医療費に係る国の負担が不当と認められるもの

---

(44)　医療費に係る国の負担が不当と認められるもの

１　医療給付の概要

（医療給付の種類）

　厚生省の医療保障制度には、老人保健制度、医療保険制度及び公費負担医療制度があり、これらの制度により次の医療給付が行われている。

（ア）　老人保健制度の一環として、市町村（特別区を含む。以下同じ。）が老人保健法に基づき、健康保険法、船員保険法及び国民健康保険法（以下「医療保険各法」という。）による被保険者（被扶養者を含む。以下同じ。）のうち、当該市町村の区域内に居住する老人（７０歳以上の者又は６５歳以上７０歳未満の者で一定の障害の状態にある者をいう。以下同じ。）に対して行う医療

（イ）　医療保険制度の一環として、医療保険各法に規定する保険者が、医療保険各法に基づき被保険者（（ア）の老人を除く。）に対して行う医療

（ウ）　公費負担医療制度の一環として、都道府県、市又は福祉事務所を設置する町村が、生活保護法に基づき要保護者に対して行う医療、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律（以下「精神保健福祉法」という。）に基づき精神障害者に対して行う医療及び精神薄弱者福祉法に基づき精神薄弱者に対して行う医療

（診療報酬）

　これらの医療給付においては、被保険者（上記（ウ）の要保護者、精神障害者及び精神薄弱者を含む。以下同じ。）が医療機関で診察、治療等の診療を受け、市町村、保険者又は都道府県（以下「保険者等」という。）がその費用を医療機関に診療報酬として支払う。

　診療報酬の支払の手続は、次のとおりとなっている（下図参照） 。

（ア）　診療を担当した医療機関は、診療報酬として医療に要する費用を所定の診療点数に単価（１０円）を乗じて算定する。

（イ）　医療機関は、上記診療報酬のうち、患者負担分を患者に請求し、残りの診療報酬（以下「医療費」という。）については、老人保健に係るものは市町村に、医療保険各法に係るものは各保険者に、また、公費負担医療制度に係るものは都道府県、市又は福祉事務所を設置する町村に請求する。

　このうち、保険者等に対する医療費の請求は、次のように行われている。

〔1〕 　医療機関は、診療報酬請求書（以下「請求書」という。）に診療報酬の明細を明らかにした診療報酬明細書（以下「レセプト」という。）を添付して、国民健康保険団体連合会又は社会保険診療報酬支払基金（以下「審査支払機関」と総称する。）に毎月一回送付する。

〔2〕 　審査支払機関は、請求書及びレセプトに基づき請求内容を審査点検した後、医療機関ごと、保険者等ごとの請求額を算定し、その後、請求額を記載した書類と請求書及びレセプトを各保険者等に送付する。

（ウ）　請求を受けた保険者等は、それぞれの立場から医療費についての審査点検を行って金額等を確認のうえ、審査支払機関を通じて医療機関に医療費を支払う。

（国の負担）

　保険者等が支払う医療費の負担は次のようになっている。

（ア）　老人保健法に係る医療費については、老人の居住する市町村が審査支払機関を通じて支払うものであるが、この費用は国、地方公共団体及び保険者が以下のように負担している（下図参照） 。

〔1〕 　老人保健法により、老人保健施設療養費等を除く老人医療費については、国は１０分の２を、都道府県、市町村はそれぞれ１０分の０．５ずつを負担することになっており、残りの１０分の７については各保険者が拠出する老人医療費拠出金が財源となっている。また、老人保健施設療養費等については、国は１２分の４を、都道府県、市町村はそれぞれ１２分の１ずつを負担することになっており、残りの１２分の６については老人医療費拠出金が財源となっている。

〔2〕 　国民健康保険法により国は市町村等が保険者として拠出する老人医療費拠出金の一部を負担している。（平成８年度における国の負担額は老人医療費の約１２％）

〔3〕 　健康保険法等により国は政府管掌健康保険等の保険者として老人医療費拠出金を納付している。（８年度における国の負担額は老人医療費の約２１％）

（注）　（　）書きは、老人保健施設療養費等に係る費用の負担割合である。

（イ）　医療保険各法に係る医療費については、国は、患者が、〔1〕 政府管掌健康保険等の被保険者である場合の医療費は保険者としてその全額を、〔2〕 市町村が行う国民健康保険の被保険者である場合の医療費は市町村が支払った額の５０％を、〔3〕 国民健康保険組合が行う国民健康保険の被保険者である場合の医療費は国民健康保険組合が支払った額の４７％を、それぞれ負担している。

