平成25年度決算検査報告
介護保険は、介護保険法（平成9年法律第123号）に基づき、市町村（特別区、一部事務組合及び広域連合を含む。以下同じ。）が保険者となって、市町村の区域内に住所を有する65歳以上の者等を被保険者として、加齢に伴う疾病等による要介護状態等に関して必要な保険給付を行う保険である。
被保険者が、介護保険法に基づき受けるサービスには居宅サービス、施設サービス及び地域密着型サービス（以下、これらを「介護サービス」という。）がある。介護サービスのうち、居宅サービスには通所介護サービス（注1）等が、施設サービスには介護療養施設サービス等がある。
また、居宅介護支援は、在宅の要介護者がこれらの居宅サービス又は地域密着型サービスの適切な利用等をすることができるよう、要介護者の利用する居宅サービス等の種類等を定めた計画（以下「居宅サービス計画」という。）の作成等を行うものである。
そして、被保険者が介護サービスを受けようとする場合の手続は、次のとおりとなっている。
ア 要介護者又は要支援者（以下「要介護者等」という。）に該当すること及びその該当する要介護状態区分等について、市町村の認定を受ける。
イ 都道府県知事等の指定を受けた居宅介護支援事業者等が、居宅サービス計画等の介護サービス計画を作成する。
ウ 介護サービス計画に基づいて、都道府県知事等の指定等を受けた居宅サービス事業者、地域密着型サービス事業者又は介護保険施設（以下、これらと居宅介護支援事業者を合わせて「事業者」という。）において介護サービスを受ける。
事業者が介護サービス又は居宅介護支援を提供して請求することができる報酬の額（以下「介護報酬」という。）は、「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準」（平成12年厚生省告示第19号）、「指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準」（平成12年厚生省告示第20号）、「指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する基準」（平成12年厚生省告示第21号）（以下、これらを「算定基準」という。）等に基づき、介護サービスの種類又は居宅介護支援の別に定められた単位数に単価（10円から11.26円まで）を乗ずるなどして算定することとなっている。
市町村は、介護保険法に基づき、要介護者等が事業者から介護サービスの提供を受けたときは、当該事業者に対して介護報酬の100分の90に相当する額を、また、居宅介護支援の提供を受けたときは、介護報酬の全額（以下、これらを「介護給付費」という。）をそれぞれ支払うこととなっている。
介護給付費の支払手続は、次のとおりとなっている（参考図参照）。
ア 介護サービス又は居宅介護支援の提供を行った事業者は、介護給付費を記載した介護給付費請求書等を、市町村から介護給付費に係る審査及び支払に関する事務の委託を受けた国民健康保険団体連合会（以下「国保連合会」という。）に送付する。
イ 国保連合会は、事業者から送付された介護給付費請求書等の審査点検を行い、介護給付費を市町村に請求する。
ウ 請求を受けた市町村は、金額等を確認した上で、国保連合会を通じて事業者に介護給付費を支払う。
介護給付費の支払の手続
介護給付費は、介護保険法等に基づき、100分の50を公費で、100分の50を被保険者の保険料でそれぞれ負担することとなっている。
そして、公費負担については、介護保険法に基づき、介護給付費のうち、施設等分（注2）については国が100分の20、都道府県が100分の17.5及び市町村が100分の12.5を負担し、施設等以外の分については国が100分の25、都道府県及び市町村がそれぞれ100分の12.5を負担している。
また、国は、健康保険法（大正11年法律第70号）及び国民健康保険法（昭和33年法律第192号）に基づき、社会保険診療報酬支払基金が介護保険の保険者に交付する介護給付費交付金等の財源として医療保険者（注3）が同基金に納付する介護給付費納付金に要する費用の額の一部を負担している。
本院は、合規性等の観点から、介護報酬の算定が適正に行われているかに着眼して、19道県及び16市において、184事業者に対する介護給付費の支払について、介護給付費の請求に係る関係書類等により会計実地検査を行った。そして、介護給付費の支払について疑義のある事態が見受けられた場合には、更に道県等に事態の詳細な報告を求めて、その報告内容を確認するなどの方法により検査した。
検査の結果、11道県及び6市に所在する78事業者に対して27都道府県の176市区町村等の実施主体が行った平成18年度から25年度までの間における介護給付費の支払について、87,950件、306,675,634円が過大となっていて、これに対する国の負担額98,988,375円は負担の必要がなかったものであり、不当と認められる。
これらの事態について、居宅介護支援又は介護サービスの種類の別に示すと次のとおりである。なお、同一の事業者が複数の事態に該当しているものがある。
算定基準等によれば、指定居宅介護支援事業所において居宅サービス計画の作成等を行う居宅介護支援については、居宅サービス計画における訪問介護、通所介護又は福祉用具貸与に係る介護サービスの提供総数のうち、同一の事業者によって提供されるこれらのサービスの占める割合が100分の90を超える場合（小規模な指定居宅介護支援事業所であるため作成した居宅サービス計画件数が少ないなどの正当な理由がある場合を除く。）には、特定事業所集中減算として、1月当たりの所定単位数から200単位を減算することとされている。そして、指定居宅介護支援事業所が、専ら居宅介護支援の提供に当たる常勤の主任介護支援専門員等を配置するなどした場合には、特定事業所加算（II）として1月につき300単位を加算することとされているが、上記減算の適用を受けている場合には、加算しないこととされている。
しかし、44事業者は、正当な理由がないのに特定事業所集中減算を行っておらず、さらに、このうち9事業者は、減算となる期間に特定事業所加算（II）として300単位を加算していた。
このため、60,030件の請求に対して113市区町村等が支払った介護給付費が159,929,759円過大となっていて、これに対する国の負担額50,991,891円は負担の必要がなかった。
