（10）国民健康保険等における海外療養費の支給に当たり、被保険者が市町村等の区域内に生活の本拠を有する者であるかどうかの審査を行う必要があることについて都道府県を通じるなどして保険者等に対して周知するとともに、審査の具体的な方法等について技術的助言を行うことなどにより、海外療養費の審査等が適切なものとなるよう改善の処置を要求したもの

貴省は、国民健康保険法（昭和33年法律第192号）、高齢者の医療の確保に関する法律（昭和57年法律第80号。以下「高齢者医療確保法」という。）等に基づき、市町村（特別区を含む。以下同じ。）、後期高齢者医療広域連合（以下「広域連合」という。）等が行う保険給付に関する事務を所管している。

国民健康保険法及び高齢者医療確保法に基づき行われる保険給付には、保険者である市町村及び広域連合（以下「保険者等」という。）が被保険者に対して行う療養の給付等のほか、これに代えて被保険者に支給する療養費がある。

療養費は、保険者等が療養の給付等を行うことが困難であると認めるとき又は被保険者が保険医療機関等以外の病院等から診療、手当等を受けた場合において、保険者等がやむを得ないと認めるときに支給することができることとなっているものである。そして、海外渡航期間中に現地の病院等で診療等を受けた被保険者について当該療養費（以下「海外療養費」という。）の支給申請があった場合に、保険者等は、保険給付の一環として海外療養費（当該療養について算定した費用の額から被保険者の一部負担金等の相当額を控除した額）を支給することとなっている。

国民健康保険法における海外療養費の支給は、平成13年から行われているものである。そして、国民健康保険法及び高齢者医療確保法に基づく保険給付（海外療養費の支給を含む。以下同じ。）に係る国の負担については、次のとおりとなっている。

すなわち、市町村が行う国民健康保険の被保険者に対する保険給付については、国が当該給付額の41％（23年度以前は43％）を負担している。また、後期高齢者医療制度の被保険者に対する保険給付については、原則として、国が12分の4を、都道府県及び市町村がそれぞれ12分の1を負担しており、残りの12分の6を各保険者が納付する後期高齢者支援金及び被保険者の保険料で賄っている。さらに、国は、国民健康保険法に基づき、市町村等が保険者として納付する後期高齢者支援金の額の一部を負担している。

国民健康保険法及び高齢者医療確保法によれば、国民健康保険及び後期高齢者医療制度の被保険者は、保険者等である市町村又は広域連合の区域内（以下「市町村等の区域内」という。）に住所を有する者、すなわち、市町村等の区域内に生活の本拠を有する者とされている。そして、保険者等は、被保険者について海外療養費の支給申請があった場合には、当該支給申請者が提出する療養費支給申請書、診療内容明細書、領収明細書等の関係書類（海外の病院等が発行又は記入した関係書類については、当該支給申請者から提出を受けた和訳文を含む。以下同じ。）について審査を行った上で、支給決定を行うことになっている。

また、保険者等が海外療養費の支給額を決定するに当たっては、被保険者が国内の保険医療機関等において同様の疾病等について療養の給付等を受けた場合を標準とすること、支給額について現に療養に要した費用の額を超えることができないことなどとなっている。このため、貴省は、国内の保険医療機関等において療養の給付等を受けた場合との公平を図る見地から、海外療養費の算定に当たっては標準となる額を算定することが必要となるとしている。そして、海外療養費の支給額は、「健康保険法の規定による療養に要する費用の額の算定方法」（昭和33年厚生省告示第177号。以下「算定基準」という。）等に基づき算定した額（以下「標準額」という。）と被保険者が実際に海外の病院等に対して支払った額（以下「実費額」という。）とを比較して低い方の額を選定した上で、当該額から被保険者の一部負担金等の相当額を控除した額とすることになっている。

国民健康保険及び後期高齢者医療制度における海外療養費の支給決定の状況は、表1のとおりとなっていて、支給件数及び支給額は年々増加傾向にあり、20年度分と24年度分を比較すると支給件数で約1.52倍、支給額で約1.49倍となっている。また、近年、国民健康保険における海外療養費の不正請求事案も発生している。

このようなことから、貴省は、25年12月に、海外療養費の支給に当たっては被保険者の海外渡航の事実や当該渡航期間内に診療が行われたことなどを確認するよう、都道府県を通じて保険者等に通知している。

表2　海外療養費の支給申請等の状況

上記26,879件の海外療養費13億0446万余円（国庫負担金相当額4億2409万余円）の審査に当たり、保険者等が診療等を受けた被保険者のパスポート（写し）の提出を求めるなどして海外渡航の期間について確認していたものは計2,421件、1億1358万余円のみとなっていた。

そして、これらの2,421件に係る海外渡航の期間等の状況については、表3のとおり、1年以上2年未満であるものが支給件数2,421件の12.9％、2年以上であるものが同じく5.3％、計18.2％となっているなど海外渡航の期間が長期にわたっており、市町村等の区域内に生活の本拠を有する者であるかどうかに特に留意して審査を行う必要があると認められる者が相当数見受けられる状況となっていた。

しかし、保険者等において、これらの海外療養費の支給に当たり、海外渡航の期間については把握しているのに、併せて海外渡航の理由、渡航期間中の居住実態等を確認することなどにより当該被保険者が市町村等の区域内に生活の本拠を有する者であるかどうかの審査を行っていた事績については確認することができない状況となっていた。

また、前記26,879件の海外療養費のうち、前記の2,421件を除く24,458件、11億9087万余円（国庫負担金相当額3億8812万余円）については、保険者等において、海外渡航の期間を確認していたかどうかも明らかでなかった。このため、海外渡航の期間及び理由、渡航期間中の居住実態等を確認することなどにより市町村等の区域内に生活の本拠を有する者であるかどうかの審査を行っていた事績については確認することができない状況となっていた。

前記のとおり、海外療養費の支給額の決定に当たっては、標準額と実費額とを比較して低い方の額を選定することになっており、標準額の算定については算定基準によるなどとなっている。しかし、算定基準は、診療報酬点数等を記載しているもので、標準額の算定方法を記載しているものではないのに、貴省は、標準額の具体的な算定方法を保険者等に示していなかった。

そこで、保険者等における海外療養費の支給決定の状況について検査したところ、標準額の算定を行うことなく実費額に基づき海外療養費の支給額を決定するなどしていたものが、97市区町及び16広域連合において、22年度から24年度までの間に計7,348件、3億9654万余円（国庫負担金相当額1億2706万余円）見受けられ、前記の海外療養費の支給件数26,879件の27.3％、同じく支給額13億0446万余円の30.3％となっていた。