（ウ）　生活保護法、精神保健福祉法及び精神薄弱者福祉法に係る医療費については、国は都道府県、市又は福祉事務所を設置する町村が支払った医療費の４分の３又は２分の１を負担している。

２　検査結果の概要

　前記の１，２５０実施主体（１４０医療機関）が行った診療報酬の支払について、医療機関から不適正な診療報酬の請求があったのに、これに対する実施主体及び審査支払機関の審査点検が十分でなかったことなどのため、医療費１，０２８，１８７，７３０円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額５８４，７３０，０００円が不当と認められる。

　これを診療報酬の別に整理して示すと、次のとおりである。（複数の診療報酬について不適正な請求があった医療機関については、最も多い診療報酬で整理した。）

３　検査結果の詳細

　上記の診療報酬の支払が不当と認められる事態について、診療報酬の別に、その算定方法及び医療機関における実際の算定・請求等の詳細を示すと次のとおりである。

〔1〕 特定入院料の支払が適切を欠いたもの

（特定入院料の算定方法）

　特定入院料には、精神療養病棟入院料、老人病棟入院医療管理料等があり、厚生大臣が定める施設基準に該当しているものとして都道府県知事に届け出た医療機関において、その基準に掲げる区分に従い所定の点数を算定することとされている。

　そして、精神療養病棟入院料は、医師の数、看護婦及び准看護婦（以下「看護職員」という。）の数が医療法（昭和２３年法律第２０５号）に定める標準となる数（以下「標準人員」という。）を満たしていない場合には、算定できないこととされている。

　また、老人病棟入院医療管理料は、看護職員の数に占める看護婦の数が所定の割合を満たしていない場合には、算定できないこととされている。

（検査の結果）

　検査の結果、北海道札幌市ほか６市町に所在する７医療機関において、特定入院料等の請求が不適正と認められるものが６，２７６件あった。その態様は次のとおりである。

（ア）　医師、看護職員の数が標準人員を満たしていないのに精神療養病棟入院料を算定していた。

（イ）　看護婦の数が所定の割合を満たしていないのに老人病棟入院医療管理料を算定していた。

　このため、上記６，２７６件の請求に対し北海道札幌市ほか１４４市区町村等が支払った医療費について３１９，５７５，９５５円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額１８６，８６３，３３５円は負担の要がなかったものである。

　これを医療機関の所在する道県別に示すと次のとおりである。

〔2〕 　入院時医学管理料等の支払が適切を欠いたもの

（入院時医学管理料等の算定方法）

　入院時医学管理料及び看護料は、患者が入院した場合に１日につき所定の点数が定められている。そして、医療機関において、医師及び看護職員の数がいずれも標準人員にそれぞれ１００分の８０を乗じて得た数以下である場合（以下「医師看護婦不足」という。）の翌月分の入院時医学管理料及び看護料については、所定の点数に１００分の９０を乗じて得た点数を用いて算定することとされている。また、医師の数が標準人員に１００分の５０を乗じて得た数以下である場合（以下「著しい医師不足」という。）の翌月分の入院時医学管理料についても、所定の点数に１００分の９０を乗じて得た点数を用いて算定することとされている。

　そして、一般病棟に入院している患者の入院時医学管理科については、常勤の医師の数が病床数に対して一定割合以上などの要件を満たす旨の都道府県知事への届出を行った場合、所定の点数を加算して算定することとされている。

（検査の結果）

　検査の結果、栃木県宇都宮市ほか１７市町に所在する１９医療機関において、入院時医学管理料等の請求が不適正と認められるものが２５，０３３件あった。その態様は次のとおりである。

（ア）　医師看護婦不足又は著しい医師不足であるのに入院時医学管理料等について所定の減額をしないで算定していた。

（イ）　常勤の医師の数が加算の要件を満たしていなかったり、都道府県知事への届出を行っていなかったりしているのに、入院時医学管理料に加算を行っていた。

　このため、上記２５，０３３件の請求に対し栃木県宇都官市ほか４０１市区町村等が支払った医療費について２５０，２６５，６７６円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額１４６，０００，６５１円は負担の要がなかったものである。

