医療費に係る国の負担が不当と認められるもの［厚生労働本省、8厚生（支）局、23都道府県］（50）

ア　診療等を担当した医療機関等は、診療報酬等として医療に要する費用を所定の診療点数に単価（10円）を乗ずるなどして算定する。

イ　医療機関等は、診療報酬等のうち、患者負担分を患者に請求して、残りの診療報酬等（以下「医療費」という。）については、高齢者医療確保法に係るものは広域連合に、医療保険各法に係るものは各保険者に、また、生活保護法等に係るものは都道府県又は市町村に請求する。

このうち、保険者等に対する医療費の請求は、次のように行われている。

(ア)　医療機関等は、診療報酬請求書又は調剤報酬請求書（以下「請求書」という。）に医療費の明細を明らかにした診療報酬明細書又は調剤報酬明細書（以下「レセプト」という。）を添付して、これらを国民健康保険団体連合会又は社会保険診療報酬支払基金（以下「審査支払機関」と総称する。）に毎月1回送付する。

(イ)　審査支払機関は、請求書及びレセプトにより請求内容を審査点検した後、医療機関等ごと、保険者等ごとの請求額を算定して、その後、請求額を記載した書類と請求書及びレセプトを各保険者等に送付する。

ウ　請求を受けた保険者等は、それぞれの立場から医療費についての審査点検を行って金額等を確認した上で、審査支払機関を通じて医療機関等に医療費を支払う。

ア　高齢者医療確保法に係る医療費（以下「後期高齢者医療費」という。）については、広域連合が審査支払機関を通じて支払うが、この費用は国、都道府県、市町村及び保険者が次のように負担している。

(ア)　高齢者医療確保法に基づき、原則として、国は12分の4を、都道府県及び市町村はそれぞれ12分の1を負担しており、残りの12分の6については、各保険者が納付する後期高齢者支援金及び後期高齢者の保険料が財源となっている。

(イ)　国民健康保険法に基づき、国は市町村等が保険者として納付する後期高齢者支援金に要する費用の額の一部を負担している。

(ウ)　健康保険法に基づき、国は全国健康保険協会が保険者として納付する後期高齢者支援金に要する費用の額の一部を負担している。

イ　医療保険各法に係る医療費については、国は、患者が、①全国健康保険協会管掌健康保険の被保険者である場合の医療費は全国健康保険協会が支払った額の16.4％を、②市町村が行う国民健康保険の一般被保険者である場合の医療費は市町村が支払った額の41％（平成23年度以前は43％）を、③国民健康保険組合が行う国民健康保険の被保険者である場合の医療費は国民健康保険組合が支払った額の47％をそれぞれ負担している。

ウ　生活保護法等に係る医療費については、国は都道府県又は市町村が支払った医療費の4分の3又は2分の1を負担している。

診療報酬の算定方法（平成20年厚生労働省告示第59号。以下「算定基準」という。）等によれば、入院基本料のうち、療養病棟入院基本料等については、療養病棟等に入院している患者に対して、患者の疾患、状態等について厚生労働大臣が定める区分に従い、1日につき所定の点数を算定することとされている。

検査したところ、19都道府県に所在する100医療機関において、入院基本料等の請求が不適正と認められるものが14,863件あった。その態様は、療養病棟入院基本料等に定められた区分のうち、より低い点数の区分の状態等にある患者に対して、高い区分の点数で算定していたものである。

このため、上記14,863件の請求に対して、166市区町村等において医療費が計960,844,861円過大に支払われており、これに対する国の負担額386,830,894円は負担の必要がなかったものである。

算定基準等によれば、リハビリテーション料のうち、運動器リハビリテーション料については、厚生労働大臣が定める施設基準に適合している旨の届出を地方厚生（支）局長に対して行った医療機関が同大臣の定める患者に対して個別療法であるリハビリテーションを行った場合に、発症、手術等から150日以内に限り、その届出に係る所定の点数を算定することなどとされている。そして、この場合には、レセプトの摘要欄に当該疾患名、発症日等を記載することとされている。

検査したところ、7道県に所在する16医療機関において、リハビリテーション料等の請求が不適正と認められるものが8,275件あった。その主な態様は、患者に疾患の発症等があった後、新たな疾患の発症等がないのに、レセプトの摘要欄に150日以内に新たな疾患の発症等があったなどと記載して、150日以内に限り算定することとされている運動器リハビリテーション料の算定を繰り返し行っていたものである。

