を乗ずることなく算定していた。

（イ）　厚生大臣が定める基準による重症者に該当しないのに、多数の患者について重症者室料特別加算を行っていた。

　このように医療機関から不適正な請求がなされていたのに、（ア）については、道県において医療機関から別途提出される定時報告書の活用が十分でなく、また、（イ）については、審査支払機関等において、レセプトの審査点検が十分でなかった。

　このため、看護料、入院時医学管理料の算定を誤っているものも含めて、上記の１，０４３件の請求に対し北海道札幌市ほか６３市町村等が支払った医療費について２０，８７１，２７９円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額１２，８３４，１４０円は負担の要がなかったものである。

　これを医療機関の所在する道県別に示すと次のとおりである。

　〔８〕 在宅療養料等の支払が適切を欠いたもの

　（在宅療養料、給食料、投薬料の算定方法）

　在宅療養料のうち寝たきり老人訪問診察料は、常時寝たきりの状態又はこれに準ずる状態にあり家庭において療養を行づている患者に対して、計画的な医学的管理の下に、定期的に訪問して診察を行った場合に算定できることとされている。

　給食料は、都道府県知事の承認を得て、厚生大臣が定める基準による給食（以下「基準給食」という。）を行った場合に、所定の点数に基準給食の点数を加算することとされており、さらに、厚生大臣が定める特別食を給与したときは、この点数を加算することとされている。この基準給食の承認基準は、医療機関を単位として、給食部門が組織化され、かつ、栄養士が必ず置かれているなど給食を担当する職員が適正に配置されていることなどとされている。そして、都道府県知事は、医療機関が基準給食の承認を得た後に承認の内容と異なった事情が生じた場合には、変更の申請をさせることになっている。また、基準給食の承認を得ている医療機関に対しては、毎年、実地調査を行うとともに、申請書記載の事項について報告を徴し審査を行うことになっている。

　投薬料は、調剤料等の技術料の点数に薬剤の価格相当の点数を加算して算定することとされている。そして、薬剤の使用については、厚生大臣が承認した用法、用量等によることを標準とし、患者個々の症状に応じて使用することとされている。　

　（検査の結果）

　検査の結果、千葉県野田市ほか３市町に所在する４医療機関において、在宅療養料、給食料、投薬料の請求が不適正と認められるものが１，８９９件あった。その態様は次のとおりである。

（ア）　有料老人ホーム内診療所の非常勤の医師が、同診療所で有料老人ホームの患者に対して行った診療について、同医師が開設する診療所から訪問したとして寝たきり老人訪問診察料を算定していた。

（イ）　基準給食に係る知事の承認を得ていないのに、特別食の点数を加算していた。

（ウ）　栄養士が退職していなくなり、基準給食の承認基準に適合しなくなったのに、変更の申請をしないまま従来どおり、基準給食の点数を加算していた。

（エ）　標準とされる用法によることなく画一的に患者に薬剤を投与し、投薬料を算定していた。

　このように医療機関から不適正な請求がなされていたのに、（ア）、（イ）及び（エ）については、審査支払機関等において、レセプトの審査点検が十分でなかった。（ウ）については、県において、栄養士の配置状況に関する資料の活用が十分でなかった。

　このため、上記の１，８９９件の請求に対し千葉県流山市ほか５６市区町等が支払った医療費について１６，８２４，２３２円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額９，７４０，７８０円は負担の要がなかったものである。

　これを医療機関の所在する府県別に示すと次のとおりである。