医療費に係る国の負担が不当と認められるもの［厚生労働本省、7厚生（支）局、24都道府県］（69）

ア　診療等を担当した医療機関等は、診療報酬等として医療に要する費用を所定の診療点数又は調剤点数に単価（10円）を乗ずるなどして算定する。

イ　医療機関等は、上記診療報酬等のうち、患者負担分を患者に請求して、残りの診療報酬等（以下「医療費」という。）については、高齢者医療確保法に係るものは広域連合に、医療保険各法に係るものは各保険者に、また、生活保護法等に係るものは都道府県又は市町村に請求する。

このうち、保険者等に対する医療費の請求は、次のように行われている。

ウ　請求を受けた保険者等は、それぞれの立場から医療費についての審査点検を行って金額等を確認した上で、審査支払機関を通じて医療機関等に医療費を支払う。

ア　高齢者医療確保法に係る医療費（以下「後期高齢者医療費」という。）については、広域連合が審査支払機関を通じて支払うが、この費用は国、都道府県、市町村及び保険者が次のように負担している。

イ　医療保険各法に係る医療費については、国は、患者が、〔1〕 全国健康保険協会管掌健康保険の被保険者である場合の医療費は全国健康保険協会が支払った額の16.4％（平成22年6月30日以前は13％）を、〔2〕 市町村が行う国民健康保険の一般被保険者である場合の医療費は市町村が支払った額の41％（23年度以前は43％）を、〔3〕 国民健康保険組合が行う国民健康保険の被保険者である場合の医療費は国民健康保険組合が支払った額の47％をそれぞれ負担している。

ウ　生活保護法等に係る医療費については、国は都道府県又は市町村が支払った医療費の4分の3又は2分の1を負担している。

診療報酬の算定方法（平成20年厚生労働省告示第59号。以下「算定基準」という。）等によれば、入院基本料のうち療養病棟入院基本料は、療養病棟に入院している患者に対して、患者の疾患、状態等について厚生労働大臣が定める区分に従い、1日につき所定の点数を算定することとされている。

検査したところ、18都道府県に所在する71医療機関において、入院基本料等の請求が不適正と認められるものが9,877件あった。その主な態様は、療養病棟入院基本料に定められた区分のうち、より低い点数の区分の状態等にある患者に対して、高い区分の点数で算定していたものである。

このため、上記9,877件の請求に対して、161市区町村等において医療費が591,612,522円過大に支払われており、これに対する国の負担額234,802,008円は負担の必要がなかったものである。

算定基準等によれば、リハビリテーション料には、運動器リハビリテーション料、脳血管疾患等リハビリテーション料等がある。これらは、専従の常勤理学療法士等が勤務していることなどの厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生（支）局長に届け出た医療機関においてリハビリテーションを行った場合に、発症、手術等から150日以内に限り、その届出に係る所定の点数を算定することなどとされている。そして、この場合には、レセプトの摘要欄に当該疾患名、発症日等を記載することとされている。

検査したところ、8都道府県に所在する17医療機関において、リハビリテーション料等の請求が不適正と認められるものが13,236件あった。その主な態様は、次のとおりである。

このため、上記13,236件の請求に対して、100市区町村等において医療費が74,212,530円過大に支払われており、これに対する国の負担額29,286,330円は負担の必要がなかったものである。

算定基準等によれば、初診料は、患者の傷病について医学的に初診といわれる医師の診療行為があったときに、また、再診料は、その後の診療行為の都度、それぞれ算定することとされている。ただし、指定障害者支援施設等に配置されている医師（以下「配置医師」という。）が当該施設の入所者に対して行う診療については、障害者自立支援法等の自立支援給付等として行われるものであることから、初診料及び再診料は算定できないこととされている。

検査したところ、8道県に所在する20医療機関において、初診料・再診料等の請求が不適正と認められるものが29,910件あった。その主な態様は、配置医師が指定障害者支援施設の入所者に対して行った診療について、初診料、再診料等を算定していたものである。

このため、上記29,910件の請求に対して、188市区町村等において医療費が74,647,345円過大に支払われており、これに対する国の負担額26,735,037円は負担の必要がなかったものである。

算定基準等によれば、在宅医療料のうち在宅患者訪問診療料等は、在宅での療養を行っている患者であって通院が困難なものに対して、医療機関が計画的な医学管理の下に定期的に訪問して診療を行った場合等に算定することとされている。ただし、特別養護老人ホーム等は医師の配置が義務づけられている施設であることから、当該施設の入所者に対して行う診療については、原則として在宅患者訪問診療料等は算定できないこととされている。

検査したところ、7都道県に所在する11医療機関において、在宅医療料等の請求が不適正と認められるものが7,560件あった。その態様は、特別養護老人ホーム等の入所者に対して行った診療について、在宅患者訪問診療料等を算定していたものである。

このため、上記7,560件の請求に対して、52市町等において医療費が37,814,426円過大に支払われており、これに対する国の負担額13,637,737円は負担の必要がなかったものである。

算定基準等によれば、医学管理料のうち特定疾患療養管理料等は、生活習慣病等を主病とする患者に対して、治療計画に基づき療養上必要な管理を行った場合等に算定することとされている。ただし、配置医師が指定障害者支援施設等の入所者に対して行う診療については、障害者自立支援法等の自立支援給付等として行われるものであることから、特定疾患療養管理料等は算定できないこととされている。

検査したところ、6道府県に所在する13医療機関において、医学管理料等の請求が不適正と認められるものが9,947件あった。その態様は、配置医師が指定障害者支援施設等の入所者に対して行った診療について、特定疾患療養管理料等を算定していたものである。

このため、上記9,947件の請求に対して、138市町村等において医療費が38,728,129円過大に支払われており、これに対する国の負担額13,510,231円は負担の必要がなかったものである。

算定基準等によれば、入院基本料等加算のうち療養病棟療養環境加算等は、厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生（支）局長に届け出た医療機関において、その基準に掲げる区分に従い所定の点数を算定することとされている。ただし、患者の選定に係る特別の病室に入院していて特別の料金を徴収している患者については療養病棟療養環境加算等は算定できないこととされている。

検査したところ、3県に所在する3医療機関において、入院基本料等加算の請求が不適正と認められるものが4,882件あった。その主な態様は、患者の選定に係る特別の病室に入院していて特別の料金を徴収している患者について、療養病棟療養環境加算等を算定していたものである。

このため、上記4,882件の請求に対して、84市区町村等において医療費が30,787,298円過大に支払われており、これに対する国の負担額10,544,036円は負担の必要がなかったものである。

算定基準等によれば、調剤技術料のうち調剤基本料は、患者等が提出する処方せんの受付回数1回につき40点を算定することとされている。ただし、処方せんの受付回数が1月に4,000回を超え、かつ、受け付けた処方せんのうち特定の医療機関に係るものの受付回数の割合が70％を超える場合については、処方せんの受付回数1回につき24点を算定することとされている（注）。

検査したところ、1県に所在する1薬局において、調剤報酬の請求が不適正と認められるものが38,565件あった。その態様は、1月の処方せんの受付回数が4,000回を超えており、かつ、特定の医療機関に係る処方せんの受付回数の割合が全体の70％を超えているのに、調剤基本料について処方せんの受付回数1回につき40点を算定していたものである。

このため、上記38,565件の請求に対して、64市区町村等において医療費が5,617,680円過大に支払われており、これに対する国の負担額1,692,259円は負担の必要がなかったものである。

（注）

平成26年4月の診療報酬改定により、従来の調剤基本料40点及び24点は、それぞれ41点及び25点に変更されている。