会計名及び科目 | 一般会計 (組織)厚生本省 | (項)老人福祉費 (項)国民健康保険助成費 (項)生活保護費 (項)精神保健費 |
厚生保険特別会計(健康勘定) | (項)保険給付費 (項)老人保健拠出金 (項)退職者給付拠出金 |
|
船員保険特別会計 | (項)保険給付費 (項)老人保健拠出金 (項)退職者給付拠出金 |
部局等の名称 | 社会保険庁、北海道ほか21都府県 |
国の負担の根拠 | 健康保険法(大正11年法律第70号)、船員保険法(昭和14年法律第73号)、国民健康保険法(昭和33年法律第192号)、老人保健法(昭和57年法律第80号)、生活保護法(昭和25年法律第144号)、精神保健法(昭和25年法律第123号) |
医療給付の種類 | 健康保険法、船員保険法、国民健康保険法、老人保健法、生活保護法及び精神保健法に基づく医療 |
実施主体 | 国、道府県13、市309、特別区23、町307、村71、国民健康保険組合57、計781実施主体 |
医療機関 | 公立14、法人71、個人22、計107医療機関 |
不当と認める国の負担額 | 613,702,809円 |
1 医療給付の概要
厚生省の医療保障制度には、老人保健制度、医療保険制度及び公費負担医療制度があり、これらの制度により次の医療給付が行われている。
(ア) 老人保健制度の一環として、市町村(特別区を含む。以下同じ。)が老人保健法に基づき、健康保険法、船員保険法及び国民健康保険法(以下「医療保険各法」という。)による被保険者(被扶養者を含む。以下同じ。)のうち、当該市町村の区域内に居住する老人(70歳以上の者又は65歳以上70歳未満の者で一定の障害の状態にある者をいう。以下同じ。)に対して行う医療
(イ) 医療保険制度の一環として、医療保険各法に規定する保険者が、医療保険各法に基づき被保険者((ア)の老人を除く。)に対して行う医療
(ウ) 公費負担医療制度の一環として、都道府県、市又は福祉事務所を設置する町村が、生活保護法に基づき要保護者に対して行う医療及び精神保健法に基づき精神障害者に対して行う医療
これらの医療給付においては、被保険者(生活保護法に基づく要保護者及び精神保健法に基づく精神障害者を含む。以下同じ。)が医療機関で診察、治療等の診療を受け、市町村、保険者又は都道府県(以下「保険者等」という。)がその費用を医療機関に診療報酬として支払う。
診療報酬の支払の手続は、次のとおりとなっている(下図参照) 。
(ア) 診療を担当した医療機関は、診療報酬として医療に要する費用を所定の診療点数に単価(10円)を乗じて算定する。
(イ) 医療機関は、上記診療報酬のうち、患者負担分を患者に請求し、残りの診療報酬(以下「医療費」という。)については、老人保健に係るものは市町村に、医療保険各法に係るものは各保険者に、また、公費負担医療制度に係るものは都道府県、市又は福祉事務所を設置する町村に請求する。
このうち、保険者等に対する医療費の請求は、次のように行われている。
〔1〕 医療機関は、診療報酬請求書(以下「請求書」という。)に診療報酬の明細を明らかにした診療報酬明細書(以下「レセプト」という。)を添付して、国民健康保険団体連合会又は社会保険診療報酬支払基金(以下「審査支払機関」と総称する。)に送付する。
〔2〕 審査支払機関は、請求書及びレセプトに基づき請求内容を審査点検した後、医療機関ごと、保険者等ごとの請求額を算定し、その後、請求額を記載した書類と請求書及びレセプトを各保険者等に送付する。
(ウ) 請求を受けた保険者等は、それぞれの立場から医療費についての審査点検を行って金額等を確認のうえ、審査支払機関を通じて医療機関に医療費を支払う。
保険者等が支払う医療費の負担は次のようになっている。
(ア) 老人保健法に係る医療費については、老人の居住する市町村が審査支払機関を通じて支払うものであるが、この費用は国、地方公共団体及び保険者が以下のように負担している (下図参照) 。
〔1〕 老人保健法により、老人保健施設療養費等を除く老人医療費については、国は10分の2を、都道府県・市町村はそれぞれ10分の0.5ずつを負担することになっており、残り10分の7については各保険者が拠出する老人医療費拠出金が財源となっている。
また、老人保健施設療養費等については、国は12分の4を、都道府県・市町村はそれぞれ12分の1ずつ負担することになっており、残りの12分の6については老人医療費拠出金が財源となっている。
〔2〕 国民健康保険法により国は市町村等が保険者として拠出する老人医療費拠出金の一部を負担している。(平成5年度における国の負担額は老人医療費の約12%)
〔3〕 健康保険法等により国は政府管掌健康保険等の保険者として老人医療費拠出金を納付している。(5年度における国の負担額は老人医療費の約21%)
(注) ( )書きは、老人保健施設療養費等に係る費用の負担割合である。
(イ) 医療保険各法に係る医療費については、国は、患者が、〔1〕 政府管掌健康保険等の被保険者である場合の医療費はその全額を、〔2〕 市町村が行う国民健康保険の被保険者である場合の医療費は当該市町村が支払った額の50%を、〔3〕 国民健康保険組合が行う国民健康保険の被保険者である場合の医療費は当該国民健康保険組合が支払った額の47%を、それぞれ負担している。
(ウ) 生活保護法及び精神保健法に係る医療費については、国は都道府県、市又は福祉事務所を設置する町村が支払った医療費の4分の3又は2分の1を負担している。
