医療費に係る国の負担が不当と認められるもの［厚生労働本省、8厚生(支)局、20都道府県］(120)

ア　診療を担当した医療機関は、診療報酬として医療に要する費用を所定の診療点数に単価（10円）を乗ずるなどして算定する。

イ　医療機関は、診療報酬のうち、患者負担分を患者に請求して、残りの診療報酬（以下「医療費」という。）については、高齢者医療確保法に係るものは広域連合に、医療保険各法に係るものは各保険者に、また、生活保護法等に係るものは都道府県又は市町村に請求する。

このうち、保険者等に対する医療費の請求は、次のように行われている。

ウ　請求を受けた保険者等は、それぞれの立場から医療費についての審査点検を行って金額等を確認した上で、審査支払機関を通じて医療機関に医療費を支払う。

ア　高齢者医療確保法に係る医療費（以下「後期高齢者医療費」という。）については、広域連合が審査支払機関を通じて支払うが、この費用は国、都道府県、市町村及び保険者が次のように負担している。

イ　医療保険各法に係る医療費については、国は、患者が、①全国健康保険協会管掌健康保険の被保険者である場合は全国健康保険協会が支払った額の16.4％を、②市町村が行う国民健康保険の一般被保険者である場合は市町村が支払った額の41％を、③国民健康保険組合が行う国民健康保険の被保険者である場合は国民健康保険組合が支払った額の13％から47.4％までを、それぞれ負担している。

ウ　生活保護法等に係る医療費については、国は都道府県又は市町村が支払った医療費の4分の3又は2分の1を負担している。

診療報酬の算定方法（平成20年厚生労働省告示第59号。以下「算定基準」という。）等によれば、入院基本料のうち、療養病棟入院基本料等については、療養病棟等に入院している患者に対して、患者の疾患、状態等について厚生労働大臣が定める区分に従い、1日につき所定の点数を算定することとされている。

検査したところ、16都道府県に所在する70医療機関において、入院基本料等の請求が不適正と認められるものが7,174件あった。その態様は、療養病棟入院基本料等に定められた区分のうち、より低い点数の区分の状態等にある患者に対して、高い区分の点数で算定していたものである。

このため、上記7,174件の請求に対して、134市区町村等において医療費が計477,794,990円過大に支払われており、これに対する国の負担額188,048,824円は負担の必要がなかったものである。

算定基準等によれば、リハビリテーション料のうち、運動器リハビリテーション料又は脳血管疾患等リハビリテーション料については、厚生労働大臣が定める施設基準に適合している旨の届出を地方厚生（支）局長に対して行った医療機関が同大臣の定める患者（以下「対象患者」という。）に対して個別療法であるリハビリテーションを行った場合に、発症、手術等から150日又は180日以内に限り、その届出に係る所定の点数を算定することなどとされている。そして、この場合には、レセプトの摘要欄に当該疾患名、発症日等を記載することとされている。

ただし、治療を継続することにより状態の改善が期待できるなどの対象患者については、150日を超えて算定することができるなどとされている。

また、介護保険の要介護被保険者等である対象患者に対して、必要があって150日を超えてリハビリテーションを行った場合には、所定の点数より低い点数を算定することなどとされている。

検査したところ、11都道府県に所在する27医療機関において、リハビリテーション料等の請求が不適正と認められるものが13,306件あった。その主な態様は、次のとおりである。

このため、前記13,306件の請求に対して、90市区町等において医療費が計217,933,127円過大に支払われており、これに対する国の負担額86,548,076円は負担の必要がなかったものである。

算定基準等によれば、入院基本料等加算のうち、療養病棟療養環境加算等については、厚生労働大臣が定める施設基準に適合している旨の届出を地方厚生（支）局長に対して行った医療機関について、1日につき所定の点数を算定することとされている。ただし、療養病棟療養環境加算は、当該医療機関における医師、看護師等の数が医療法（昭和23年法律第205号）に定める標準となる数（以下「標準人員」という。）を満たしていない場合には算定できないこととされている。

検査したところ、4府県に所在する4医療機関において、入院基本料等加算の請求が不適正と認められるものが4,183件あった。その主な態様は、看護師等の数が標準人員を満たしていないのに、療養病棟療養環境加算を算定していたものである。

このため、上記4,183件の請求に対して、81市区町等において医療費が計35,767,304円過大に支払われており、これに対する国の負担額13,564,142円は負担の必要がなかったものである。

算定基準等によれば、初診料については、患者の傷病について医学的に初診といわれる医師の診療行為があったときに、また、再診料については、その後の診療行為の都度、それぞれ算定することとされている。ただし、指定障害者支援施設等に配置されている医師（以下「配置医師」という。）が当該施設の入所者に対して行う診療については、原則として、初診料、再診料等は算定できないこととされている。

検査したところ、5府県に所在する9医療機関において、初診料、再診料等の請求が不適正と認められるものが12,840件あった。その態様は、配置医師が指定障害者支援施設等の入所者に対して行った診療について、初診料、再診料等を算定していたものである。

このため、上記12,840件の請求に対して、125市区町等において医療費が計27,559,016円過大に支払われており、これに対する国の負担額11,004,004円は負担の必要がなかったものである。

算定基準等によれば、医学管理料のうち、特定疾患療養管理料等については、生活習慣病等を主病とする患者に対して、治療計画に基づき療養上必要な管理を行った場合等に算定することとされている。ただし、配置医師が指定障害者支援施設等の入所者に対して行う診療については、特定疾患療養管理料等は算定できないこととされている。

検査したところ、7道府県に所在する11医療機関において、医学管理料等の請求が不適正と認められるものが6,434件あった。その主な態様は、配置医師が指定障害者支援施設等の入所者に対して行った診療について、特定疾患療養管理料等を算定していたものである。

このため、上記6,434件の請求に対して、69市区町等において医療費が計20,399,087円過大に支払われており、これに対する国の負担額8,305,592円は負担の必要がなかったものである。