(10)　国民健康保険の療養給付費負担金が過大に交付されていたもの［厚生労働本省、鳥取県］(99)―(106)

国民健康保険は、国民健康保険法(昭和33年法律第192号)に基づき、被用者保険の被保険者及びその被扶養者等を除いた者を被保険者として、その疾病、負傷、出産又は死亡に関して、療養の給付、出産育児一時金の支給、葬祭費の支給等を行う保険である。そして、国民健康保険には、都道府県が当該都道府県内の市町村(注1)(特別区を含む。以下同じ。)とともに保険者となって行うもの(注2)(以下「都道府県等が行う国民健康保険」という。)と、国民健康保険組合が保険者となって行うものとがある。

(注1)

一部の市町村については、広域連合等を設けて、国民健康保険に関する事務を処理している。

(注2)

平成29年度以前は、市町村が保険者として国民健康保険を行うものとされていたが、国民健康保険法が改正され、30年4月以降は、都道府県も、国民健康保険の財政運営の責任主体として新たに保険者に加わっている。

都道府県等が行う国民健康保険の被保険者は、同法に基づき、当該都道府県の区域内に住所を有する者とされ、一般被保険者と退職被保険者(注3)及びその被扶養者(以下「退職被保険者等」という。)とに区分されている。国民健康保険の被保険者の資格を取得している者が退職被保険者となるのは、当該被保険者が厚生年金等の受給権を取得した日(ただし、国民健康保険の資格取得年月日以前に年金受給権を取得している場合は国民健康保険の資格取得年月日。以下「退職者該当年月日」という。)となっている。そして、退職被保険者等となったときは、年金証書等が到達した日の翌日から起算して14日以内に住所を有する市町村に届出をすることなどとなっている。

(注3)

退職被保険者　　被用者保険の被保険者であった者で、平成26年度までの間に退職して国民健康保険の被保険者となり、かつ、厚生年金等の受給権を取得した場合に65歳に達するまでの間において適用される資格を有する者

国民健康保険については各種の国庫助成が行われており、その一つとして、都道府県等が行う国民健康保険財政の安定化(平成29年度以前は、市町村が行う国民健康保険事業の運営の安定化)を図るために、同法に基づき、都道府県(29年度以前は市町村)に対して療養給付費負担金(以下「負担金」という。)が交付されている。そして、当該都道府県に対して交付された負担金は、他の公費等と合わせた上で、当該都道府県内の市町村による療養の給付等に要する費用に充てるための財源として、当該市町村に対して交付されている。

毎年度の負担金の交付額は、「国民健康保険の国庫負担金等の算定に関する政令」(昭和34年政令第41号)等に基づき、次のとおり算定することとなっており、市町村が負担金の交付額の算定に必要な情報について都道府県に報告し、都道府県がこれに基づいて負担金の交付額を算定している(29年度以前は、市町村が負担金の交付額を算定していた。)。

このうち、一般被保険者に係る医療給付費は、療養の給付に要する費用の額から当該給付に係る被保険者の一部負担金に相当する額を控除した額と、入院時食事療養費、療養費、高額療養費等の支給に要する費用の額との合算額とすることとなっている。

ただし、以下の①及び②の場合は、次のとおり負担金の交付額を算定することとなっている。

(注4)

保険基盤安定繰入金　　市町村が、一般被保険者の属する世帯のうち、低所得者層の負担の軽減を図るために減額した保険料又は保険税の総額等について、当該市町村の一般会計から国民健康保険に関する特別会計に繰り入れた額

(注5)

前期高齢者納付金　　高齢者の医療の確保に関する法律(昭和57年法律第80号)の規定により、各医療保険者が社会保険診療報酬支払基金に納付する納付金(前期高齢者交付金がある場合には、これを控除した額)

(注6)

国の負担割合　　平成16年度以前は40/100、17年度は36/100、18年度から23年度までの間は34/100、24年度以降は32/100

(注7)

減額調整　　負担軽減措置により一般被保険者が医療機関等の窓口で支払う一部負担金が軽減されると、一般的に受診が増えて医療給付費が増加する(波及増)傾向があるとして、この波及増に係る国庫負担対象費用額を減額するために行われる調整

負担金の交付手続について、①交付を受けようとする都道府県(29年度以前は市町村)は、厚生労働省(29年度以前は都道府県)に交付申請書を提出し、②これを受理した厚生労働省(29年度以前は都道府県)は、その内容を添付書類により、また、必要に応じて現地調査を行うことにより審査した上で、③これに基づき、厚生労働省において交付決定を行って負担金を交付することとなっている。そして、④都道府県(29年度以前は市町村)は、当該年度の終了後に厚生労働省(29年度以前は都道府県)に事業実績報告書を提出し、⑤これを受理した厚生労働省(29年度以前は都道府県)は、その内容を審査した上で、⑥これに基づき、厚生労働省において交付額の確定を行うこととなっている。

本院は、30年度から令和3年度までの間に交付された負担金について、19都府県(注8)において会計実地検査を行うとともに、4府県から事業実績報告書等の関係資料の提出を受けるなどして検査した。また、平成29年度に交付された負担金について、16都府県の102市区町村及び1広域連合において会計実地検査を行うとともに、1県の1市から事業実績報告書等の関係資料の提出を受けるなどして検査した。その結果、7府県及び1県の1市において、負担軽減措置の対象者に係る医療給付費の一部について減額調整を行っていなかったり、集計を誤って一般被保険者に係る医療給付費を過大に算定していたりするなどしていたため、負担金交付額計351,939,330,328円のうち計331,211,605円が過大に交付されていて、不当と認められる。

(注8)

19都府県　　平成29年度に交付された負担金について会計実地検査を行った102市区町村及び1広域連合が所在する16都府県並びに30年度から令和3年度までの間に交付された負担金について事業実績報告書等の関係資料の提出を受けるなどして検査した4府県のうちの2府県と重複している。

このような事態が生じていたのは、次のことなどによると認められる。

前記の事態について、事例を示すと次のとおりである。

以上を部局等別・事業主体別に示すと、次のとおりである。