2 検査結果の概要
前記の781実施主体(107医療機関)が行った診療報酬の支払について、医療機関から不適正な診療報酬の請求があったのに、これに対する審査点検が十分でなかったことなどのため、医療費1,032,545,312円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額613,702,809円が不当と認められる。
これを診療報酬の別に整理して示すと、次のとおりである。
〔1〕 処置料等の支払が適切を欠いたもの | ||
319実施主体(39医療機関) | 不当と認める国の負担額 | 210,592,285円 |
〔2〕 入院時医学管理料等の支払が適切を欠いたもの | ||
160実施主体(10医療機関) | 不当と認める国の負担額 | 170,809,760円 |
〔3〕 看護料の支払が適切を欠いたもの | ||
109実施主体(5医療機関) | 不当と認める国の負担額 | 112,221,114円 |
〔4〕 老人基本診療料等の支払が適切を欠いたもの | ||
22実施主体(16医療機関) | 不当と認める国の負担額 | 39,312,771円 |
〔5〕 給食料の支払が適切を欠いたもの | ||
134実施主体(6医療機関) | 不当と認める国の負担額 | 24,630,836円 |
〔6〕 注射料等の支払が適切を欠いたもの | ||
149実施主体(11医療機関) | 不当と認める国の負担額 | 20,857,918円 |
〔7〕 リハビリテーション料の支払が適切を欠いたもの | ||
120実施主体(8医療機関) | 不当と認める国の負担額 | 19,540,154円 |
〔8〕 検査料等の支払が適切を欠いたもの | ||
158実施主体(8医療機関) | 不当と認める国の負担額 | 10,657,802円 |
〔9〕 投薬料等の支払が適切を欠いたもの | ||
87実施主体(4医療機関) | 不当と認める国の負担額 | 5,080,169円 |
3 検査結果の詳細
上記の診療報酬の支払が不当と認められる事態について、診療報酬の別に、その算定方法及び医療機関における実際の算定・請求等の詳細を示すと次のとおりである。
〔1〕 処置料等の支払が適切を欠いたもの
処置料には、一般処置料、皮膚科処置料等があり、それぞれの処置ごとに所定の点数が定められている。
このうち、一般処置料の人工腎臓に係る処置については、外来の人工腎臓実施患者に対して人工腎臓実施中に食事を給与した場合は、所定の点数に食事加算をし、この場合において医療用食品(注)
を給与したときは更に医療用食品加算をすることとされている。
そして、人工腎臓に使用される特定治療材料及び薬剤の購入価格は、厚生省告示で定められており、このうち特定治療材料の購入価格については2年4月及び4年4月に逐次低い価格に変更されている。
検査の結果、岩手県花巻市ほか32市区町に所在する39医療機関において、処置料等の請求が不適正と認められるものが44,323件あった。その態様は次のとおりである。
(ア) 人工腎臓に係る処置において、人工腎臓実施中に食事を給与した際に、医療用食品を使用した事実がないなど医療用食品加算の要件を満たしていないのに、所定の点数に医療用食品加算を行っていた。
(イ) 人工腎臓に使用される特定治療材料について、変更前の高い価格の点数で算定していたり、価格の高い別の特定治療材料の点数で算定していた。
(ウ) 人工腎臓に使用される薬剤について、割高な算定を行ったり、実際よりも多い使用量に基づいて算定していた。
このように医療機関から不適正な請求がなされていたのに、審査支払機関等におけるレセプトの審査点検が十分でなかった。
このため、注射料及び検査料の算定を誤っているものも含めて、上記の44,323件の請求に対し岩手県花巻市ほか318市区町村等が支払った医療費について344,331,845円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額210,592,285円は負担の要がなかったものである。
(注) 医療用食品 主として入院患者の給食に用いられることを目的とする食品であって、厚生大臣が指定する検査機関において調理加工後の栄養成分が分析され、かつ、当該栄養成分分析値が保たれている食品
これを医療機関の所在する都府県別に示すと次のとおりである。
都府県名 | 実施主体 | 不当と認める医 療費の支払件数 |
不当と認める 医療費 |
不当と認める 国の負担額 |
摘要 |
|
(14) |
岩手県 |
花巻市ほか5市区町等 |
件 310 |
千円 7,533 |
千円 4,875 |
処置料の支払不適切 |
(15) | 同 | 北上市ほか7市町等 | 1,732 | 15,466 | 9,174 | 同 |
(16) | 同 | 一関市ほか8市区町等 | 465 | 9,508 | 6,005 | 同 |
(17) | 同 | 二戸郡一戸町ほか7市区町村等 | 1,206 | 5,847 | 3,569 | 同 |
(18) | 山形県 | 山形市ほか13市町等 | 1,841 | 1,914 | 1,220 | 同 |
(19) | 同 | 長井市ほか8市町等 | 1,333 | 12,395 | 8,391 | 同 |
