国立大学の附属病院の入院料に係る診療報酬の請求を適切なものにするよう改善させたもの

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（２）　国立大学の附属病院の入院料に係る診療報酬の請求を適切なものにするよう改善させたもの

１　制度の概要

　（診療報酬の算定）

　国立大学の医学部、歯学部等に附属する病院（以下「大学病院」という。）では、臨床医学の教育・研究を行うほか、保険医療機関として患者の診療を行っている。そして、保険医療機関は、「健康保険法の規定による療養に要する費用の額の算定方法」（平成６年厚生省告示第５４号）等により、診療報酬として医療に要する費用を所定の診療点数に単価（健康保険等の場合１０円）を乗じて算定し、患者、社会保険診療報酬支払基金等に請求している。
　診療報酬のうち入院料は、入院環境料、看護料等から構成されており、このうち入院環境料は、入院中の療養環境を総合的に評価するもので、平成７年度の所定点数は１日につき１５１点とされている。そして、保険医療機関が特別な療養環境を備えている場合には、入院環境料に重症者療養環境特別加算等の点数を加算することとなっている。
　また、看護料は、看護婦、准看護婦及び看護補助者（以下、前二者を「看護婦等」、全体を「看護要員」という。）による看護サービスを評価するもので、前記の厚生省告示の改正により、６年１０月に従来の基準看護のほかに新たな看護サービスの評価体系として新看護が創設されている。これにより、保険医療機関は、自らの看護体制に応じた看護種別を都道府県知事に届け出た上で看護料を算定することとなっている。

　（重症者療養環境特別加算の算定基準及び算定方法）

　重症者療養環境特別加算は、「厚生大臣の定める施設基準」（平成６年厚生省告示第６１号。以下「施設基準」という。）に適合する療養環境を備えているとして都道府県知事に届け出た保険医療機関において、重症者を個室に入院させた場合は１日につき３００点、２人部屋に入院させた場合は１人１日につき１５０点を入院環境料に加算するものである。
　すなわち、この施設基準に適合する療養環境とは、〔1〕 新看護又は基準看護を行い重症者の看護を行うのに十分な看護婦等を配置し、〔2〕 重篤又は手術のため医師又は看護婦の常時監視を要し、随時適切な看護及び介助を必要とする重症者を、〔3〕 療養病棟、結核病棟及び精神病棟以外の一般病棟の特定の病床に入院させることとされている。そして、特定の病床とは個室又は２人部屋の病床であって、重症者の容態が常時監視できるような設備又は構造上の配慮がなされ、酸素吸入等の設備が整備されており、療養上の必要から重症者を入院させるのに適したもの（以下「重症病床」という。）とされている。
　この重症病床数は、従来は原則として一般病棟の平均入院患者数（届出前１年間の１曰平均取扱患者数）の７％が上限とされていた。しかし、施設基準の改正により、６年１０月以降、保険医療機関のうち大学病院のように特別の診療機能等を有する特定機能病院（注） の場合には、一般病棟に入院している重症者の届出前１箇月間の平均数を上限として、届出前１年間の一般病棟の平均入院患者数の１０％を超えない範囲にまで引き上げられている。そして、重症病床の増床等の手続も、従来は都道府県知事の承認を必要としたが、６年１０月以降は届出のみでできることとなっている。

　（注） 　特定機能病院　医療法（昭和２３年法律第２０５号）第４条の２第１項の規定に基づき、高度医療の提供、高度医療技術の開発及び評価並びに高度医療に関する研修を実施する能力を備え、それにふさわしい人員配置、構造設備等を有する病院として、厚生大臣の承認を受けた病院をいう。国立大学医学部附属病院は、７年４月までにすべてこの承認を受けている。

　（看護料の算定基準及び算定方法）

　看護料のうち基準看護は、「新看護等の基準」（平成６年厚生省告示第６３号）により、入院患者に対する看護婦等の比率（以下「看護比率」という。）が４対１以上とされており、入院患者に対する看護要員の比率等に応じて２対１の特三類看護、２．５対１の特二類看護等の６種類に区分され、これらに対応して看護料が定められている。そして、この看護料には看護補助者の看護サービスに対する評価も含まれている。
　一方、新看護は、看護比率により２対１看護から６対１看護までの７種類に区分され、これらに対応して新看護料が定められており、看護婦等のうちに占める看護婦の割合に応じて看護（Ａ）等の加算を行うこととされている。また、このうち２対１看護及び２．５対１看護については、患者の平均在院日数が３０日以内であることとされており、３０日を超えるときは、３対１看護として取り扱われることとなっている。さらに、この新看護では、入院患者に対する看護補助者の比率（以下「看護補助比率」という。）により、３対１看護補助から１５対１看護補助までの８種類の看護補助区分が設けられ、これに対応する看護補助料を加えて全体の看護料を算定することとなっている。
　これらの看護区分及び看護補助区分の決定に際しては、〔1〕 入院患者数は、届出時の直近１年間の延入院患者数を延日数で除した平均入院患者数とし、〔2〕 看護補助者数は、新看護の各看護区分に必要な看護婦等の数を超える看護婦等を看護補助者とみなして計算した人数で差し支えないこととなっている。

