医療費に係る国の負担が不当と認められるもの

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（４０）　医療費に係る国の負担が不当と認められるもの

１　医療給付の概要

　（医療給付の種類）

　厚生省の医療保障制度には、老人保健制度、医療保険制度及び公費負担医療制度があり、これらの制度により次の医療給付が行われている。

（ア）　老人保健制度の一環として、市町村（特別区を含む。以下同じ。）が老人保健法に基づき、健康保険法、船員保険法及び国民健康保険法（以下「医療保険各法」という。）による被保険者（被扶養者を含む。以下同じ。）のうち、当該市町村の区域内に居住する老人（７０歳以上の者又は６５歳以上７０歳未満の者で一定の障害の状態にある者をいう。以下同じ。）に対して行う医療

（イ）　医療保険制度の一環として、医療保険各法に規定する保険者が、医療保険各法に基づき被保険者（（ア）の老人を除く。）に対して行う医療

（ウ）　公費負担医療制度の一環として、都道府県、市又は福祉事務所を設置する町村が、生活保護法に基づき要保護者に対して行う医療及び精神保健及び精神障害者福祉に関する法律（以下「精神保健福祉法」という。）に基づき精神障害者に対して行う医療

　（診療報酬）

　これらの医療給付においては、被保険者（生活保護法に基づく要保護者及び精神保健福祉法に基づく精神障害者を含む。以下同じ。）が医療機関で診察、治療等の診療を受け、市町村、保険者又は都道府県（以下「保険者等」という。）がその費用を医療機関に診療報酬として支払う。
　診療報酬の支払の手続は、次のとおりとなっている（下図参照） 。

（ア）　診療を担当した医療機関は、診療報酬として医療に要する費用を所定の診療点数に単価（１０円）を乗じて算定する。

（イ）　医療機関は、上記診療報酬のうち、患者負担分を患者に請求し、残りの診療報酬（以下「医療費」という。）については、老人保健に係るものは市町村に、医療保険各法に係るものは各保険者に、また、公費負担医療制度に係るものは都道府県、市又は福祉事務所を設置する町村に請求する。

　このうち、保険者等に対する医療費の請求は、次のように行われている。

〔1〕 医療機関は、診療報酬請求書（以下「請求書」という。）に診療報酬の明細を明らかにした診療報酬明細書（以下「レセプト」という。）を添付して、国民健康保険団体連合会又は社会保険診療報酬支払基金（以下「審査支払機関」と総称する。）に毎月一回送付する。

〔2〕 審査支払機関は、請求書及びレセプトに基づき請求内容を審査点検した後、医療機関ごと、保険者等ごとの請求額を算定し、その後、請求額を記載した書類と請求書及びレセプトを各保険者等に送付する。

（ウ）　請求を受けた保険者等は、それぞれの立場から医療費についての審査点検を行って金額等を確認のうえ、審査支払機関を通じて医療機関に医療費を支払う。

　（国の負担）

　保険者等が支払う医療費の負担は次のようになっている。

（ア）　老人保健法に係る医療費については、老人の居住する市町村が審査支払機関を通じて支払うものであるが、この費用は国、地方公共団体及び保険者が以下のように負担している（下図参照） 。

〔1〕 老人保健法により、老人保健施設療養費等を除く老人医療費については、国は１０分の２を、都道府県・市町村はそれぞれ１０分の０．５ずつを負担することになっており、残り１０分の７については各保険者が拠出する老人医療費拠出金が財源となっている。
　また、老人保健施設療養費等については、国は１２分の４を、都道府県・市町村はそれぞれ１２分の１ずつを負担することになっており、残りの１２分の６については老人医療費拠出金が財源となっている。

