第5　独立行政法人国立病院機構が設置する病院の経営状況等について

独立行政法人国立病院機構（以下「機構」という。）は、独立行政法人国立病院機構法（平成14年法律第191号。以下「機構法」という。）に基づき、平成16年4月に設立された独立行政法人である。そして、それまで国が設置し、主として広域を対象とした総合診療業務等を実施してきた旧国立病院と、主として特殊な療養を要する難病等に対する専門的な医療等を実施してきた旧国立療養所は、機構の設立により、引き続き国が自ら運営する必要がある国立ハンセン病療養所等を除いて機構の病院に移行された。

機構法第3条の規定によれば、機構は、診療（医療の提供）、臨床研究（医療に関する調査及び研究）及び教育研修（医療に関する技術者の研修）の各事業を行うことにより、国民の健康に重大な影響のある疾病に関する医療その他の医療であって、国の医療政策として機構が担うべきものの向上を図り、もって公衆衛生の向上及び増進に寄与することとされている。また、独立行政法人通則法（平成11年法律第103号）に基づいて厚生労働大臣が定めた機構の第3期中期目標（26事業年度から30事業年度まで。以下、事業年度を「年度」という。）によれば、機構は、診療事業として、安心・安全で質の高い医療を提供するとともに、国の医療政策や地域医療の向上に貢献することとされている。そして、このうち国の医療政策への貢献としては、災害や新型インフルエンザ発生時等の国の危機管理に際して求められる医療を確実に提供するとともに、重症心身障害、筋ジストロフィーをはじめとする神経・筋疾患、結核、「心神喪失等の状態で重大な他害行為を行った者の医療及び観察等に関する法律」（平成15年法律第110号。以下「医療観察法」という。）に基づく精神科医療等の他の設置主体では必ずしも実施されないおそれのある医療（以下「セーフティネット分野の医療」という。）について、我が国における中心的な役割を果たすことなどとされている。また、地域医療への貢献としては、都道府県が地域の実情に応じて定める医療計画を踏まえて、各病院が持つ医療資源を活用することにより当該計画で求められる役割を積極的に果たし、地域における課題の解決に貢献することなどとされている。

機構は、上記の各事業を、全国に設置した病院において行っている。機構の設立時には、旧国立病院が移行した59病院及び旧国立療養所が移行した95病院の計154病院が設置されていたが、その後の統合等により、29年度末現在では141病院となっている。そして、機構の病院は、前記のとおりそれぞれの成り立ちが異なっていることから、現在でも主として提供する診療機能が異なるなど病院によって特徴があるが、機構は、これらの病院のネットワークをいかして、主として急性期の医療を担う病院と、主としてセーフティネット分野の医療を提供する病院とを一体的に運営することにより、機構に課せられた役割を維持している。

また、29年4月1日現在における機構の許可病床数（医療法（昭和23年法律第205号）第27条の規定により都道府県知事から使用許可を受けた病床の数）は計54,481床となっていて、全国全ての病院の病床数の約3％となっている。

機構の経常収支率（経常費用の額に対する経常収益の額の割合）並びに経常収益及び経常費用の額は図表1のとおり推移しており、16年度のほぼ収支均衡状態から徐々に改善してきたものの、22年度に経常収支率が107.0％（経常収益の額から経常費用の額を差し引いた経常収支額583億余円）となったのをピークに悪化に転じており、28年度には99.2％（同△68億余円）と機構設立以来初めて経常赤字となった。そして、29年度の経常収支率は、28年度よりは改善したものの、99.7％（同△21億余円）と2年連続の経常赤字となっている。

図表1　経常収支率等の推移

国は、独立行政法人通則法第46条の規定により、機構に対して、業務運営の財源に充てる資金として運営費交付金を交付することができることとなっている。機構に交付された運営費交付金の額は、図表2のとおり16年度には520億余円であったが、同交付金が措置される範囲や対象が縮小されるにつれて年々減少し、29年度には144億余円となっていて、機構の29年度の経常収益額に占める運営費交付金収益額の割合は、1.3％にとどまっている。そして、上記の144億余円は、機構設立前の国が運営していた期間に係る職員の退職給付費用の分として104億余円、臨床研究事業の分として27億余円、教育研修事業の分として1億余円等と算定されており、23年度以降、診療事業に対する運営費交付金は実質的に措置されておらず、原則として診療収入（医業収益）等の自己収入により診療事業の費用を賄うことになっている。

