医療費に係る国の負担が不当と認められるもの［厚生労働本省、7厚生（支）局、32都府県］（60）

ア　診療等を担当した医療機関等は、診療報酬等として医療に要する費用を所定の診療点数に単価（10円）を乗ずるなどして算定する。

イ　医療機関等は、診療報酬等のうち、患者負担分を患者に請求して、残りの診療報酬等（以下「医療費」という。）については、高齢者医療確保法に係るものは広域連合に、医療保険各法に係るものは各保険者に、また、生活保護法等に係るものは都道府県又は市町村に請求する。

このうち、保険者等に対する医療費の請求は、次のように行われている。

（ア）　医療機関等は、診療報酬請求書又は訪問看護療養費請求書（以下「請求書」という。）に医療費の明細を明らかにした診療報酬明細書又は訪問看護療養費明細書（以下「レセプト」という。）を添付して、これらを国民健康保険団体連合会又は社会保険診療報酬支払基金（以下「審査支払機関」と総称する。）に毎月1回送付する。

（イ）　審査支払機関は、請求書及びレセプトにより請求内容を審査点検した後、医療機関等ごと、保険者等ごとの請求額を算定して、その後、請求額を記載した書類と請求書及びレセプトを各保険者等に送付する。

ウ　請求を受けた保険者等は、それぞれの立場から医療費についての審査点検を行って金額等を確認した上で、審査支払機関を通じて医療機関等に医療費を支払う。

ア　高齢者医療確保法に係る医療費（以下「後期高齢者医療費」という。）については、広域連合が審査支払機関を通じて支払うが、この費用は国、都道府県、市町村及び保険者が次のように負担している。

（ア）　高齢者医療確保法に基づき、原則として、国は12分の4を、都道府県及び市町村はそれぞれ12分の1を負担しており、残りの12分の6については、各保険者が納付する後期高齢者支援金及び後期高齢者の保険料が財源となっている。

（イ）　国民健康保険法に基づき、国は市町村等が保険者として納付する後期高齢者支援金に要する費用の額の一部を負担している。

（ウ）　健康保険法に基づき、国は全国健康保険協会が保険者として納付する後期高齢者支援金に要する費用の額の一部を負担している。

イ　医療保険各法に係る医療費については、国は、患者が、①全国健康保険協会管掌健康保険の被保険者である場合の医療費は全国健康保険協会が支払った額の16.4％（平成22年6月30日以前は13％）を、②市町村が行う国民健康保険の一般被保険者である場合の医療費は市町村が支払った額の41％（23年度以前は43％）を、③国民健康保険組合が行う国民健康保険の被保険者である場合の医療費は国民健康保険組合が支払った額の47％をそれぞれ負担している。

ウ　生活保護法等に係る医療費については、国は都道府県又は市町村が支払った医療費の4分の3又は2分の1を負担している。

診療報酬の算定方法（平成20年厚生労働省告示第59号。以下「算定基準」という。）等によれば、入院基本料のうち、療養病棟入院基本料等については、療養病棟等に入院している患者に対して、患者の疾患、状態等について厚生労働大臣が定める区分に従い、1日につき所定の点数を算定することとされている。

検査したところ、26都府県に所在する78医療機関において、入院基本料等の請求が不適正と認められるものが12,853件あった。その態様は、療養病棟入院基本料等に定められた区分のうち、より低い点数の区分の状態等にある患者に対して、高い区分の点数で算定していたものである。

このため、上記12,853件の請求に対して、129市区町村等において医療費が877,437,521円過大に支払われており、これに対する国の負担額349,820,780円は負担の必要がなかったものである。

算定基準等によれば、初診料については、患者の傷病について医学的に初診といわれる医師の診療行為があったときに、また、再診料については、その後の診療行為の都度、それぞれ算定することとされている。ただし、指定障害者支援施設等に配置されている医師（以下「配置医師」という。）が当該施設の入所者に対して行う診療については、原則として、初診料、再診料等は算定できないこととされている。

検査したところ、14都府県に所在する34医療機関において、初診料・再診料等の請求が不適正と認められるものが49,853件あった。その主な態様は、配置医師が指定障害者支援施設等の入所者に対して行った診療について、初診料、再診料等を算定していたものである。

このため、上記49,853件の請求に対して、371市区町村等において医療費が131,135,026円過大に支払われており、これに対する国の負担額44,510,047円は負担の必要がなかったものである。

算定基準等によれば、在宅医療料のうち、在宅時医学総合管理料等については、厚生労働大臣が定める施設基準に適合している旨の届出を地方厚生（支）局長に対して行った医療機関が処方せん交付の有無等に応じて所定の点数を月に1回算定することなどとされている。ただし、指定障害者支援施設等の入所者に対して行う診療については、原則として、在宅時医学総合管理料等は算定できないこととされている。