〔2〕 国民健康保険法により国は市町村等が保険者として拠出する老人医療費拠出金の一部を負担している。（平成７年度における国の負担額は老人医療費の約１２％）

〔3〕 健康保険法等により国は政府管掌健康保険等の保険者として老人医療費拠出金を納付している。（７年度における国の負担額は老人医療費の約２２％）

（注）（　）書きは、老人保険施設療養費等に係る費用の負担割合である。

（イ）　医療保険各法に係る医療費については、国は、患者が、〔1〕 政府管掌健康保険等の被保険者である場合の医療費はその全額を、〔2〕 市町村が行う国民健康保険の被保険者である場合の医療費は当該市町村が支払った額の５０％を、〔3〕 国民健康保険組合が行う国民健康保険の被保険者である場合の医療費は当該国民健康保険組合が支払った額の４７％を、それぞれ負担している。

（ウ）　生活保護法及び精神保健福祉法に係る医療費については、国は都道府県、市又は福祉事務所を設置する町村が支払った医療費の４分の３又は２分の１を負担している。

２　検査結果の概要

　前記の１，１８３実施主体（１２０医療機関）が行った診療報酬の支払について、医療機関から不適正な診療報酬の請求があったのに、これに対する審査支払機関等の審査点検が十分でなかったことなどのため、医療費６４４，９８０，２４５円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額３７２，８１１，３６４円が不当と認められる。
　これを診療報酬の別に整理して示すと、次のとおりである。（複数の診療報酬について不適正な請求があった医療機関については、最も多い診療報酬で整理した。）

〔1〕 　処置料の支払が適切を欠いたもの

〔2〕 　初診料・再診料等の支払が適切を欠いたもの

〔3〕 　看護料の支払が適切を欠いたもの

〔4〕 　入院時医学管理料等の支払が適切を欠いたもの

〔5〕 　検査料の支払が適切を欠いたもの

〔6〕 　特定入院料の支払が適切を欠いたもの

〔7〕 　注射料の支払が適切を欠いたもの

〔8〕 　入院環境料の支払が適切を欠いたもの

〔9〕 　リハビリテーション料等の支払が適切を欠いたもの

３　検査結果の詳細

　上記の診療報酬の支払が不当と認められる事態について、診療報酬の別に、その算定方法及び医療機関における実際の算定・請求等の詳細を示すと次のとおりである。

〔1〕 処置料の支払が適切を欠いたもの

　（処置料の算定方法）

　処置料には、一般処置料、皮膚科処置料等があり、それぞれの処置ごとに所定の点数が定められている。そして、外来の患者に対して、緊急のため休日又は時間外に処置を行った場合は、所定の点数に緊急休日加算をすることとされている。
　一般処置料の人工腎臓に係る処置については、外来の患者に対して人工腎臓実施中に食事を提供した場合は、所定の点数に食事加算をし、この場合において医療用食品（注） を提供したときは更に医療用食品加算をすることとされている。また、著しく人工腎臓の実施が困難な障害者等に対して人工腎臓を実施した場合は、所定の点数に障害者等の加算をすることとされている。
　そして、人工腎臓の処置に使用される特定保険医療材料及び薬剤の購入価格は、厚生省告示で定められており、このうち特定保険医療材料の購入価格については６年４月に低い価格に変更されている。また、一部の薬剤の費用については、人工腎臓の所定点数に含まれていることから別途に算定できないこととされている。
　また、老人病棟等入院患者に対して行う皮膚科軟膏等の処置については、入院期間が１年を超える場合、１年以内の入院患者に対して行う皮膚科軟膏等の処置よりも低い点数の処置料が定められている。

　（注） 　医療用食品　主として入院患者の食事に用いられることを目的とする食品であって、厚生大臣が指定する検査機関において調理加工後の栄養成分が分析され、かつ、当該栄養成分分析値が保たれている食品

　（検査の結果）

　検査の結果、北海道札幌市ほか２１市町に所在する２５医療機関において、処置料等の請求が不適正と認められるものが１５，４７１件あった。その態様は次のとおりである。

（ア）　人工腎臓に係る処置において、休日に行っている定期的な処置について緊急休日加算等を行ったり、人工腎臓実施中に食事を提供した際に、医療用食品を使用した事実がないのに、所定の点数に医療用食品加算を行ったり、障害者でない者に障害者等の加算を行ったりしていた。