(20) | 同 | 西村山郡河北町ほか8市町等 | 815 | 7,088 | 4,513 | 同 |
(21) | 茨城県 | 常陸太田市ほか7市区町村等 | 369 | 3,762 | 1,819 | 同 |
(22) | 茨城県 | 取手市ほか11市町等 | 1,971 | 2,177 | 1,567 | 処置料の支払不適切 |
(23) | 埼玉県 | 川越市ほか18市区町等 | 1,889 | 2,243 | 1,235 | 同 |
(24) | 同 | 川口市ほか17市区等 | 2,415 | 2,971 | 1,543 | 同 |
(25) | 同 | 岩槻市ほか27市区町村等 | 2,490 | 3,084 | 1,596 | 同 |
(26) | 同 | 狭山市ほか24市区町等 | 3,572 | 7,544 | 3,931 | 同 |
(27) | 同 | 草加市ほか7市町等 | 336 | 10,595 | 6,073 | 同 |
(28) | 東京都 | 足立区ほか7市区等 | 1,305 | 1,612 | 1,053 | 同 |
(29) | 山梨県 | 富士吉田市ほか7市町村等 | 1,956 | 15,197 | 8,742 | 処置料及び注射料の支払不適切 |
(30) | 同 | 都留市ほか7市区町村等 | 483 | 2,770 | 1,588 | 処置料の支払不適切 |
(31) | 長野県 | 長野市ほか23市町村等 | 3,361 | 33,346 | 19,860 | 同 |
(32) | 同 | 松本市ほか12市町村等 | 500 | 4,704 | 2,727 | 処置料及び注射料の支払不適切 |
(33) | 同 | 岡谷市ほか11市町村等 | 717 | 8,954 | 5,292 | 同 |
(34) | 京都府 | 京都市ほか9市町等 | 1,441 | 1,672 | 1,010 | 処置料の支払不適切 |
(35) | 大阪府 | 大阪市ほか4市等 | 93 | 3,240 | 1,356 | 同 |
(36) | 同 | 堺市ほか15市町等 | 2,254 | 2,680 | 1,532 | 同 |
(37) | 同 | 八尾市ほか9市等 | 613 | 6,045 | 4,053 | 同 |
(38) | 愛媛県 | 今治市ほか18市区町村等 | 1,502 | 26,205 | 19,416 | 同 |
(39) | 同 | 西条市ほか11市町村等 | 1,134 | 10,798 | 5,505 | 処置料及び注射料の支払不適切 |
(40) | 熊本県 | 熊本市ほか18市町村等 | 1,236 | 19,673 | 13,486 | 処置料及び検査料の支払不適切 |
(41) | 同 | 水俣市ほか17市町等 | 1,680 | 27,483 | 17,107 | 処置料の支払不適切 |
(42) | 同 | 玉名市ほか9市町等 | 767 | 15,518 | 8,408 | 同 |
(43) | 同 | 本渡市ほか7市町等 | 701 | 32,764 | 18,966 | 同 |
(44) | 同 | 山鹿市ほか10市町等 | 841 | 16,713 | 9,228 | 同 |
(45) | 大分県 | 大分市ほか22市町村等 | 2,995 | 22,815 | 15,734 | 同 |
小計 |
44,323 | 344,331 | 210,592 |
〔2〕 入院時医学管理料等の支払が適切を欠いたもの
入院時医学管理料及び看護料は、患者が入院した場合に1日につき所定の点数が定められている。そして、医療機関において、医師及び看護婦等の数が標準となる数にそれぞれ100分の80を乗じて得た数以下である場合(以下「医師看護婦不足」という。)の翌月分の入院時医学管理料及び看護料については、所定点数に100分の90を乗じて得た点数を用いて算定することとされている。また、医師看護婦不足の医療機関については、基準給食及び基準寝具(以下「基準給食等」という。)の承認を行わないこととされており、既に基準給食等の承認を受けている医療機関が医師看護婦不足に該当する場合には速やかに基準給食等の承認辞退の申請をさせることになっている。
また、一般病棟に入院している患者の入院時医学管理料については、常勤の医師の数が許可を受けた病床数に100分の6を乗じて得た数以上であるなどの場合、所定点数に加算をすることになっている。
検査の結果、北海道斜里郡清里町ほか9市町に所在する10医療機関において、入院時医学管理料等の請求が不適正と認められるものが14,030件あった。その態様は次のとおりである。
(ア) 医師看護婦不足であるのに入院時医学管理料等について所定の減額をしないで算定していた。
(イ) 老人病棟に入院している患者の入院時医学管理料について、一般病棟に入院している患者のみが対象となる入院時医学管理料の加算を行っていた。
このように医療機関から不適正な請求がなされていたのに、(ア)については、道県において、定期的に調査し把握している医師等の配置に関する資料の活用が十分でなく、また、(イ)については、審査支払機関等におけるレセプトの審査点検が十分でなかった。
このため、上記の14,030件の請求に対し北海道斜里郡清里町ほか159市区町村等が支払った医療費について299,550,769円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額170,809,760円は負担の要がなかったものである。