検査したところ、14都府県に所在する27医療機関において、在宅医療料等の請求が不適正と認められるものが15,648件あった。その主な態様は、指定障害者支援施設等の入所者に対して行った診療について、在宅時医学総合管理料等を算定していたものである。

このため、上記15,648件の請求に対して、152市区町村等において医療費が113,454,745円過大に支払われており、これに対する国の負担額40,736,669円は負担の必要がなかったものである。

算定基準等によれば、リハビリテーション料のうち、運動器リハビリテーション料については、厚生労働大臣が定める施設基準に適合している旨の届出を地方厚生（支）局長に対して行った医療機関が同大臣の定める患者に対して個別療法であるリハビリテーションを行った場合に、発症、手術等から150日以内に限り、その届出に係る所定の点数を算定することなどとされている。そして、この場合には、レセプトの摘要欄に当該疾患名、発症日等を記載することとされている。

検査したところ、11都府県に所在する16医療機関において、リハビリテーション料等の請求が不適正と認められるものが14,270件あった。その主な態様は、患者に疾患の発症等があった後、新たな疾患の発症等がないのに、レセプトの摘要欄に150日以内に新たな疾患の発症等があったなどと記載して、150日以内に限り算定することとされている運動器リハビリテーション料の算定を繰り返し行うなどしていたものである。

このため、上記14,270件の請求に対して、148市区町等において医療費が93,506,799円過大に支払われており、これに対する国の負担額36,979,738円は負担の必要がなかったものである。

算定基準等によれば、医学管理料のうち、特定疾患療養管理料等については、生活習慣病等を主病とする患者に対して、治療計画に基づき療養上必要な管理を行った場合等に算定することとされている。ただし、配置医師が指定障害者支援施設等の入所者に対して行う診療については、原則として、特定疾患療養管理料等は算定できないこととされている。

検査したところ、11都府県に所在する16医療機関において、医学管理料等の請求が不適正と認められるものが13,412件あった。その主な態様は、配置医師が指定障害者支援施設等の入所者に対して行った診療について、特定疾患療養管理料等を算定していたものである。

このため、上記13,412件の請求に対して、141市区町村等において医療費が65,574,397円過大に支払われており、これに対する国の負担額21,975,630円は負担の必要がなかったものである。

算定基準等によれば、入院基本料等加算のうち、療養病棟療養環境加算等については、厚生労働大臣が定める施設基準に適合している旨の届出を地方厚生（支）局長に対して行った医療機関について、1日につき所定の点数を算定することとされている。ただし、療養病棟療養環境加算は、当該医療機関における医師等の数が医療法（昭和23年法律第205号）に定める標準となる数（以下「標準人員」という。）を満たしていない場合には算定できないこととされている。

検査したところ、5府県に所在する5医療機関において、入院基本料等加算等の請求が不適正と認められるものが8,948件あった。その主な態様は、医師等の数が標準人員を満たしていないのに、療養病棟療養環境加算を算定していたものである。

このため、上記8,948件の請求に対して、132市区町等において医療費が58,312,805円過大に支払われており、これに対する国の負担額21,374,107円は負担の必要がなかったものである。

算定基準等によれば、特定入院料のうち、緩和ケア病棟入院料については、厚生労働大臣が定める施設基準に適合している旨の届出を地方厚生（支）局長に対して行った緩和ケア病棟を有する医療機関において、当該届出に係る病棟に入院している患者に対して、1日につき所定の点数を算定することとされている。ただし、緩和ケア病棟入院料は、当該医療機関における医師の数が標準人員を満たしていない場合には算定できないこととされている。

検査したところ、2県に所在する2医療機関において、特定入院料等の請求が不適正と認められるものが400件あった。その主な態様は、医師の数が標準人員を満たしていないのに、緩和ケア病棟入院料を算定していたものである。

このため、上記400件の請求に対して、20市区町等において医療費が54,132,673円過大に支払われており、これに対する国の負担額19,295,446円は負担の必要がなかったものである。

訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法（平成20年厚生労働省告示第67号）等によれば、訪問看護療養費のうち、訪問看護基本療養費等については、訪問看護を受けようとする者等に対して、主治医から交付を受けた訪問看護指示書等に基づき、訪問看護事業所の看護師等が訪問看護を行った場合に、1日につき所定の額を算定することなどとされている。ただし、指定障害者支援施設等の入所者に対して行う訪問看護については、原則として、訪問看護基本療養費等は算定できないこととされている。

検査したところ、1県に所在する1訪問看護事業所において、訪問看護療養費の請求が不適正と認められるものが52件あった。その態様は、指定障害者支援施設の入所者に対して行った訪問看護について、訪問看護基本療養費等を算定していたものである。

このため、上記52件の請求に対して、2市町において医療費が1,752,989円過大に支払われており、これに対する国の負担額560,956円は負担の必要がなかったものである。