２　検査の結果

　（調査の観点及び対象）

　大学病院は、特定機能病院として、高度医療の提供及び高度医療技術の開発等を行うなど特別の診療機能等を有する保険医療機関として、充実した医療設備と療養環境の下で診療を行っており、これに対応して新看護等の看護体制を整備し、看護サービスの質的な向上を図っている。そこで、大学病院が７年度においてこれらの高水準の医療サービス及び看護サービスの実態に見合った適切な診療報酬の請求を行っているかという観点から、北海道大学医学部附属病院ほか５２大学病院について調査した。

　（調査の結果）

（１）　重症者療養環境特別加算に関するもの

　調査したところ、表１のとおり、東京大学医学部附属病院ほか４大学病院は、５年度以前において、一般病棟の平均入院患者数の７％の範囲内でＡ欄の１９５床を重症病床として都県知事の承認を受け（６年１０月の届出制移行に伴い、届出済みの扱いとなった。）、７年度においてもその重症病床の数を基に診療報酬の請求を行っていた。
　しかし、上記５大学病院における重症者数、重症病床数等について、次のような事態が見受けられた。

（ア）　各大学病院は、施設基準により、届出済みの重症病床が引き続き重症病床に適合しているかどうかにつき、毎年７月１日現在で都県知事に重症者の特別の療養環境基準実施報告書を提出しているが、これらによるとすべて実際の重症者数は届出済みの重症病床数を上回っていた。そして、Ｂ欄のとおり、一般病棟の入院患者数に占める割合は７％以上となっていて、このうち３大学病院では１０％以上になっていた。

（イ）　各大学病院では、いずれも重症病床に収容しきれない重症者を一般病棟の個室、２人部屋等の一般病床に入院させ、患者監視装置等により常時監視を行い、随時適切な看護及び介助を行っていた。そして、これらの一般病床の中には重症病床として適合しているものがＣ欄の３９１床あり、届出済みの重症病床１９５床を加えると全体では５８６床が重症病床として適合していた。

表１

　したがって、前記のとおり、重症病床数の上限は引き上げられているのであるから、既往の届出の内容を見直して、この上限の範囲内で、重症病床として適合している５８６床のうち、届出済みの重症病床１９５床にＤ欄の新規届出可能分７９床を加えたE欄の２７４床を重症病床として届け出るべきであったと認められた。

（２）　看護料に関するもの

　調査したところ、表２のとおり、旭川医科大学及び名古屋大学の医学部附属病院は、６年度にそれぞれ北海道知事及び愛知県知事に対し、新看護のうちの２．５対１看護、看護（A）加算及び１５対１看護補助で届出を行い、また、京都大学胸部疾患研究所附属病院は、昭和６０年度に京都府知事から基準看護のうちの特二類看護の承認を受けていた。そして、これら３大学病院は、平成７年度においても、これらの区分等により診療報酬の請求を行っていた。
　しかし、上記３大学病院の看護要員の配置について、次のような事態が見受けられた。

（ア）　旭川医科大学及び名古屋大学では、平均入院患者数の計算を誤っていたため、正しく計算すると、７年度における実際の看護婦等の配置状況は届出の２．５対１看護に該当する看護比率であったが、看護補助者の配置状況は届出の１５対１看護補助ではなく１３対１看護補助に該当していた。

（イ）　京都大学では、新看護に移行したとしても、患者の平均在院日数が３０日を超えていることから看護区分が３対１看護となるばかりでなく、看護補助料も加算できないとして、新看護の届出は行っていなかった。しかし、新看護では、各看護区分に必要な看護婦等の数を超える看護婦等を看護補助者とみなして計算して差し支えないので、その場合に届出可能な看護区分等は、３対１看護、看護（Ａ）加算及び１０対１看護補助に該当していた。

表２

　したがって、旭川医科大学及び名古屋大学は看護補助に係る届出を変更し、また、京都大学は基準看護から新看護に移行する届出を行うべきであったと認められた。

　（増加する診療報酬の額）

　東京大学医学部附属病院ほか４大学病院において、前記のとおり、新たに７９床を重症病床として届出を行ったとすれば、既往の重症病床稼働率等に基づく重症者療養環境特別加算に係る診療報酬請求額は、７年度の同加算請求額１億４９４０万円に比べて約３０９０万円増加したと認められた。
　また、旭川医科大学医学部附属病院ほか２大学病院において、前記の新看護の届出を行ったとすれば、看護料に係る診療報酬請求額は、７年度の看護料請求額２８億０８４０万円に比べて約４０４０万円増加したと認められた。
　この結果、旭川医科大学医学部附属病院ほか７大学病院において、７年度の重症者療養環境特別加算及び看護料に係る診療報酬請求額２９億５７９０万円は約７１３０万円増加したと認められた。

　（発生原因）

　このような事態が生じていたのは、次のようなことによると認められた。

（１）　各大学において、重症病床数の上限が引き上げられた６年１０月の施設基準の改正に伴う届出の見直しが十分でなく、重症者数の把握も的確でなかったこと

（２）　各大学において、看護制度の改正の趣旨の理解が十分でなかったこと

３　当局が講じた改善の処置

　本院の指摘に基づき、各大学では、８年４月から１１月までの間に、各都道府県知事に対して所要の変更の届出を行い、診療及び看護の実態に即した適正な診療報酬を請求するための処置を講じた。