これを医療機関の所在する道県別に示すと次のとおりである。
道県名 | 実施主体 | 不当と認める医 療費の支払件数 |
不当と認める 医療費 |
不当と認める 国の負担額 |
摘要 |
|
(46) |
北海道 |
斜里郡清里町ほか19市区町等 |
件 2,120 |
千円 35,856 |
千円 20,245 |
入院時医学管理料等の支払不適切 |
(47) | 岩手県 | 紫波郡紫波町ほか5市町村等 | 566 | 12,990 | 7,855 | 入院時医学管理料、看護料等の支払不適切 |
(48) | 同 | 稗貫郡石鳥谷町ほか16市町等 | 377 | 6,065 | 3,475 | 同 |
(49) | 茨城県 | 結城市ほか22市区町等 | 886 | 24,310 | 11,477 | 同 |
(50) | 埼玉県 | 川口市ほか14市区町等 | 306 | 8,096 | 4,971 | 同 |
(51) | 同 | 大宮市ほか41市区町等 | 3,138 | 68,923 | 41,349 | 同 |
(52) | 長野県 | 上伊那郡辰野町ほか9市区町等 | 355 | 8,294 | 5,325 | 同 |
(53) | 兵庫県 | 神戸市ほか19市区町等 | 503 | 14,087 | 7,605 | 同 |
(54) | 同 | 尼崎市ほか12市町 | 706 | 1,375 | 887 | 入院時医学管理料の支払不適切 |
(55) | 愛媛県 | 宇摩郡土居町ほか28市町村等 | 5,073 | 119,549 | 67,616 | 入院時医学管理料、看護料等の支払不適切 |
小計 |
14,030 | 299,550 | 170,809 |
〔3〕 看護料の支払が適切を欠いたもの
看護料は、入院時基本診療料の一部であり、患者が入院した場合に1日につき所定の点数が定められている。この看護料には、都道府県知事の承認を得て、厚生大臣の定める基準に該当する看護を行った場合に算定できる看護料(以下「基準看護料」という。)と、上記以外の看護を行った場合に算定する看護料(以下「その他の看護料」という。)とがある。
このうち、基準看護料については、看護婦等の夜間の勤務体制等に関する都道府県知事の承認を得て、夜間の看護を行った場合は、所定の看護料の点数に加算(以下「夜間看護等加算」という。)をすることとされている。また、その他の看護料については、看護婦等の数に関する都道府県知事の承認を得て、看護を行った場合は、高い点数のその他の看護料を算定することとされている。
また、一般病棟に入院している老人の患者については、入院期間が6月を超える場合、6月以内の点数よりも低い点数の看護料が定められている。
このほか、介護職員等が重点的に配置されている特例許可老人病棟(注)
において入院医療管理料を算定する場合には、看護料は、同管理料に含まれていることから、別途に算定できないこととされている。
検査の結果、埼玉県川越市ほか3市に所在する5医療機関において、看護料の請求が不適正と認められるものが6,042件あった。その態様は次のとおりである。
(ア) 基準看護料を算定しているのに、更にその他の看護料を算定していた。
(イ) 夜間看護等加算や高い点数のその他の看護料を、都道府県知事の承認を得ていないのに算定していた。
(ウ) 入院期間が6月を超える老人の患者について、6月以内の高い点数で看護料を算定していた。
(エ) 特例許可老人病棟において、入院医療管理料を算定しているのに、別途その他の看護料を算定していた。
このように医療機関から不適正な請求がなされていたのに、審査支払機関等におけるレセプトの審査点検が十分でなかった。
このため、上記の6,042件の請求に対し埼玉県川越市ほか108市区町村等が支払った医療費について167,414,409円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額112,221,114円は負担の要がなかったものである。
(注) 特例許可老人病棟 主として老人慢性疾患の患者を収容する病院であって、医師、看護婦等の配置について、医療法(昭和23年法律第205号)第21条第1項のただし書による特例として、都道府県知事から一般病院より緩和された基準によることの許可を受けた特例許可老人病院の当該許可に係る病棟
これを医療機関の所在する県別に示すと次のとおりである。
県名 | 実施主体 | 不当と認める医 療費の支払件数 |
不当と認める 医療費 |
不当と認める 国の負担額 |
摘要 |
|
件 | 千円 | 千円 | ||||
(56) | 埼玉県 | 川越市ほか45市区町村等 | 968 | 3,947 | 1,795 | 看護料の支払不適切 |
(57) | 同 | 川越市ほか22市区町 | 933 | 2,672 | 1,096 | 同 |
(58) | 同 | 川口市ほか4市区 | 70 | 3,276 | 1,594 | 同 |
(59) | 同 | 所沢市ほか55市区町村等 | 1,558 | 3,103 | 1,360 | 同 |
(60) | 鳥取県 | 倉吉市ほか22市町村等 | 2,513 | 154,414 | 106,373 | 同 |
小計 |
6,042 | 167,414 | 112,221 |