（イ）　人工腎臓の処置に使用される特定保険医療材料について、変更前の高い価格の点数で算定していた。

（ウ）　人工腎臓の処置に使用される薬剤について、誤った算定を行ったり、処置料に含まれる薬剤料を別途算定したりしていた。

（エ）　入院期間が１年を超える老人病棟等の入院患者に対して行った皮膚科軟膏等の処置について、１年以内の患者に対して行う高い点数により算定していた。

　このため、上記の15，471件の請求に対し北海道札幌市ほか２２８市区町村等が支払った医療費について１４９，６１９，４３２円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額９１，７２０，８３９円は負担の要がなかったものである。
　これを医療機関の所在する都道府県別に示すと次のとおりである。

〔2〕 初診料・再診料等の支払が適切を欠いたもの

　（初診料・再診料の算定方法）

　初診料は、患者の傷病について医学的に初診といわれる医師の診療行為があった場合に、再診料はその後の診療行為の都度それぞれ算定できることとされている。
　ただし、特別養護老人ホーム、養護老人ホーム（定員１１１名以上の場合）及び身体障害者療護施設（以下、これらを併せて「老人ホーム等」という。）に配置されている医師（以下「配置医師」という。）が老人ホーム等に赴いてその入所者に行っている診療については、その診療が別途国の補助事業として実施されている老人福祉施設保護事業等の一環として行われているものであることから、初診料、再診料等は算定できないこととされている。
　また、歯科診療においては、著しく診療が困難な障害者に対して初診又は再診を行った場合は、それぞれの所定点数に障害者の加算をすることとされている。

　（検査の結果）

　検査の結果、岩手県稗貫郡石鳥谷町ほか２４市区町に所在する２６医療機関において、初診料、再診料等の請求が不適正と認められるものが２５，１１７件あった。その態様は次のとおりである。

（ア）　配置医師が老人ホーム等に赴いて入所者に行った診療について、初診料、再診料等を算定していた。また、配置医師でない医師が、老人ホーム等の入所者からの往診の求めによってではなく、定期的に老人ホーム等に赴いて入所者の診療に当たっている場合、その医師は実質的には配置医師と認められるのに、初診料、再診料等を算定していた。

（イ）　歯科診療において、障害者でない者に対して行った初診又は再診について障害者の加算を行っていた。

　このため、上記の２５，１１７件の請求に対し岩手県稗貫郡石鳥谷町ほか１３９市区町村等が支払った医療費について１１１，９８５，７６７円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額５９，９２７，５９３円は負担の要がなかったものである。

　これを医療機関の所在する都府県別に示すと次のとおりである。

〔3〕 看護料の支払が適切を欠いたもの

　（看護料の算定方法）

　看護料は、入院料の一部であり、患者が入院した場合に１日につき所定の点数が定められている。この看護料には、都道府県知事への届出を行い、厚生大臣の定める基準に該当する看護を行った場合に算定できる新看護料、基準看護料等と、上記以外の看護を行った場合に算定する看護料（以下「その他の看護料」という。）とがある。
　このうち、新看護料については、都道府県知事へ看護補助者の数に関する届出を行い、看護を行った場合は、所定の点数に、新看護料の区分ごとに上限の定められた点数を加算（以下「看護補助加算」という。）することとされている。また、その他の看護料については、都道府県知事へ看護婦等の数に関する届出を行い、看護を行った場合は、高い点数のその他の看護料を算定することとされている。
　そして、都道府県知事への届出後に当該看護の所定の要件を満たさなくなった場合には、変更の届出を行うこととされている。
　また、各看護料については、都道府県知事へ看護婦等の夜間の勤務体制等に関する届出を行い、夜間の看護を行った場合は、所定の点数に、上記の勤務体制等に応じた点数を加算（以下「夜間看護等加算」という。)することとされている。
　このほか、一般病棟に入院している老人の患者については、入院期間が６月を超える場合、６月以内の点数よりも低い点数の看護料が定められている。