　これを医療機関の所在する県別に示すと次のとおりである。

〔3〕 　初診料・再診料等の支払が適切を欠いたもの

（初診料・再診料の算定方法）

　初診料は、患者の傷病について医学的に初診といわれる医師の診療行為があった場合に、再診料はその後の診療行為の都度それぞれ算定することとされている。

　ただし、特別養護老人ホームほか５施設（注） 　（以下「老人ホーム等」という。）に配置されている医師（以下「配置医師」という。）が老人ホーム等に赴いてその入所者に行っている診療については、その診療が別途国の補助事業として実施されている老人福祉施設保護事業等の一環として行われているものであることから、初診料、再診料等は算定できないこととされている。

（注） 　特別養護老人ホームほか５施設　特別養護老人ホーム、養護老人ホーム（定員１１１名以上の場合）、身体障害者療護施設、重度身体障害者更生援護施設、精神薄弱者更生施設（定員１５０名以上の場合）及び精神薄弱者授産施設（定員１５０名以上の場合）

（検査の結果）

　検査の結果、栃木県塩谷郡氏家町ほか３６市区町村に所在する４７医療機関において、初診料、再診料等の請求が不適正と認められるものが５７，０２８件あった。その態様は次のとおりである。

（ア）　配置医師が老人ホーム等に赴いて入所者に行った診療について、初診料、再診料等を算定していた。

（イ）　配置医師でない医師が、特別養護老人ホームの入所者からの往診の求めによってではなく、定期的に特別養護老人ホームに赴いて入所者の診療に当たっている場合、その医師は実質的には配置医師と認められるのに、初診料、再診料等を算定していた。

　このため、上記５７，０２８件の請求に対し栃木県塩谷郡氏家町ほか４２０市区町村等が支払った医療費について２４５，６６９，７７６円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額１３０，４１１，０８６円は負担の要がなかったものである。

　これを医療機関の所在する都府県別に示すと次のとおりである。

〔4〕 　処置料の支払が適切を欠いたもの

（処置料の算定方法）

　処置料には、一般処置料、皮膚科処置料等があり、それぞれの処置ごとに所定の点数が定められている。そして、一般処置料の人工腎臓に係る処置については、著しく人工腎臓の実施が困難な障害者等に対して人工腎臓を実施した場合は、所定の点数に障害者加算を算定することとされている。また、人工腎臓の処置に使用される一部の薬剤の費用は、人工腎臓の所定の点数に含まれていることから別途に算定できないこととされている。

　そして、老人病棟等の入院患者に対して行う皮膚科軟膏等の処置については、入院期間が１年を超える場合、１年以内の入院患者に対して行う皮膚科軟膏等の処置よりも低い点数の処置料が定められている。

（検査の結果）

　検査の結果、北海道札幌市ほか１６市町に所在する１９医療機関において、処置料等の請求が不適正と認められるものが５，９６２件あった。その態様は次のとおりである。

（ア）　特別養護老人ホームの配置医師が診療を行っていない日に、入所者に皮膚科軟膏処置を行ったこととして算定したり、特別養護老人ホームの職員が入所者に行った機能回復訓練を、配置医師が消炎鎮痛処置を行ったこととして算定したりしていた。

（イ）　人工腎臓に係る処置において、障害者等に該当しない者に障害者加算を算定していた。

（ウ）　人工腎臓の処置に使用される薬剤について、処置料に含まれる薬剤料を別途に算定していた。

（エ）　入院期間が１年を超える老人病棟等の入院患者に対して行った皮膚科軟膏等の処置について、１年以内の患者に対して行う高い点数により算定していた。

　このため、上記５，９６２件の請求に対し北海道札幌市ほか１１７市区町村等が支払った医療費について６６，７０１，４６５円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額３６，９３８，９０４円は負担の要がなかったものである。

　これを医療機関の所在する道県別に示すと次のとおりである。

〔5〕 　入院時食事療養費の支払が適切を欠いたもの

（入院時食事療養費の算定方法）

　入院時食事療養費のうち、入院時食事療養（I）は、医療機関が都道府県知事への届出を行い、厚生大臣が定める基準に該当する食事療養を行った場合に算定することとされている。そして、上記の医療機関において、都道府県知事への届出を行い、常勤の管理栄養士が配置されていることなどの要件を満たす場合には、特別管理加算を算定することとされている。

　また、入院時食事療養（I）の届出を行った医療機関において、所定の要件を満たしている食堂において食事療養を行った場合には、食堂加算を算定することとされているが、食堂の設置が要件とされている精神療養病棟入院料等を算定する場合には、食堂加算は算定できないこととされている。

（検査の結果）

　検査の結果、栃木県宇都宮市ほか１１市町村に所在する１４医療機関において、入院時食事療養費等の請求が不適正と認められるものが２４，６５２件あった。その態様は次のとおりである。