〔4〕 老人基本診療料等の支払が適切を欠いたもの
老人基本診療料には、老人初診時基本診療料、老人再診時基本診療料等があり、それぞれの診療ごとに所定の点数が定められている。このうち、老人初診時基本診療料は老人保健法の対象となる患者の傷病について医学的に初診といわれる医師の診療行為があった場合に、老人再診時基本診療料はその後の診療行為の都度それぞれ算定できることとされている。ただし、特別養護老人ホーム(以下「特養ホーム」という。)に配置されている医師(以下「嘱託医」という。)が特養ホームに赴いてその入所者に行っている診療については、その診療が別途国の補助事業として実施されている老人福祉施設保護事業の一環として行われているものであることから、老人初診時基本診療料、老人再診時基本診療料等は算定できないこととされている。そのため、患者が特養ホームの入所者である場合には、レセプトにその旨を表示することとされている。
検査の結果、茨城県取手市ほか11市に所在する16医療機関において、老人基本診療料等の請求が不適正と認められるものが22,891件あった。その態様は次のとおりである。
(ア) 特養ホームの嘱託医が特養ホームに赴いて入所者に行った診療について、老人初診時基本診療料、老人再診時基本診療料等を算定していた。
(イ) 嘱託医となっていない医師が、特養ホームの入所者からの往診の求めによってではなく、定期的に特養ホームヘ赴いて入所者の診療に当たっている場合、その医師は実質的には嘱託医と認められるのに、その医師が行った診療について、(ア)と同様に、老人初診時基本診療料等を算定していた。
このように医療機関から不適正な請求がなされていたのに、レセプトに患者が特養ホームの入所者である旨が表示されているものについては審査支払機関等においてその審査点検が十分でなく、また、その旨が表示されていないものについては市において特養ホームの入所者に係るレセプトの点検が十分でなかった。
このため、上記の22,891件の請求に対し茨城県取手市ほか21市町等が支払った医療費について77,731,978円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額39,312,771円は負担の要がなかったものである。
これを医療機関の所在する府県別に示すと次のとおりである。
府県名 | 実施主体 | 不当と認める医 療費の支払件数 |
不当と認める 医療費 |
不当と認める 国の負担額 |
摘要 |
|
(61) |
茨城県 |
取手市 |
件 955 |
千円 2,807 |
千円 1,216 |
老人基本診療料等の支払不適切 |
(62) | 埼玉県 | 狭山市 | 2,086 | 5,812 | 2,171 | 同 |
(63) | 同 | 鴻巣市ほか1市 | 267 | 6,503 | 2,903 | 同 |
(64) | 同 | 入間市 | 1,012 | 4,501 | 2,097 | 同 |
(65) | 神奈川県 | 小田原市ほか3市町 | 1,237 | 5,920 | 2,470 | 同 |
(66) | 愛知県 | 名古屋市ほか1市 | 9,445 | 10,918 | 6,064 | 老人基本診療料の支払不適切 |
(67) | 京都府 | 京都市 | 1,572 | 6,834 | 4,084 | 同 |
(68) | 同 | 舞鶴市ほか1国民健康保険組合 | 1,914 | 19,168 | 10,026 | 同 |
(69) | 大阪府 | 河内長野市ほか3市 | 1,325 | 3,482 | 1,933 | 同 |
(70) | 兵庫県 | 尼崎市 | 130 | 1,114 | 872 | 老人基本診療料等の支払不適切 |
(71) | 同 | 西宮市ほか2市 | 2,948 | 10,666 | 5,472 | 同 |
小計 |
22,891 | 77,731 | 39,312 |
〔5〕 給食料の支払が適切を欠いたもの
給食料は、入院時基本診療料の一部であり、患者が入院した場合に1日につき所定の点数が定められている。そして、都道府県知事の承認を得て、基準給食を行った場合に、所定の点数に基準給食の点数を加算することとされており、さらに、厚生大臣が定める特別食等を給与したときは、この点数を加算することとされている。この基準給食の承認基準は、医療機関を単位として、給食部門が組織化され、かつ、栄養士が必ず置かれているなど給食を担当する職員が適正に配置されていることなどとされている。そして、都道府県知事は、医療機関が基準給食の承認を得た後に承認の内容と異なった事情が生じた場合には、遅滞なく変更の申請をさせることになっている。また、基準給食の承認を得ている医療機関に対しては、毎年、実地調査を行うとともに、申請書記載の事項について報告を徴し審査を行うことになっている。
検査の結果、埼玉県越谷市ほか5市町村に所在する6医療機関において、給食料の請求が不適正と認められるものが4,072件あった。いずれも、栄養士が退職していなくなり、基準給食の承認基準に適合しなくなったのに、変更の申請をしないまま従来どおり、基準給食の点数を加算していた。
このように医療機関から不適正な請求がなされていたのに、県において、栄養士の配置状況に関する資料の活用が十分でなかった。
