健康保険の傷病手当金等の支給が適正でなかったもの

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（２５）　健康保険の傷病手当金等の支給が適正でなかったもの

　上記の２５９人に傷病手当金等４９，７７３，６６５円を支給しているが、支給に当たって調査が十分でなかったため、１７，４９４，３３３円（傷病手当金１２，５９２，９４３円、医療給付４，９０１，３９０円）が不適正に支給されていた。これらについては、本院の注意により、すべて返還の処置が執られた。これを都道府県ごとに集計して掲げると別表 のとおりである。
　これは、北海道ほか１８都府県の３６社会保険事務所において傷病手当金等の支給を受けた５，７６０人について本院が調査した結果である。

（説明）

　健康保険は、主として常時５人以上の従業員を雇用する事業所の従業員を被保険者として、業務外の疾病、負傷等に関し医療給付、療養費及び傷病手当金等の支給を行う保険である。このうち医療給付については、都道府県は事業主から新たに雇用した従業員に係る被保険者資格取得届の提出を受け、その内容を確認して健康保険被保険者証を交付し、被保険者が疾病又は負傷した場合において保険医療機関にその被保険者証を提出させて必要な医療給付を行うこととしている。また、傷病手当金については、都道府県は被保険者から事業主が証明した労務不能の期間及びその期間の報酬の額等を記載した傷病手当金請求書の提出を受け、その記載内容を確認して支給することとしている。この傷病手当金は、療養のため労務に服することができなくなった日より起算して４日目から１日につき標準報酬日額の１００分の６０（被扶養者のいない被保険者が入院した場合は１００分の４０）に相当する額を１年６箇月を限度として支給することになっており、事業主から労務不能期間中に報酬が支給される者に対しては、その報酬の額が傷病手当金の額を超えるときは支給しないことになっており、報酬の額が傷病手当金の額より少ないときはその差額を支給することになっている。

　しかして、傷病手当金等の支給の適否について検査したところ、前記の北海道ほか８都府県では、調査確認が十分でなかったため、傷病手当金の支給に当たって被保険者が労務不能期間中に事業主から報酬を受けていたり、事業所へ出勤していたりなどしているのにこれと相違した傷病手当金請求書の提出を受けて傷病手当金を支給していたり、また、医療給付に当たって雇用していないのに雇用しているとした資格取得届の提出を受け、健康保険被保険者証を交付して医療給付を行っていたりしていたものが、本院で調査した受給者３，４２０人分の支給のうち２５９人分４９，７７３，６６５円について１７，４９４，３３３円（傷病手当金１２，５９２，９４３円、医療給付４，９０１，３９０円）認められた。

(別表)