（ア）　常勤の管理栄養士が配置されておらず、要件を満たしていないのに特別管理加算を算定していた。

（イ）　精神療養病棟入院料等を算定しているほかに、食堂加算を算定していた。

　このため、上記２４，６５２件の請求に対し栃木県宇都宮市ほか３５８市区町村等が支払った医療費について４０，３９８，８９１円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額２１，８９２，９９９円は負担の要がなかったものである。

これを医療機関の所在する府県別に示すと次のとおりである。

〔6〕 　検査料の支払が適切を欠いたもの

（検査料の算定方法）

　検査料には、血液化学検査等の検体検査料、心電図検査等の生体検査料等があり、それぞれの種類ごとに所定の点数が定められている。そして、健康診断は、医療給付の対象として行ってはならないこととされている。

　また、検査は、治療方針の決定に必要な限度で行うこととし、診療上必要があると認められる範囲内において選択して行うこと、同一の検査はみだりに反復して行ってはならないこととされている。さらに、安定した状態にある人工透析の患者について、計画的な治療管理を行う場合には、各種の検査項目を包括した慢性維持透析患者外来医学管理料を算定することができるが、同管理料に包括されていない検査の検査料を算定する場合には、その必要性をレセプトに記載することとされている。

　そして、検体検査料のうち一定の血液化学検査料については、それらの検体について１０項目以上の検査を一括して行った場合は、項目の種類によらず、上限として定められた点数で算定することなどとされている。

　このほか、救命救急入院料、特定集中治療室管理料を算定する場合には、中心静脈圧測定開始日加算、血液学的検査判断料等の検査料は、別途に算定できないこととされている。

（検査の結果）

　検査の結果、千葉県千葉市ほか１０市に所在する１１医療機関において、検査料の請求が不適正と認められるものが１０，６４０件あった。その態様は次のとおりである。

（ア）　健康診断として行った検体検査、生体検査を診療報酬として算定していた。

（イ）　多くの患者について検体検査又は生体検査を毎月画一的に繰り返し実施したり、安定した状態にある人工透析の患者に、慢性維持透析患者外来医学管理料に包括されていない検査を毎月画一的に繰り返し実施したりして、検査料を算定していた。

（ウ）　多くの患者について、毎月、１０項目以上の血液化学検査を実施するに当たり、検査を２回に分けて実施することなどにより、上限として定められた点数によらずにその都度検査料を算定していた。

（エ）　救命救急入院料等を算定しているほかに、中心静脈圧測定開始日加算等の検査料を算定していた。

　このため、上記１０，６４０件の請求に対し千葉県千葉市ほか１８１市区町村等が支払った医療費について２８，６９９，８３６円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額１６，１３０，２４６円は負担の要がなかったものである。

　これを医療機関の所在する都府県別に示すと次のとおりである。

〔7〕 　看護料の支払が適切を欠いたもの

（看護料の算定方法）

　看護料は、入院料の一部であり、患者が入院した場合に１日につき所定の点数が定められている。この看護料には、都道府県知事への届出を行い、厚生大臣の定める基準に該当する看護を行った場合に算定する新看護料、基準看護料等と、上記以外の看護を行った場合に算定する看護料（以下「その他の看護料」という。）とがある。

　このうち、その他の看護料については、都道府県知事へ看護職員の数に関する届出を行い、看護を行った場合は、高い点数のその他の看護料を算定することとされている。

　そして、都道府県知事への届出後に当該看護の所定の要件を満たさなくなった場合には、変更の届出を行うこととされている。

　また、一部の看護料については、患者の入院期間が一定の日数を超えた場合、その点数は、超える以前の点数より低く定められている。

（検査の結果）

　検査の結果、群馬県前橋市ほか６市町に所在する７医療機関において、看護料等の請求が不適正と認められるものが５，５１８件あった。その態様は次のとおりである

（ア）　看護職員の数が、高い点数のその他の看護の要件を満たさず、低い点数のその他の看護に該当することになっているのに、変更の届出を行わないまま高い点数のその他の看護料を算定していた。

（イ）　患者の入院期間が一定の日数を超えているのに、超える以前の高い点数の看護料を算定していた。

　このため、上記５，５１８件の請求に対し群馬県前橋市ほか１４８市区町村等が支払った医療費について２１，８５２，７５３円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額１３，９８０，４３２円は負担の要がなかったものである。