このため、上記の4,072件の請求に対し埼玉県越谷市ほか133市区町村等が支払った医療費について43,929,282円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額24,630,836円は負担の要がなかったものである。
これを医療機関の所在する県別に示すと次のとおりである。
県名 | 実施主体 | 不当と認める医 療費の支払件数 |
不当と認める 医療費 |
不当と認める 国の負担額 |
摘要 |
|
(72) |
埼玉県 |
越谷市ほか5市区町等 |
件 477 |
千円 4,305 |
千円 1,983 |
給食料の支払不適切 |
(73) | 同 | 桶川市ほか41市区町村等 | 1,126 | 20,985 | 12,592 | 同 |
(74) | 愛知県 | 名古屋市ほか8市町等 | 378 | 5,355 | 968 | 同 |
(75) | 同 | 海部郡飛島村ほか26市町村等 | 1,254 | 6,734 | 4,587 | 同 |
(76) | 福岡県 | 福岡市ほか24市町等 | 579 | 4,148 | 2,860 | 同 |
(77) | 大分県 | 大分郡挟間町ほか46市区町等 | 258 | 2,400 | 1,637 | 同 |
小計 |
4,072 | 43,929 | 24,630 |
〔6〕 注射料等の支払が適切を欠いたもの
注射料には、静脈内注射、点滴注射、中心静脈注射等があり、それぞれ種類ごとに所定の点数が定められている。
そして、人工腎臓の回路を通して静脈内注射、点滴注射等を行った場合の技術料については算定できないことになっており、また、救命救急医療で救命救急入院料を算定する場合には、点滴注射に係る精密持続点滴注射の加算並びに中心静脈注射に係る精密持続点滴注射の加算及び開始日の加算は、同入院料に含まれていることから、別途に算定できないこととされている。
また、老人の入院患者に対する点滴注射は、一般の入院患者に対する点滴注射よりも低い点数が定められている。
検査の結果、山形県山形市ほか8市町に所在する11医療機関において、注射料等の請求が不適正と認められるものが7,900件あった。その態様は次のとおりである。
(ア) 人工透析の患者に対して人工腎臓の回路を通して行った静脈内注射及び点滴注射について、人工腎臓の処置料のほかに注射に係る技術料を別途に算定していた。
(イ) 救命救急医療で救命救急入院料を算定しているほかに、点滴注射に係る精密持続点滴注射の加算又は中心静脈注射に係る精密持続点滴注射の加算及び開始日の加算を行っていた。
(ウ) 老人の入院患者に対して行った点滴注射について、一般の入院患者に対する点滴注射の点数により算定していた。
このように医療機関から不適正な請求がなされていたのに、審査支払機関等においてレセプトの審査点検が十分でなかった。
このため、処置料、看護料及び検査料の算定を誤っているものも含めて、上記の7,900件の請求に対し山形県山形市ほか148市区町村等が支払った医療費について38,346,706円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額20,857,918円は負担の要がなかったものである。
これを医療機関の所在する都府県別に示すと次のとおりである。
都府県名 | 実施主体 | 不当と認める医 療費の支払件数 |
不当と認める 医療費 |
不当と認める 国の負担額 |
摘要 |
|
(78) |
山形県 |
山形市ほか32市町村等 |
件 507 |
千円 1,193 |
千円 869 |
注射料及び処置料の支払不適切 |
(79) | 茨城県 | 日立市ほか7市町等 | 559 | 1,563 | 774 | 注射料及び検査料の支払不適切 |
(80) | 埼玉県 | 川口市ほか9市区村等 | 598 | 5,730 | 3,215 | 注射料及び処置料の支払不適切 |
(81) | 東京都 | 立川市ほか28市区町 | 1,030 | 13,385 | 6,044 | 注射料及び看護料の支払不適切 |
(82) | 神奈川県 | 川崎市ほか10市区等 | 740 | 2,673 | 1,530 | 注射料の支払不適切 |
(83) | 新潟県 | 上越市ほか12市町村等 | 881 | 3,239 | 2,244 | 注射料及び処置料の支払不適切 |
(84) | 京都府 | 京都市ほか25市区町等 | 1,803 | 5,158 | 3,062 | 注射料の支払不適切 |
(85) | 同 | 船井郡園部町ほか13市町等 | 1,220 | 2,329 | 1,292 | 同 |
(86) | 大阪府 | 大阪市ほか24市等 | 562 | 3,071 | 1,823 | 同 |
小計 |
7,900 | 38,346 | 20,857 |
〔7〕 リハビリテーション料の支払が適切を欠いたもの
リハビリテーション料には、理学療法料、作業療法料等があり、それぞれの種類ごとに所定の点数が定められている。
このうち、理学療法料については、基本的動作能力の回復訓練の内容に応じて複雑な訓練に係るものと簡単な訓練に係るものがある。そして、前者は、医師の指導監督の下に1人の理学療法士が1人の患者に対して重点的に個別的訓練を1対1で40分以上専用施設で行った場合に、後者は、医師の指導監督の下に複数の患者に対して基本的動作能力の回復訓練を15分以上行った場合にそれぞれ算定できることとされている。