　（検査の結果)

　検査の結果、北海道旭川市ほか１１市区に所在する１３医療機関において、看護料等の請求が不適正と認められるものが４３，８１４件あった。その態様は次のとおりである。

（ア）　新看護料について、上限を超えた点数により看護補助加算を行っていた。

（イ）　看護婦等の数が、高い点数のその他の看護の要件を満たさず、低い点数のその他の看護に該当することになっているのに、変更の届出を行わないまま高い点数のその他の看護料を算定していた。

（ウ）　都道府県知事への届出を行っていないのに新看護料を算定したり、届け出た区分よりも高い区分の点数により夜間看護等加算を行ったりしていた。

（エ）　入院期間が６月を超える老人の患者について、６月以内の高い点数で看護料を算定していた。

　このため、上記の４３，８１４件の請求に対し北海道旭川市ほか４４８市区町村等が支払った医療費について９５，４４８，０１７円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額５５，５８８，２４１円は負担の要がなかったものである。

　これを医療機関の所在する都道府県別に示すと次のとおりである。

〔4〕 入院時医学管理料等の支払が適切を欠いたもの

　（入院時医学管理料等の算定方法）

　入院時医学管理料及び看護料は、患者が入院した場合に１日につき所定の点数が定められている。そして、医療機関において、医師及び看護婦等の数がいずれも標準となる数（以下「標準人員」という。）にそれぞれ１００分の８０を乗じて得た数以下である場合（以下「医師看護婦不足」という。）の翌月分の入院時医学管理料及び看護料については、所定点数に１００分の９０を乗じて得た点数を用いて算定することとされている。また、医師の数が標準人員に１００分の５０を乗じて得た数以下である場合（以下「著しい医師不足」という。）の翌月分の入院時医学管理料についても、所定点数に１００分の９０を乗じて得た点数を用いて算定することとされている。
　そして、一般病棟に入院している患者の入院時医学管理料については、常勤の医師の数が所定の要件を満たす場合、所定の点数を加算して算定することとされている。
　また、精神療養病棟入院料等を算定している場合には、入院時医学管理料は別途に算定できないこととされている。

　（検査の結果）

　検査の結果、秋田県秋田市ほか１２市町に所在する１４医療機関において、入院時医学管理料等の請求が不適正と認められるものが８，１９９件あった。その態様は次のとおりである。

（ア）　医師看護婦不足又は著しい医師不足であるのに入院時医学管理料等について所定の減額をしないで算定していた。

（イ）　常勤の医師の数が加算の要件を満たさないのに、入院時医学管理料に加算を行っていた。

（ウ）　精神療養病棟入院料等を算定しているほかに、入院時医学管理料を別途算定していた。

　このため、上記８,１９９件の請求に対し秋田県秋田市ほか２５６市区町村等が支払った医療費について８６,９６３,７５１円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額５３,０１７,５４８円は負担の要がなかったものである。

　これを医療機関の所在する府県別に示すと次のとおりである。

〔5〕 検査料の支払が適切を欠いたもの

　（検査料の算定方法）

　検査料には、血液化学検査等の検体検査料、知能検査等の生体検査料等があり、それぞれの種類ごとに所定の点数が定められている。そして、検査は、治療方針の決定に必要な限度で行うこととし、診療上必要があると認められる範囲内において選択して行うこと、同一の検査はみだりに反復して行ってはならないこととされている。
　そして、検体検査料のうち一定の血液化学検査料については、それらの検体について１０項目以上の検査を一括して行った場合は、項目の種類によらず、上限として定められた点数で算定することなどとされている。
　また、特定集中治療室管理料を算定する場合には、基本的検体検査判断料（I）等の検査料は別途に算定できないこととされている。