上記の事態について事例を示すと次のとおりである。
＜事例＞
事業者Aは、平成12年4月に、北海道から居宅介護支援事業所の指定を受け、要介護者に対して行った居宅介護支援について介護給付費の請求を行っていた。そして、居宅サービス計画における訪問介護、通所介護又は福祉用具貸与に係る介護サービスの提供総数のうち、同一の事業者によって提供される同サービスの占める割合が100分の90を超えていないとして、1月当たりの所定単位数から200単位を減算することなく介護報酬を算定していた。しかし、同事業所は、実際には19年3月から23年8月までの間の福祉用具貸与の占める割合が100分の90を超えていたのに、1月当たりの所定単位数から特定事業所集中減算として200単位を減算していなかった。また、21年4月以降、上記減算の適用を受ける期間であるのに特定事業所加算（II）として1月につき300単位を加算していた。
このため、8,848件の請求に対して7市町が支払った介護給付費35,279,000円が過大となっていた。
算定基準等によれば、指定通所介護事業所において要介護者等に提供する通所介護サービスについては、前年度の1月当たりの平均利用延べ人員数による事業所規模が300人以内の場合は小規模型通所介護費、300人超750人以内（20年度までは300人超900人以内）の場合は通常規模型通所介護費、750人超900人以内の場合は大規模型通所介護費（I）及び900人超の場合は大規模型通所介護費（II）とし、それぞれの事業所規模ごとに1日のサービスの所要時間の区分に応じて定められた単位数等により介護報酬を算定することとされている。また、20年度までは、上記の平均利用延べ人員数が900人を超える場合は、通常規模型通所介護費の1日当たりの所定単位数に100分の90を乗じて得た単位数により介護報酬を算定することとされている。
しかし、14事業者は、前年度の1月当たりの平均利用延べ人員数が300人を超えていたのに、通常規模型通所介護費の区分によらず小規模型通所介護費の区分により単位数を算定していたり、3事業者は、750人を超えていたのに、大規模型通所介護費（I）の区分によらず通常規模型通所介護費の区分により算定していたり、4事業者は、900人を超えていたのに、大規模型通所介護費（II）の区分によらず大規模型通所介護費（I）の区分により算定していたりしていた。また、2事業者は、20年度までの介護報酬の算定に当たり、前年度の1月当たりの平均利用延べ人員数が900人を超えていたのに、上記の100分の90を乗ずることなく単位数を算定するなどしていた。
このため、21,685件の請求に対して53市区町等が支払った介護給付費が109,639,330円過大となっていて、これに対する国の負担額36,994,620円は負担の必要がなかった。
アの居宅介護支援及びイの通所介護サービスのほか、介護療養施設サービス、介護保健施設サービス、介護福祉施設サービス、短期入所生活介護サービス及び通所リハビリテーションサービスの5介護サービスについて、13事業者は、単位数の算定を誤るなどして介護報酬を過大に算定していた。
このため、6,235件の請求に対して42市町村等が支払った介護給付費が37,106,545円過大となっていて、これに対する国の負担額11,001,864円は負担の必要がなかった。
このような事態が生じていたのは、事業者が算定基準等を十分に理解していなかったことにもよるが、市区町村、一部事務組合、広域連合及び国保連合会において介護給付費の請求に対する審査点検が十分でなかったこと、道県等において事業者に対して算定基準等の内容を十分に周知していないなど指導が十分でなかったことなどによると認められる。
以上を事業者の所在する道県等別に示すと次のとおりである。
| 道県等名 | 実施主体 （事業者数） |
年度 | 過大に支払われた介護給付費の件数 | 過大に支払われた介護給付費 | 不当と認める国の負担額 | 摘要 |
| 件 | 千円 | 千円 | ||||
| 北海道 | 30市町村等（14） | 19～24 | 29,888 | 89,266 | 29,451 | ア、イ |
| 札幌市 | 12市町等（6） | 19～24 | 7,094 | 14,589 | 4,564 | ア |
| 青森県 | 9市町（5） | 22～25 | 4,714 | 20,799 | 7,231 | イ、ウ |
| 青森市 | 3市（1） | 20～24 | 4,674 | 10,831 | 3,492 | イ |
| 茨城県 | 21市区町村（3） | 20～23 | 1,908 | 14,133 | 4,666 | ア、イ |
| 栃木県 | 18市区町（7） | 22～25 | 6,187 | 18,602 | 5,692 | ア、イ、ウ |
| 神奈川県 | 4市町（1） | 20～25 | 359 | 4,457 | 1,156 | ウ |
| 滋賀県 | 4市町（1） | 24、25 | 644 | 3,287 | 992 | ア |
| 兵庫県 | 39市町（13） | 18～24 | 14,359 | 32,102 | 9,562 | ア、イ |
| 神戸市 | 1市（3） | 20～25 | 2,052 | 6,952 | 2,220 | ア、イ |
| 西宮市 | 8市町等（3） | 22～25 | 2,108 | 4,529 | 1,356 | ア |
| 鳥取県 | 15市町村等（3） | 18～23 | 5,063 | 17,789 | 5,461 | イ、ウ |
| 島根県 | 3市等（2） | 21～23 | 599 | 5,440 | 1,799 | イ、ウ |
| 松江市 | 7市等（2） | 18～23 | 863 | 3,042 | 907 | ア、ウ |
| 大分県 | 18市町（11） | 18～25 | 5,597 | 47,638 | 16,107 | ア、イ、ウ |
| 大分市 | 2市（2） | 23～25 | 1,499 | 10,188 | 3,191 | イ |
| 鹿児島県 | 1市（1） | 24、25 | 342 | 3,022 | 1,132 | イ |
| 計 | 176実施主体（78） | 18～25 | 87,950 | 306,675 | 98,988 |