また、理学療法及び作業療法に係る専任の常勤医師がいることなどの要件に適合しているとして都道府県知事が承認した医療機関においては、理学療法料及び作業療法料について、承認施設としての高い点数によって算定できることとされている。そして、都道府県知事は、施設の承認後に承認の内容と異なった事情が生じた場合には、遅滞なく変更の申請をさせることになっている。また、承認を得ている医療機関に対しては、毎年、実地調査を行うとともに、申請書記載の事項について報告を徴し審査を行うことになっている。
検査の結果、埼玉県上福岡市ほか7市に所在する8医療機関において、リハビリテーション料の請求が不適正と認められるものが9,123件あった。その態様は次のとおりである。
(ア) 複雑な訓練に係る理学療法でないものについて、複雑な訓練を行った場合に用いることになっている高い点数で算定していた。
(イ) 疼痛を緩和する目的で行ったマッサージ等の消炎鎮痛処置等を、理学療法を行った場合に用いることになっている高い点数で算定していた。
(ウ) 専任の常勤医師がおらず承認施設の要件に該当していないのに、理学療法等について承認施設に適用される高い点数で算定していた。
このように医療機関から不適正な請求がなされていたのに、(ア)及び(イ)については、審査支払機関等におけるレセプトの審査点検が十分でなく、ほとんどの患者に対し複雑な訓練を画一的に繰り返し行ったとする請求がなされていること、及び理学療法とレセプトに記載された傷病名等とが対応しないものがあることを看過していた。(ウ)については、県において、常勤医師の配置状況に関する資料の活用が十分でなかった。
このため、上記の9,123件の請求に対し埼玉県上福岡市ほか119市区町村等が支払った医療費について34,597,680円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額19,540,154円は負担の要がなかったものである。
これを医療機関の所在する県別に示すと次のとおりである。
県名 | 実施主体 | 不当と認める医 療費の支払件数 |
不当と認める 医療費 |
不当と認める国の負担額 | 摘要 |
|
(87) |
埼玉県 |
上福岡市ほか26市区町村等 |
件 509 |
千円 4,530 |
千円 2,118 |
リハビリテーション料の支払不適切 |
(88) | 愛知県 | 春日井市ほか38市町村等 | 3,588 | 15,885 | 8,998 | 同 |
(89) | 同 | 津島市ほか10町村等 | 637 | 2,283 | 1,035 | 同 |
(90) | 同 | 小牧市ほか7市町等 | 516 | 1,317 | 795 | 同 |
(91) | 三重県 | 津市ほか16市町等 | 687 | 3,961 | 2,681 | 同 |
(92) | 鹿児島県 | 川内市ほか5市町等 | 338 | 2,076 | 1,245 | 同 |
(93) | 同 | 名瀬市ほか17市町村等 | 907 | 2,230 | 1,249 | 同 |
(94) | 同 | 大口市ほか11市区町等 | 1,941 | 2,313 | 1,417 | 同 |
小計 |
9,123 | 34,597 | 19,540 |
〔8〕 検査料等の支払が適切を欠いたもの
検査料には、血液化学検査、内分泌学的検査等の検体検査料及び呼吸心拍監視等の生体検査料等があり、それぞれの種類ごとに所定の点数が定められている。また、検査は、治療方針の決定に必要な限度で行うこととし、診療上必要があると認められる範囲内において選択して行うこと、同一の検査はみだりに反復して行ってはならないこととされている。
そして、検体検査料のうち一定の血液化学検査料については、それらの検体について20項目以上の検査を一括して行った場合は、項目の種類、回数によらず、上限として定められた点数(245点)で算定することなどとされている。
また、安定した状態にある人工透析患者について、計画的な治療管理を行う場合には、各種の検査項目を包括した慢性維持透析患者外来医学管理料を算定することができるが、同管理料に包括されていない検査の検査料を算定する場合にはその必要性をレセプトの摘要欄に記載することとされている。
このほか、特定集中治療室管理料を算定する場合には、呼吸心拍監視等の検査料は、同管理料に含まれていることから、別途に算定できないこととされている。
検査の結果、茨城県水戸市ほか7市に所在する8医療機関において、検査料等の請求が不適正と認められるものが9,478件あった。その態様は次のとおりである。
(ア) 多くの患者について検体検査を毎月画一的に繰り返し実施し、これに係る検査料を算定していた。
(イ) ほとんどの患者について、毎月、20項目以上の血液化学検査を実施するに当たり、検査を2回に分けて実施することなどにより、上限として定められた点数によらずにその都度血液化学検査料を算定していた。
(ウ) 安定した状態にある人工透析患者について慢性維持透析患者外来医学管理料を算定しているほかに、同管理料に包括されていない検査を毎月画一的に繰り返し実施し、これに係る検査料を算定していた。
(エ) 特定集中治療室管理料を算定しているほかに、呼吸心拍監視等の検査料を算定していた。