　（検査の結果）

　検査の結果、北海道旭川市ほか１３市区に所在する１６医療機関において、検査料等の請求が不適正と認められるものが２４，２７７件あった。その態様は次のとおりである。

（ア）　多くの患者について検体検査又は生体検査を毎月画一的に繰り返し実施し、これに係る検査料を算定していた。

（イ）　多くの患者について、毎月、１０項目以上の血液化学検査を実施するに当たり、検査を２回に分けて実施することなどにより、上限として定められた点数によらずにその都度血液化学検査料を算定していた。

（ウ）　特定集中治療室管理料を算定しているほかに、基本的検体検査判断料（I）等の検査料を別途算定していた。

　このため、上記２４，２７７件の請求に対し北海道旭川市ほか４９７市区町村等が支払った医療費について５１，６２２，５１５円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額２９，４２４，０６１円は負担の要がなかったものである。

　これを医療機関の所在する都道県別に示すと次のとおりである。

〔6〕 特定入院料の支払が適切を欠いたもの

　（特定入院料の算定方法）

　特定入院料には、老人病棟入院医療管理料、精神療養病棟入院料等があり、厚生大臣が定める施設基準に該当しているものとして都道府県知事に届け出た医療機関において、その基準に掲げる区分に従い所定点数を算定することとされている。
　このうち、精神療養病棟入院料は、医師、看護婦等の数が標準人員を満たしていない場合には、算定できないこととされている。

　（検査の結果）

　検査の結果、東京都青梅市ほか２市に所在する３医療機関において、特定入院料の請求が不適正と認められるものが１，６８５件あった。その態様は次のとおりである。

（ア）　老人病棟入院医療管理料を、都道府県知事に届け出た区分よりも高い区分の点数により算定していた。

（イ）　医師、看護婦等の数が標準人員を満たしていないのに精神療養病棟入院料を算定していた。

　このため、上記１，６８５件の請求に対し東京都青梅市ほか６１市区町村等が支払った医療費について４９，１２１，４１３円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額２７，０９５，２７７円は負担の要がなかったものである。

　これを医療機関の所在する都県別に示すと次のとおりである。

〔7〕 注射料の支払が適切を欠いたもの

　（注射料の算定方法）

　注射料は、静脈内注射、点滴注射等の注射の種類に応じた技術料の点数に、使用した薬剤に係る薬剤料の点数を合算して算定することとされている。
　そして、点滴注射に係る薬剤料については、老人病棟の入院患者であって経口摂取が可能な者に対する１日分の注射量が５００ｃｃを超える場合は、注射量に応じて減額して算定することとされている。
　また、老人病棟入院医療管理料等を算定する場合には、点滴注射に係る注射料等は別途に算定できないこととされている。

　（検査の結果）

　検査の結果、福島県福島市ほか５市町に所在する７医療機関において、注射料等の請求が不適正と認められるものが４，０７６件あった。その態様は次のとおりである。

（ア）　入院患者等に対して必要性の認められないビタミン剤等を繰り返し投与し、薬剤料を算定していた。

（イ）　老人病棟の経口摂取可能な入院患者に対して行った点滴注射の１日分の注射量が、５００ｃｃを超えているのに、薬剤料を減額しないまま算定していた。

（ウ）　老人病棟入院医療管理料等を算定しているほかに、点滴注射に係る注射料等を別途算定していた。

　このため、上記の４，０７６件の請求に対し福島県福島市ほか９２市区町村等が支払った医療費について３９，３９１，０７０円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額２２，７２０，５９５円は負担の要がなかったものである。

　これを医療機関の所在する府県別に示すと次のとおりである。

〔8〕 入院環境料の支払が適切を欠いたもの

　（入院環境料の算定方法）

　入院環境料は、入院中の療養環境を総合的に評価するもので、患者が入院した場合に、１日につき所定の点数が定められている。
　そして、厚生大臣が定める施設基準に該当しているものとして都道府県知事に届け出た医療機関において、老人の患者を入院させた場合、所定の点数に老人病棟療養環境加算を、また、重症の患者を入院させた場合は、所定の点数に重症者療養環境特別加算をそれぞれ行うこととされている。そして、都道府県知事への届出後に届出の内容と異なった事情が生じた場合には、遅滞なく変更の届出を行うこととされている。