　これを医療機関の所在する府県別に示すと次のとおりである。

〔8〕 　入院環境料の支払が適切を欠いたもの

（入院環境料の算定方法）

　入院環境料は、入院中の療養環境を総合的に評価するもので、患者が入院した場合に、１日につき所定の点数が定められている。

　そして、厚生大臣が定める施設基準に該当しているものとして都道府県知事に届け出た医療機関において、療養病棟等に患者を入院させた場合、所定の点数に療養型病床群療養環境加算等を、また、重症の患者等を入院させた場合は、所定の点数に重症者等療養環境特別加算をそれぞれ算定することとされている。

（検査の結果）

　検査の結果、栃木県足利市ほか４市に所在する５医療機関において、入院環境料の請求が不適正と認められるものが４，４４７件あった。その態様は次のとおりである。

（ア）　都道府県知事への届出を行っていないのに、療養型病床群療養環境加算等を算定していた。

（イ）　施設基準に該当しないにもかかわらず、重症者等療養環境特別加算を算定していた。

　このため、上記４，４４７件の請求に対し栃木県足利市ほか４８市区町等が支払った医療費について１８，７０３，１８０円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額１１，４７１，７２８円は負担の要がなかったものである。

　これを医療機関の所在する県別に示すと次のとおりである。

〔9〕 　リハビリテーション料の支払が適切を欠いたもの

（リハビリテーション料の算定方法）

　リハビリテーション料のうち理学療法料は、基本的動作能力の回復を図るために行うものであり、１日につき所定の点数が定められている。

　そして、厚生大臣が定める施設基準に該当しているものとして都道府県知事へ届け出た医療機関においては、高い点数の理学療法料を算定することとされている。

（検査の結果）

　検査の結果、山形県酒田市ほか３市町に所在する４医療機関において、リハビリテーション料等の請求が不適正と認められるものが２，２２５件あった。その態様は次のとおりである。

（ア）　特別養護老人ホームの配置医師が診療を行っていない日に、入所者に理学療法を行ったこととして算定していた。

（イ）　老人保健施設において、長時間、機能訓練等を行っている者に対して、同じ日に必要のない理学療法を実施し理学療法料を算定していた。

（ウ）　都道府県知事への届出を行っていないのに、高い点数の理学療法料を算定していた。

　このため、上記２，２２５件の請求に対し山形県酒田市ほか３８市町村が支払った医療費について２０，６５１，５７７円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額１１，３０３，５７８円は負担の要がなかったものである。

　これを医療機関の所在する府県別に示すと次のとおりである。

〔10〕 　注射料等の支払が適切を欠いたもの

（注射料、指導管理料、麻酔料、特定機能病院入院診療料の算定方法）

（ア）　注射料については、人工腎臓の回路を通して静脈内注射を行った場合の技術料は算定できないこととされている。また、点滴注射に係る薬剤料については、老人病棟の入院患者であって経口摂取が可能な者に対する１日分の注射量が５００mlを超える場合は、注射量に応じて減額して算定することとされている。

（イ）　指導管理料のうち老人慢性疾患生活指導料等については、医療機関の病床数により異なる点数を算定することとされている。

（ウ）　特定機能病院入院診療料、注射料のうち精密持続点滴注射加算及び麻酔料のうち経皮的動脈血酸素飽和度監視加算等については、特定集中治療室管理料等を算定する日には別途にこれらを算定できないこととされている。

(検査の結果）

　検査の結果、群馬県前橋市ほか６市町に所在する７医療機関において、注射料等の請求が不適当と認められるものが１１、０４２件あった。その態様は次のとおりである。

（ア）　注射料の算定に当たり、人工透析の患者に対して、必要性の認められないビタミン剤を画一的に繰り返し投与し、薬剤料を算定したりしていた。また、老人病棟の経口摂取可能な入院患者に対して行った点滴注射の１日分の注射量が５００mlを超えているのに、薬剤料を減額しないまま算定していた。

（イ）　老人慢性疾患生活指導料等について、低い点数で算定することとなっている病棟床数の医療機関であるのに、高い点数で算定していた。

（ウ）　特定集中治療室管理料等を算定している日に、特定機能病院入院診療料、精密持続点滴注射加算、経皮的動脈血酸素飽和度監視加算等を別途に算定していた。

　このため、上記１１、０４２件の請求に対して群馬県前橋市ほか２３７市区町村等が支払った医療費について１５、６６８、６２１円の支払いが適切でなく、これに対する国の負担額９、７３７、０４１円は負担の要がなかったものである。

　これを医療機関の所在する県別に示すと次とおりである。