健康保険の傷病手当金の支給において、労働者災害補償保険の休業補償給付との併給調整が適正でなかったもの［全国健康保険協会5支部］(283)

全国健康保険協会（以下「協会」という。）は、健康保険法（大正11年法律第70号）に基づく保険給付の一環として、業務災害以外の疾病等による療養のため労務に服することができず、事業主から報酬の全部又は一部を受けることができない健康保険の被保険者（以下「対象者」という。）に対して傷病手当金を支給している。傷病手当金の支給期間は、対象者が労務に服することができなくなった日から起算して3日を経過した日、すなわち4日目を初日として、それ以降労務に服することができなかった期間（以下「休業日数」という。）とすることとなっている。ただし、同一の疾病又は負傷及びこれにより発した疾病の場合は、その支給を始めた日から起算して1年6か月を超えない期間とすることとなっている。

対象者は、傷病手当金の支給を受けようとするときは、健康保険法施行規則（大正15年内務省令第36号）に基づき、傷病名及びその原因並びに発病又は負傷の年月日、休業日数等を記載した「健康保険傷病手当金支給申請書」（以下「申請書」という。）等を協会に提出しなければならないこととなっている。

傷病手当金の支給に係る申請書等の受付及び内容の審査、確認、支給決定等の事務は、協会の各支部が行っており、各支部による支給決定に基づき、協会本部は、対象者に傷病手当金を支給することとなっている。

労働者災害補償保険法（昭和22年法律第50号）に基づく保険給付のうち、休業補償給付は、業務上の負傷又は疾病による療養のため労働することができない労働者に対して、賃金を受けていない日について支給するものである。

健康保険法等においては、対象者が傷病手当金と同一の疾病等により休業補償給付の支給を受けることができるとき又は休業補償給付と支給期間が重複するときなどは、協会は、傷病手当金を支給しないか、又は減額して支給することとなっている（以下、この取扱いを「併給調整」という。）。

そして、協会は、既に支給している傷病手当金について併給調整を行う必要があると判断した場合は、傷病手当金の全部又は一部について対象者から返還させることとしている。

協会は、併給調整を行うために、対象者が提出する傷病手当金の支給に係る申請書に、休業補償給付の受給の有無について確認する項目（以下「労災確認項目」という。）を設けており、対象者に対して、「今回の申請は労災保険から休業補償給付を受けている期間のものですか。」との問いに「はい」、「労災請求中」、「いいえ」のいずれか一つを選択して回答させることとしている。

そして、労災確認項目において「はい」と回答した対象者については、協会本部が各支部に発出した事務連絡（以下「事務連絡」という。）等に基づき、申請書に「休業補償給付支給決定通知書」の写しを添付させて、これにより各支部は、休業補償給付の支給対象となった期間等を確認するとともに、申請書等の記載内容から業務災害等の所見が見受けられた場合には、対象者から協会支部が休業補償給付等の支給状況等を労働基準監督署に確認することがあることなどについての同意を得て、併給調整の要否について確認することとなっている。

また、労災確認項目において「労災請求中」と回答した対象者については、事務連絡に基づき、①休業補償給付等は支給決定に時間を要することから、休業補償給付等の請求の結果が判明した後で、速やかに協会支部に連絡すること、②協会支部が休業補償給付等の支給状況等を労働基準監督署に確認することがあることなどについての同意書（以下「同意書」という。）等の提出を受けた上で、傷病手当金の支給を決定することとなっている。そして、各支部は、支給決定後に、労働基準監督署に対して、休業補償給付等の支給状況等を確認することとなっている。

本院は、合規性等の観点から、傷病手当金の併給調整が適正に行われているかなどに着眼して、協会の26支部（注1）において、平成26、27両年度に傷病手当金の支給決定を行った対象者のうち3,995人に支給された傷病手当金を対象として、申請書等の関係書類を確認するなどして会計実地検査を行った。

（注1）

26支部　　北海道、茨城、栃木、群馬、埼玉、千葉、東京、神奈川、富山、山梨、長野、岐阜、愛知、三重、京都、大阪、兵庫、和歌山、岡山、広島、山口、徳島、愛媛、高知、福岡、長崎各支部

検査したところ、5支部において、次のとおり適正とは認められない事態が見受けられた。

ア　休業補償給付と同一の疾病等により傷病手当金が支給されていた事態

対象者6人　支給額計10,840,290円

イ　休業補償給付の支給期間と重複しているのに、傷病手当金の併給調整が行われていなかった事態

対象者4人　支給額計3,956,904円

ア及びイのとおり、5支部に係る対象者計10人が労災確認項目に「はい」又は「労災請求中」と回答しており、同意書も提出するなどしていたのに、5支部は、休業補償給付等の支給状況等を十分に確認せず、併給調整の要否を確認しないまま傷病手当金の支給決定を行い、協会本部は、これに基づき同額の傷病手当金を支給しており、計14,797,194円が不当と認められる。

このような事態が生じていたのは、5支部において対象者に係る休業補償給付等の支給状況等について、労働基準監督署への照会等の確認を行うことについての理解が十分でなかったこと、協会本部において5支部に対する指導が十分でなかったことなどによると認められる。

これらの適正でなかった支給額を支部ごとに示すと次のとおりである。