第3期中期目標によれば、機構は、国の医療政策や地域医療の向上に貢献することなどとされている。一方、23年度以降、診療事業に対して運営費交付金が措置されておらず、診療収入等の自己収入により診療事業を行うとともに、国から承継した債務を含む長期借入金を償還していく必要がある。このため、機構が国の医療政策や地域医療の向上への貢献等の機構に課せられた役割を継続的に果たしていくためには、安定した経営基盤を確保することが必要であり、第3期中期目標においても、各年度の損益計算において、必要な投資を行った上で、機構全体として経常収支率を100％以上とすることなどとされている。このような中、前記のとおり、機構の経常収支率は22年度をピークに悪化しており、28年度には機構設立以来初めての経常赤字となり、29年度は28年度よりは改善したものの引き続き赤字となっている。

そこで、本院は、経済性、効率性、有効性等の観点から、機構及び機構の病院の財務の状況や経営改善に向けた取組の状況はどのようになっているか、また、国の医療政策や地域医療への貢献といった機構の病院として果たすべき機能は十分に提供されているかなどに着眼して検査した。

検査に当たっては、機構本部及び機構の全141病院を対象として、機構本部を通じて各病院の16年度から29年度までの財務状況や経営改善に向けた28年度の取組状況等に関する資料の提供を受けてその内容を確認するとともに、機構本部及び財務の状況が良くないなどの44病院において経営状況等に関する資料を確認したり、関係者から説明を聴取したりするなどして会計実地検査を行った（表（後掲947ページ）参照）。さらに、機構を所管する厚生労働本省において第3期中期目標等に関する説明を聴取したほか、病院を設置している厚生労働省所管の独立行政法人労働者健康安全機構（28年3月以前は独立行政法人労働者健康福祉機構。以下「労安機構」という。）及び独立行政法人地域医療機能推進機構（以下、「JCHO」といい、労安機構と合わせて「2独法」という。）においても会計実地検査を行い、2独法の経営状況等と比較するなどして検査した。

ア　機構全体の状況

図表3　機構全体及び事業等ごとの収益、費用及び収支額の推移

図表4　医業収支率の推移

(ウ)　医業費用の状況

機構の減価償却費比率が医療法人や病院全体より高くなっていることについて、機構は、機構の病院はこれらと比較して1病院当たりの病床規模が大きいことなどによるとしている。一方、材料費比率については、一般に高額の医薬品を必要とする重症度の高い患者を受け入れている場合には高くなる傾向がある。そして、機構は、このような患者を受け入れている病院が多いとはいえ、機構発足以来一貫して上昇基調にある。機構の病院は、これまで医薬品の共同購入の促進や競争入札の拡大等による材料費の節減に努めてきたところであるが、今後とも更なる材料費の節減に向けた取組を進めていくことが必要である。その際には、(2)ウ(イ)で後述する個々の病院が費用節減のために行った取組のうち効果があったものについて、機構の他の病院でも同様に展開していくことなども有用である。

機構は、機構法第16条の規定に基づき、施設別財務書類として、病院ごとの損益計算書等を作成して公表している。そこで、病院ごとの財務の状況として、医業収支率が100％以上となった病院の推移をみると、図表7のとおり、16年度は機構の病院全体の52.5％を占める81病院となっていたが、その後増加して、24年度には同83.9％の120病院となった。そして、同年度をピークに減少に転じて、28年度には同36.6％の52病院となった。29年度は再び増加に転じたものの、医業収支率が100％以上の病院は同38.7％の55病院と、ピークであった24年度はもとより、機構の設立年度である16年度よりも少ない状況となっている。

また、16年度から29年度までの全ての年度で医業収支率が100％以上となっていたのは16病院（29年度末の病院数の11.3％）となっていたのに対して、全ての年度で100％未満となっていたのは9病院（同6.3％）となっていた。

前記のとおり、機構の病院は、主として提供する診療機能が異なるなど病院によって特徴がある。そこで、病院の特性に応じた財務の状況をみるために、機構の病院を、図表8のとおり、機構が各病院の経営管理のために行っている区分を参考にして、一般病床（注1）系病院、セーフティネット系病院等に分類（以下、このような分類を「病院区分」という。）してみると、16年度から29年度までの全ての年度で医業収支率が100％未満となっていた上記の9病院は一般大規模病院以外の全ての病院区分で存在していたのに対して、全ての年度で医業収支率が100％以上となっていた上記の16病院は、このうち障害者系病院が11病院、一般大規模病院が4病院となっていて、大半がこれら二つの病院区分の病院となっていた。

（注1）

一般病床　　病床のうち、精神病床、感染症病床、結核病床及び療養病床以外の病床

また、病院区分別の医業収支率及び1病院当たりの医業収支額の16年度から29年度までの推移をみると、図表9及び図表10のとおり、医業収支率では障害者系病院が、1病院当たりの医業収支額では一般大規模病院が、それぞれ他の病院区分に比べて総じて高くなっていた。

