介護給付費に係る国の負担が不当と認められるもの［9府県、4市］（310）

①　要介護者又は要支援者（以下、これらの者を合わせて「要介護者等」という。）に該当すること、その該当する要介護状態区分等について、市町村の認定を受ける。

②　都道府県知事等の指定を受けた居宅介護支援事業者等が、居宅サービス計画等の介護サービス計画を作成する。

③　介護サービス計画に基づいて、都道府県知事等の指定等を受けた居宅サービス事業者、地域密着型サービス事業者又は介護保険施設（以下、これらと居宅介護支援事業者を合わせて「事業者」という。）において介護サービスを受ける。

①　介護サービス又は居宅介護支援の提供を行った事業者は、介護給付費を記載した介護給付費請求書等を、市町村から介護給付費に係る審査及び支払に関する事務の委託を受けた国民健康保険団体連合会（以下「国保連合会」という。）に送付する。

②　国保連合会は、事業者から送付された介護給付費請求書等の審査点検を行い、介護給付費を市町村に請求する。

③　請求を受けた市町村は、金額等を確認した上で、国保連合会を通じて事業者に介護給付費を支払う。

算定基準等によれば、居宅介護支援については、居宅サービス計画における訪問介護サービス、通所介護サービス又は福祉用具貸与サービスのそれぞれの提供総数のうち、判定期間（注9）に同一の事業者によって提供されるいずれかの介護サービスの提供数の占める割合が100分の90を超える場合（小規模な指定居宅介護支援事業所であるため作成した居宅サービス計画件数が少ないなどの正当な理由がある場合を除く。）には、特定事業所集中減算として、当該判定期間に対応する減算適用期間（注10）の1月当たりの所定単位数から200単位を減算することとされている。そして、指定居宅介護支援事業所が、専ら居宅介護支援の提供に当たる常勤の主任介護支援専門員等を配置するなどした場合には、特定事業所加算（II）として1月につき300単位を加算することとされているが、減算適用期間については加算しないこととされている。

しかし、24事業者は、正当な理由がないのに特定事業所集中減算を行っておらず、また、このうち3事業者は、減算適用期間については加算しないこととされている特定事業所加算（II）の300単位を加算していた。

このため、24,635件の請求に対して107市区町村等が支払った介護給付費が59,408,353円過大となっていて、これに対する国の負担額18,327,101円は負担の必要がなかった。

（注9）

判定期間　　3月1日から8月末日まで及び9月1日から翌年2月末日まで

（注10）

減算適用期間　　判定期間が3月1日から8月末日までの場合はその年の10月1日から翌年3月31日まで、9月1日から翌年2月末日までの場合は翌年の4月1日から9月30日まで

上記の事態について事例を示すと次のとおりである。

算定基準等によれば、介護保健施設サービスについては、多床室に入所させるとその者の著しい精神症状等により同室の他の要介護者等の心身の状況に重大な影響を及ぼすおそれがあるとして個室への入所が必要であるとの医師の判断により個室を利用する要介護者等であるなどの場合には、個室の単位数よりも単位数が高い多床室の単位数により介護報酬を算定することとされている。

しかし、11事業者は、医師の判断によらずに施設の都合等で個室を利用した場合においても多床室の単位数により介護報酬を算定していた。

このため、3,602件の請求に対して44市町村等が支払った介護給付費が43,696,577円過大となっていて、これに対する国の負担額12,763,901円は負担の必要がなかった。

算定基準等によれば、介護福祉施設サービスについては、介護保健施設サービスと同様に、個室への入所が必要であるとの医師の判断により個室を利用する要介護者等であるなどの場合には、多床室の単位数により介護報酬を算定することなどとされている。

しかし、10事業者は、医師の判断によらずに施設の都合等で個室を利用した場合においても多床室の単位数により介護報酬を算定するなどしていた。

このため、4,423件の請求に対して27市町等が支払った介護給付費が37,844,373円過大となっていて、これに対する国の負担額11,412,541円は負担の必要がなかった。

算定基準等によれば、通所介護サービスについては、前年度の1月当たりの平均利用延べ人員数による事業所規模が300人以内の場合は小規模型通所介護費、300人超750人以内（20年度までは300人超900人以内）の場合は通常規模型通所介護費、750人超900人以内の場合は大規模型通所介護費（I）及び900人超の場合は大規模型通所介護費（II）とし、それぞれの事業所規模ごとの区分等に応じて、小規模の事業所については大規模の事業所よりも高く定められた単位数等により介護報酬を算定することとされている。

しかし、6事業者は、前年度の1月当たりの平均利用延べ人員数が300人を超えていたのに、通常規模型通所介護費の区分によらずに小規模型通所介護費の区分により単位数を算定していた。また、1事業者は、750人を超えていたのに、大規模型通所介護費（I）の区分によらずに通常規模型通所介護費の区分により算定していた。さらに、2事業者は、900人を超えていたのに、大規模型通所介護費（II）の区分によらずに大規模型通所介護費（I）の区分により算定していた。

このため、5,694件の請求に対して24市区町が支払った介護給付費が21,288,003円過大となっていて、これに対する国の負担額6,579,835円は負担の必要がなかった。

算定基準等によれば、介護療養施設サービスについては、介護保健施設サービスと同様に、個室への入院が必要であるとの医師の判断により個室を利用する要介護者等であるなどの場合には、多床室の単位数により介護報酬を算定することなどとされている。

しかし、10事業者は、医師の判断によらずに施設の都合等で個室を利用した場合においても多床室の単位数により介護報酬を算定するなどしていた。

このため、4,143件の請求に対して36市町村が支払った介護給付費が20,201,392円過大となっていて、これに対する国の負担額5,877,720円は負担の必要がなかった。

アの居宅介護支援及びイからオまでの介護サービスのほか、短期入所生活介護サービス及び通所リハビリテーションサービスの2介護サービスについて、3事業者は、単位数の算定を誤り、介護報酬を過大に算定していた。

このため、2,211件の請求に対して9市町等が支払った介護給付費が8,354,262円過大となっていて、これに対する国の負担額2,792,826円は負担の必要がなかった。