国民健康保険の療養給付費負担金の交付が不当と認められるもの

（２１１）—（２２８）国民健康保険の療養給付費負担金の交付が不当と認められるもの

１　負担金の概要

（１）国民健康保険の療養給付費負担金

　国民健康保険は、市町村（特別区を含む。以下同じ。）等が保険者となって、被用者保険の被保険者及びその被扶養者等を除き、当該市町村の区域内に住所を有する者等を被保険者として、その疾病、負傷、出産又は死亡に関し、療養の給付、出産育児一時金の支給、葬祭費の支給等の給付を行う保険である。
　国民健康保険については各種の国庫助成が行われており、その一つとして、市町村が行う国民健康保険事業運営の安定化を図るため、療養給付費負担金（以下「国庫負担金」という。）が交付されている。

（２）国庫負担金の交付対象

　市町村の国民健康保険の被保険者は、一般被保険者と退職被保険者（注１） 及びその被扶養者（以下「退職被保険者等」という。）とに区分されている。そして、国民健康保険の被保険者の資格を取得している者が退職被保険者となるのは、当該被保険者が厚生年金等の受給権を取得した日（ただし、国民健康保険の資格取得年月日以前に年金受給権を取得している場合は国民健康保険の資格取得年月日。以下「退職者該当年月日」という。）とされている。退職被保険者等となったときは、年金証書等が到達した日の翌日から起算して１４日以内に市町村に届出をすることなどとなっている。
　そして、一般被保険者に係る医療費については、老人保健法（昭和５７年法律第８０号）による医療を受けることができる者に係る医療費（被用者保険の保険者等が拠出する老人保健医療費拠出金等で負担）を除き、国庫負担金の交付の対象とされている。
　一方、退職被保険者等に係る医療費については、国庫負担金の交付の対象とはせずに、被用者保険の保険者が拠出する療養給付費交付金等で負担されている。

（３）国庫負担金の算定方法

　毎年度の国庫負担金の交付額は、「国民健康保険の国庫負担金及び被用者保険等保険者拠出金等の算定等に関する政令」（昭和３４年政令第４１号）等により、次により算定することとなっている。

　このうち一般被保険者に係る医療給付費は、療養の給付に要する費用の額から当該給付に係る一部負担金に相当する額を控除した額及び入院時食事療養費、療養費、高額療養費等の支給に要する費用の額の合算額とされている。
　ただし、届出が遅れるなどしたために退職被保険者等の資格が遡って確認された場合は、一般被保険者に係る医療給付費から、退職者該当年月日以降に一般被保険者に係るものとして支払った医療給付費を控除することとなっている。

（４）交付手続

　国庫負担金の交付手続については、〔1〕交付を受けようとする市町村は都道府県に交付申請書を提出し、〔2〕これを受理した都道府県は、その内容を添付書類により、また必要に応じて現地調査を行うことにより審査の上、厚生労働省に提出し、〔3〕厚生労働省はこれに基づき交付決定を行い国庫負担金を交付することとなっている。
　そして、〔4〕当該年度の終了後に、市町村は都道府県に実績報告書を提出し、〔5〕これを受理した都道府県は、その内容を審査の上、厚生労働省に提出し、〔6〕厚生労働省はこれに基づき交付額の確定を行うこととなっている。

２　検査の結果

（１）検査の対象及び方法

　北海道ほか２７都府県の３７６市区町村において、平成１５年度又は１６年度に交付を受けた国庫負担金について、実績報告書及びその基礎資料等により検査した。

（２）過大交付の事態

　検査したところ、福島県ほか１２都府県の１８市町村において、国庫負担金交付額計２４，７５８，１９８，３８０円のうち計１５９，２１７，８４９円が過大に交付されていて不当と認められる。
　これを態様別に示すと次のとおりである。

ア　遡及して退職被保険者等となった者に係る遡及期間の医療給付費を控除していないもの

イ　一般被保険者に係る医療給付費の算定において、基礎資料からの転記を誤り過大に算定しているもの

　このような事態が生じていたのは、上記の１８市町村において制度の理解が十分でなかったり事務処理が適切でなかったりしたため、適正な交付申請及び実績報告を行っていなかったこと、また、これに対する前記１３都府県の審査が十分でなかったことによると認められる。
　前記の各態様を都府県別・交付先（保険者）別に示すと次のとおりである。

　上記の１６市町村では、国庫負担金の交付申請等に当たり、一般被保険者に係る医療給付費の算定において、遡及して退職被保険者等の資格を取得した者について、退職者該当年月日以降に一般被保険者に係るものとして支払った医療給付費の一部又は全部を控除しておらず、その結果、国庫負担対象費用額が過大に算定されていた。
　したがって、適正な国庫負担対象費用額に基づいて国庫負担金の交付額を算定すると、計２１，６４２，７３５，７１６円となり、計１５３，００７，９１９円が過大に交付されていた。

イ　一般被保険者に係る医療給付費の算定において、基礎資料からの転記を誤り過大に算定しているもの

　上記の２市町では、国庫負担金の交付申請等に当たり、一般被保険者に係る医療給付費の算定において、基礎資料から高額療養費の額を転記する際、誤って療養費等の額を転記したなどのため、高額療養費の額を過大に計算しており、その結果、国庫負担対象費用額が過大に算定されていた。
　したがって、適正な国庫負担対象費用額に基づいて国庫負担金の交付額を算定すると、計２，９５６，２４４，８１５円となり、計６，２０９，９３０円が過大に交付されていた。