障害者系病院は、医業収支額が最も大きかった22年度でも2億余円と必ずしも多額ではないものの、上記のとおり医業収支率は他の病院区分に比べて総じて高く、おおむね医業収支の安定を確保していた。このように障害者系病院の医業収支率が高くなっているのは、障害者系病院が主として重症心身障害等に係る医療を提供していることから入院日数が長期化する患者の割合が多く病床利用率が安定的に高い一方で、手術等の高額の費用を要する診療が少ないことなどによると思料される。

一般大規模病院は、その3分の2が政令指定都市又は特別区に所在しているなど、おおむね他の病院区分に比べて人口の多い地域に立地している。そして、一般大規模病院の医業収支率は、図表9のとおり、ほとんどの年度で100％以上となっていた。また、図表10のとおり、一般大規模病院の1病院当たりの医業収支額は、16年度の2億余円から次第に増加して、22年度には10億円以上の医業利益となったが、その後悪化に転じて28年度には約2.3億円の医業損失を計上するなど急激に落ち込んだものの、29年度には好転して、他の病院区分が全て医業損失を計上している中、約0.3億円の医業利益を確保するなど、年度によって変動の幅が大きくなっている。22年度以降、一般大規模病院の医業収支が悪化したのは、一般大規模病院が主たる対象としている高度急性期又は急性期の患者について、近年、患者1人当たりの平均在院日数が短縮する傾向にあり、それを補う新入院患者の受入れができなかったことなどから病床利用率が低下して収益が伸び悩んだことや、これに見合う費用の節減ができなかったことなどによると思料される。

また、一般大規模病院の許可病床数は7,798床（29年4月1日現在）と機構の全病院の14.3％を占めているが、図表11のとおり、一般大規模病院の医業収支額の16年度から29年度までの合計額は795億余円となっていて、全病院の合計額1422億余円の半分以上を占めており、病床数に占める割合以上に収支に占める割合は大きくなっている。そして、機構の全病院の医業収支額は22年度から29年度にかけて計487億余円悪化しているが、このうち26.2％に当たる128億余円は一般大規模病院の分となっていた。

このように、一般大規模病院の経営状況は、機構全体の医業収支ひいては機構全体の経常収支にも大きな影響を及ぼしている。このため、一般大規模病院は、一層の経営改善に向けた取組を進めていく必要がある。その際は、引き続き材料費の節減に努めるとともに、地域の医療需要を踏まえて、他の医療機関との連携強化による患者の確保等を進めたり、上記のような入院患者の動向を踏まえて、必要に応じて機構が既に取り組んでいる病床利用率の低下に応じた病棟集約を更に進めるなどして効率的な病床運用に努めたりすることも重要である。

ア　経営改善に向けた取組の概要

イ　経営改善計画の達成状況

ウ　実施項目の設定及び実施の状況

エ　経営改善計画に対する機構本部による確認等の状況

ア　国の医療政策への貢献の状況

セーフティネット分野の医療のうち重症心身障害及び筋ジストロフィー患者に関する医療は、主に障害者系病院で提供されている。これらの医療に関する機構の病院へのニーズは高く、多くの病院で満床に近い状況であり、中には地域の医療圏にとどまらず全国から患者が訪れている病院もあった。経営面についても、前記のとおり、障害者系病院は、おおむね医業収支の安定を確保している。当該医療分野については、医療法人等における医療提供体制の整備や経験が不足していることなどから、今後とも機構の病院がその役割を積極的に果たしていくことが見込まれる。

また、医療観察法に基づく精神科医療は、精神系病院で提供されている。医療観察法に基づく医療を提供するに当たっては、当該病院は、主に診療収入を財源として運営しているほか、国から心神喪失者等医療観察法指定入院医療機関運営費負担金等の交付を受けている。当該医療分野に係る入院医療の提供は、医療観察法により国等が開設する病院に限られていることから、今後とも機構の病院がその役割を果たしていく必要がある。

一方、結核に関する医療は、複合型病院等の結核病床を有する病院で主に提供されているが、結核感染者が年々減少していることなどから、機構の結核病床に係る入院患者数も減少傾向にあり、29年度の結核病床の病床利用率は48.7％と機構全体の81.6％を大きく下回っている。結核に関しては、一部の病院が国から保健衛生施設等施設整備費補助金の交付を受けているものの、原則として、病院の診療収入により費用を賄うことになっている。各病院は、当該医療分野の提供に際し、一般病床と結核病床を合わせて運用するなどの取組を進めているが、今後とも入院患者数の大幅な増加は見込めないことから、引き続きこうした効率的な病床運用等の経営改善に向けた取組が重要である。

第3期中期目標によれば、機構の病院は、都道府県が地域の実情に応じて定める医療計画を踏まえて、各病院が持つ医療資源を活用することにより当該計画で求められる役割を積極的に果たすことなどとされている。そして、機構の病院は、図表15のとおり、各病院の特徴に応じて医療計画に記載されており、地域において求められる役割を果たすこととなっていた。