　（検査の結果）

　検査の結果、青森県西津軽郡木造町ほか２市に所在する３医療機関において、入院環境料等の請求が不適正と認められるものが４，９００件あった。その態様は次のとおりである。

（ア）　都道府県知事への届出を行っていないのに、老人病棟療養環境加算を行っていた。

（イ）　施設基準に該当しない状況になっていたにもかかわらず、変更の届出を行わないまま重症者療養環境特別加算を行っていた。

　このため、上記の４，９００件の請求に対し青森県西津軽郡木造町ほか５４市区町村等が支払った医療費について２１，７６８，６５０円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額１１，９４６，４０１円は負担の要がなかったものである。

　これを医療機関の所在する県別に示すと次のとおりである。

〔9〕 リハビリテーション料等の支払が適切を欠いたもの

　（リハビリテーション料、入院時食事療養費、画像診断料、在宅医療料、精神科専門療法料、投薬料の算定方法）

（ア）　リハビリテーション料のうち理学療法料には、基本的動作能力の回復訓練の内容に応じて複雑な訓練に係るものと簡単な訓練に係るものがあり、複雑な訓練を実施した場合には高い点数を算定することとされている。

（イ）　入院時食事療養費のうち入院時食事療養(I)は、食堂における食事療養を行った場合、食堂加算をすることとされているが、精神療養病棟入院料又は老人病棟療養環境加算を算定している場合には、食堂加算は別途に算定できないこととされている。

（ウ）　画像診断料のうちコンピュータ断層撮影（以下「断層撮影」という。）は、最初の断層撮影と異なる種類の断層撮影を同一部位について同一月に行った場合、後者の費用について所定点数の１００分の５０に相当する点数により算定することとされている。また、老人病棟において、入院期間が１年を超える老人の患者に対して断層撮影を行った場合の画像診断料は、特に必要があると認められる場合を除いては、種類及び回数にかかわらず３月に１回限り算定することとされている。

（エ）　在宅医療料のうち歯科訪問診療料は、老人保健施設に赴いて複数の患者に歯科診療を行った場合には、３人を限度として算定することとされている。

（オ）　精神科専門療法料のうち通院精神療法については、精神障害のため社会生活を営むことが著しく困難な通院中の患者に対して、一定の治療計画の下に社会適応能力の向上等を図るための指示等を行った場合などに算定することとされている。

（カ）　投薬料は、老人保健施設の入所者に対して実施した投薬の場合、腫瘍用薬を除いて、算定できないこととされている。

　（検査の結果）

　検査の結果、山形県鶴岡市ほか１２市町に所在する１３医療機関において、リハビリテーション料等の請求が不適正と認められるものが１０，４３０件あった。その態様は次のとおりである。

（ア）　複雑な訓練に係る理学療法でないものについて、複雑な訓練を行った場合に用いることになっている高い点数で算定していた。

（イ）　老人病棟療養環境加算等を算定しているほかに、食堂加算を別途算定していた。

（ウ）　同一部位につき、同一月に異なる断層撮影を行っているのに、所定の減額をしないまま画像診断料を算定したり、老人病棟において、入院期間が１年を超える老人の患者の画像診断料を、３月に１回の制限を超えて毎月算定したりしていた。

（エ）　老人保健施設に赴いて複数の患者に行った歯科診療について、３人を超える患者についても歯科訪問診療料を算定していた。

（オ）　通院精神療法について、投薬する際の一般的な指導を行った場合にも算定していた。

（カ）　老人保健施設の入所者について腫瘍用薬以外の投薬料を算定していた。

　このため、上記の１０，４３０件の請求に対し山形県鶴岡市ほか２２０市区町村等が支払った医療費について３９，０５９，６３０円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額２１，３７０，８０９円は負担の要がなかったものである。

　これを医療機関の所在する都県別に示すと次のとおりである。