このため、上記8,275件の請求に対して、69市区町村等において医療費が計174,704,430円過大に支払われており、これに対する国の負担額68,734,484円は負担の必要がなかったものである。

算定基準等によれば、初診料については、患者の傷病について医学的に初診といわれる医師の診療行為があったときに、また、再診料については、その後の診療行為の都度、それぞれ算定することとされている。ただし、指定障害者支援施設等に配置されている医師（以下「配置医師」という。）が当該施設の入所者に対して行う診療については、原則として、初診料、再診料等は算定できないこととされている。

検査したところ、9都道府県に所在する15医療機関において、初診料・再診料等の請求が不適正と認められるものが24,517件あった。その主な態様は、配置医師が指定障害者支援施設等の入所者に対して行った診療について、初診料、再診料等を算定していたものである。

このため、上記24,517件の請求に対して、198市区町村等において医療費が計48,221,752円過大に支払われており、これに対する国の負担額17,670,157円は負担の必要がなかったものである。

算定基準等によれば、在宅医療料のうち、在宅患者訪問診療料等については、在宅での療養を行っている患者であって通院が困難なものに対して、医療機関が計画的な医学管理の下に定期的に訪問して診療を行った場合等に算定することとされている。ただし、特別養護老人ホーム等の入所者に対して行う診療については、原則として、在宅患者訪問診療料等は算定できないこととされている。

検査したところ、6道府県に所在する8医療機関において、在宅医療料等の請求が不適正と認められるものが4,620件あった。その主な態様は、特別養護老人ホーム等の入所者に対して行った診療について、在宅患者訪問診療料等を算定していたものである。

このため、上記4,620件の請求に対して、40市区町等において医療費が計30,828,015円過大に支払われており、これに対する国の負担額10,957,527円は負担の必要がなかったものである。

算定基準等によれば、医学管理料のうち、特定疾患療養管理料については、生活習慣病等を主病とする患者に対して、治療計画に基づき療養上必要な管理を行った場合等に算定することとされている。ただし、配置医師が指定障害者支援施設等の入所者に対して行う診療については、原則として、特定疾患療養管理料は算定できないこととされている。

検査したところ、8都府県に所在する10医療機関において、医学管理料等の請求が不適正と認められるものが8,007件あった。その主な態様は、配置医師が指定障害者支援施設等の入所者に対して行った診療について、特定疾患療養管理料を算定していたものである。

このため、上記8,007件の請求に対して、107市区町等において医療費が計30,050,936円過大に支払われており、これに対する国の負担額10,459,966円は負担の必要がなかったものである。

算定基準等によれば、入院基本料等加算のうち、療養病棟療養環境加算等については、厚生労働大臣が定める施設基準に適合している旨の届出を地方厚生（支）局長に対して行った医療機関について、1日につき所定の点数を算定することとされている。ただし、療養病棟療養環境加算等は、当該医療機関における医師等の数が医療法（昭和23年法律第205号）に定める標準となる数（以下「標準人員」という。）を満たしていない場合には算定できないこととされている。

検査したところ、4府県に所在する4医療機関において、入院基本料等加算の請求が不適正と認められるものが6,453件あった。その主な態様は、医師の数が標準人員を満たしていないのに、療養病棟療養環境加算等を算定していたものである。

このため、上記6,453件の請求に対して、65市町等において医療費が計26,475,435円過大に支払われており、これに対する国の負担額9,286,191円は負担の必要がなかったものである。

算定基準等によれば、調剤報酬のうち、在宅患者訪問薬剤管理指導料等については、厚生労働大臣が定める施設基準に適合している旨の届出を地方厚生（支）局長に対して行った薬局において、在宅での療養を行っている患者であって通院が困難なものに対して、薬剤師が医師の指示に基づき、患家を訪問して薬学的管理指導を行った場合に算定することとされている。ただし、指定障害者支援施設等の入所者に対して行う薬学的管理指導については、原則として、在宅患者訪問薬剤管理指導料等は算定できないこととされている。

検査したところ、2県に所在する2薬局において、調剤報酬の請求が不適正と認められるものが1,383件あった。その態様は、指定障害者支援施設の入所者に対して行った薬学的管理指導について、在宅患者訪問薬剤管理指導料等を算定していたものである。

このため、上記1,383件の請求に対して、21市町等において医療費が計6,188,557円過大に支払われており、これに対する国の負担額2,104,211円は負担の必要がなかったものである。