このように医療機関から不適正な請求がなされていたのに、審査支払機関等において、医療機関からほとんどの患者に対し画一的に同一の検査を行ったとする請求がなされていることなどを看過し、更に(ウ)については、検査の必要性がレセプトの摘要欄に記載されていないことを看過していた。
このため、処置料及び注射料の算定を誤っているものも含めて、上記の9,478件の請求に対し茨城県水戸市ほか157市区町村等が支払った医療費について17,320,506円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額10,657,802円は負担の要がなかったものである。
これを医療機関の所在する府県別に示すと次のとおりである。
府県名 | 実施主体 | 不当と認める医 療費の支払件数 |
不当と認める 医療費 |
不当と認める 国の負担額 |
摘要 |
|
(95) |
茨城県 |
水戸市ほか23市町村等 |
件 657 |
千円 1,388 |
千円 835 |
検査料及び注射料の支払不適切 |
(96) | 同 | 水街道市ほか8市町村等 | 224 | 1,493 | 673 | 検査料の支払不適切 |
(97) | 埼玉県 | 所沢市ほか73市区町村等 | 635 | 1,499 | 684 | 検査料、処置料等の支払不適切 |
(98) | 新潟県 | 上越市ほか7町村等 | 614 | 1,285 | 848 | 検査料の支払不適切 |
(99) | 大阪府 | 高石市ほか35市町等 | 5,708 | 6,152 | 3,682 | 同 |
(100) | 島根県 | 松江市ほか8市町村等 | 293 | 1,465 | 1,054 | 同 |
(101) | 同 | 益田市ほか7区町村等 | 345 | 1,765 | 1,169 | 同 |
(102) | 大分県 | 別府市ほか5市町等 | l,002 | 2,270 | 1,709 | 検査料の支払不適切 |
小計 |
9,478 | 17,320 | 10,657 |
〔9〕 投薬料等の支払が適切を欠いたもの
投薬料は、調剤料等の技術料の点数に薬剤の価格相当の点数を加算して算定することとなっている。そして、薬剤の使用については、厚生大臣が承認した用法、用量等によることを標準とし、患者個々の症状に応じて使用することとされている。
室料、看護料及び入院時医学管理料は、患者が入院した場合に1日につき所定の点数が定められている。そして、医療機関における月平均の入院患者数が、許可を受けた病床数に100分の105を乗じて得た数を超過した場合(以下「定数超過入院」という。)、翌月分の室料、看護料及び入院時医学管理料については、所定点数に100分の80を乗じて得た点数を用いて算定することとされている。また、定数超過入院の医療機関については、基準給食等の承認を行わないこととされており、既に基準給食等の承認を受けている医療機関が定数超過入院に該当する場合には速やかに基準給食等の承認辞退の申請をさせることになっている。
老人病棟において、入院期間が1年を超える老人の患者に対してコンピュータ断層撮影診断を行った場合の画像診断料は、急性増悪等特に必要があると認められる場合を除いては、種類及び回数にかかわらず3月に1回限り算定できることとされている。
検査の結果、茨城県つくば市ほか3市町に所在する4医療機関において、投薬料等の請求が不適正と認められるものが1,735件あった。その態様は次のとおりである。
(ア) 標準とされる用法によることなく画一的に患者に薬剤を投与し、投薬料を算定していた。
(イ) 定数超過入院となっているのに、翌月の室料等について所定の減額をしないで算定していた。
(ウ) 老人病棟において、老人の入院患者の画像診断料を3月に1回の制限を超えて毎月算定していた。
このように医療機関から不適正な請求がなされていたのに、(ア)及び(ウ)については、審査支払機関等において、レセプトの審査点検が十分でなく、また、(イ)については、県において、定期的に調査し把握している入院患者数等に関する資料の活用が十分でなかった。
このため、注射料の算定を誤っているものも含めて、上記の1,735件の請求に対し茨城県つくぼ市ほか86市区町村等が支払った医療費について9,322,137円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額5,080,169円は負担の要がなかったものである。
これを医療機関の所在する府県別に示すと次のとおりである。
府県名 | 実施主体 | 不当と認める医 療費の支払件数 |
不当と認める 医療費 |
不当と認める 国の負担額 |
摘要 |
|
(103) |
茨城県 |
つくぼ市ほか16市区町村等 |
件 134 |
千円 1,187 |
千円 676 |
画像診断料の支払不適切 |
(104) | 埼玉県 | 川越市ほか35市区町等 | 97 | 3,062 | 1,688 | 室料、看護料等の支払不適切 |
(105) | 京都府 | 綴喜郡田辺町ほか32市町村等 | 991 | 3,444 | 1,642 | 投薬料、注射料等の支払不適切 |
(106) | 島根県 | 浜田市ほか4市町等 | 513 | 1,627 | 1,072 | 投薬料の支払不適切 |
小計 |
1,735 | 9,322 | 5,080 | |||
〔1〕 〜〔9〕 の計 | 119,594 | 1,032,545 | 613,702 |