平成８年度決算検査報告
| 会計名及び科目 | 国立学校特別会計 (款)附属病院収入 (項)附属病院収入 |
| 部局等の名称 | 北海道大学ほか19大学(21大学病院) |
| 請求不足額 | 157,777,950円 |
１ 診療報酬の概要
国立大学の医学部等に附属する病院（以下「大学病院」という。）では、臨床医学の教育・研究を行うほか、保険医療機関として患者の診療を行っている。
保険医療機関は、「健康保険法の規定による療養に要する費用の額の算定方法」（平成６年厚生省告示第５４号。以下「厚生省告示」という。）等により、診療報酬として医療に要する費用を所定の診療点数に単価（１０円）を乗じて算定することとなっている。そして、保険医療機関は、健康保険法（大正１１年法律第７０号）等により、診療報酬のうち患者負担分を患者に請求し、残りの診療報酬については、診療報酬請求書に診療報酬の明細を明らかにした診療報酬明細書を添付して社会保険診療報酬支払基金等に対して請求することとなっている。
診療報酬は、厚生省告示により、基本診療料と特掲診療料から構成されている。
このうち、基本診療料は、初診、再診及び入院診療の際にそれぞれ行われる診療行為又は入院サービスの費用などを一括して算定するもので、初診料、再診料、入院料等に区分されている。
また、特掲診療料は、基本診療料として一括して算定することが妥当でない特別の診療行為に対し、個々に定められた診療点数によりその費用を算定するもので、投薬料、手術料、麻酔料、放射線治療料等に区分されている。
特掲診療料のうち手術料は、厚生省告示により、手術の種類ごとに所定の点数が定められている。そして、手術において、特定保険医療材料（注１） を使用した場合は、手術の点数に、特定保険医療材料の点数を合算した点数により算定することとなっている。
麻酔料は、厚生省告示により、麻酔の種類ごとに所定の点数が定められている。そして、マスク又は気管内挿管による閉鎖循環式全身麻酔（注２） を分離肺換気（注３） による手術で実施した場合は、この麻酔の点数にその１００分の１００に相当する点数を加算して算定することとなっている。
放射線治療料は、厚生省告示により、放射線治療の種類ごとに所定の点数が定められている。このうち高エネルギー放射線治療を実施した場合は、疾病の種類、部位の違い又は部位数にかかわらず１回につき１，０００点を、１日２回を限度として算定することとなっている。
大学病院では、診療報酬請求事務をコンピュータシステムにより行っている。すなわち、手術等の診療行為を行った場合には、診療部門で手術名、麻酔の方法、使用した特定保険医療材料、放射線治療の内容等を伝票に記載して料金算定部門に送付し、料金算定部門では、この伝票の記載内容をコンピュータに入力し、これにより診療報酬の算定を行っている。
| （注１） | 特定保険医療材料 手術等の所定点数に併せてその費用を算定することができるものとして厚生大臣が定めている保険医療材料で、人工関節などがこれに該当する。 |
| （注２） | 閉鎖循環式全身麻酔 外気から閉鎖された回路を介して行う吸入麻酔法をいう。閉鎖循環式全身麻酔器を用いて、患者の呼気中の炭酸ガスを除去しながら、麻酔ガスと酸素を補給する。 |
| （注３） | 分離肺換気 全身麻酔中に用いられる換気方法の一つで、右肺と左肺を別々に換気する方法をいう。 |
２ 検査の結果
北海道大学ほか３１大学の５０大学病院における８年度の診療報酬の請求の適否について検査した。
検査の結果、北海道大学ほか１９大学の２１大学病院において、診療報酬請求額が不足していたものが、３，４６６件、１５７，７７７，９５０円あった。
これらについて、その主な態様を診療報酬の別に示すと次のとおりである。
ア 手術料に関するもの
北海道大学ほか１９大学の２１大学病院では、手術において特定保険医療材料を使用しているのに、これらの特定保険医療材料の点数を合算していないなどしていた。このため、手術料が過小に算定され、診療報酬請求額が１，０７７件、９０，９７６，９６０円不足していた。
イ 麻酔料に関するもの
北海道大学ほか１９大学の２１大学病院では、マスク又は気管内挿管による閉鎖循環式全身麻酔を分離肺換気による手術で実施しているのに、１００分の１００の加算を行っていないなどしていた。このため、麻酔料が過小に算定され、診療報酬請求額が１，５６１件、４９，７６５，４１０円不足していた。
ウ 放射線治療料に関するもの
北海道大学ほか９大学の１０大学病院では、高エネルギー放射線治療を１日に２回実施しているのに、１回分しか算定していないなどしていた。このため、放射線治療料が過小に算定され、診療報酬請求額が４１４件、１０，８３８，５８０円不足していた。
上記のように診療報酬の請求に当たり、請求額が不足していたのは、主として次のようなことによると認められた。
（ア） 大学病院の診療部門において、手術等の診療内容を伝票に記載する際に、使用した特定保険医療材料、麻酔の方法、放射線治療の実施回数等に関する記入を漏らしていたこと
（イ） 大学病院の料金算定部門において、伝票の記載内容をコンピュータに入力する際に、記載内容を見落として入力していなかったこと
上記の事態を大学病院別に示すと次のとおりである。
