保険給付の適正を欠いたもの

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（２５２）−（２７９）　保険給付の適正を欠いたもの

（健康勘定）　（項）保険給付費

　政府管掌健康保険事業において、長期疾病に対する療養の給付が正当な被保険者および被扶養者になされているか、その給付内容は適正であるか、また、傷病手当金等の現金給付は適正であるかどうかを検討するため、北海道ほか２８都府県の２０保険課および７２社会保険出張所管内において、国立療養所等で昭和３１年４月１日以降入院加療を受けた被保険者および被扶養者２６，７９５人について個別に調査を実施した。その結果保険給付の適正を欠くと認められるものは鳥取県を除き２８都道府県に見受けられ、３２年９月までに給付したものをあげると、

（ア）　使用関係があるように装い被保険者資格を取得して受診したり、被保険者であった者が資格喪失後受診したりするなど被保険者と認められない者に対して給付したもの　１４２人　２１，０６２，０６３円、

（イ）　法定給付期間の３年を経過した後引続き受診した者や業務上の疾病について受診した者等に対し給付したもの　２７人　１，４３４，５３４円、

（ウ）　事業所から報酬を受けている者に対して傷病手当金等を給付したもの　２６７人　１，８７６，４４８円計４３６人２４，３７３，５８５円に上っている。

　このような事態については、従来から注意を喚起してきたところであり、その後各保険課および社会保険出張所において社会保険診療報酬支払基金から回付された診療報酬請求明細書に対する審査を強化し、長期疾病に対する給付記録票を作成するなど当局の努力はうかがわれるが、なお被保険者資格取得および喪失についての適否の確認、保険医療機関との連絡が十分に行われていないと認められる。
　前記不適正給付額を都道府県ごとに集計すると左のとおり２８件である。