医療費に係る国の負担が不当と認められるもの

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（３４）−（４０）　医療費に係る国の負担が不当と認められるもの

　上記の事業主体において、医療費の支払に当たり、架空の診療に基づく請求に対して支払っていたり、誤った診療報酬の請求に基づいて支払っていたりなどしていて医療費２５，６２０，０７３円（国庫負担の額（注） １４，１２８，０００円）が不当と認められる。これを道府県別に掲げると別表 のとおりである。

（説明）
　厚生省所管の医療に係る事業は、市町村が健康保険法等の医療保険各法に定める被保険者（被扶養者を含む。以下同じ。）のうち老人保健法の規定に基づき、当該市町村の区域内に居住する７０歳以上の者（６５歳以上７０歳未満の寝たきり老人等を含む。）に対して老人保健事業の一部として実施するものと、医療保険各法に定める保険者が上記の者以外の被保険者に対して行う療養の給付等とがある。同省では、医療に係る老人保健事業については、市町村が医療機関からの診療報酬の請求に基づいて支弁した医療に要する費用の一部を負担しているほか、市町村等が国民健康保険の保険者として拠出した資金の一部を負担するとともに、政府が行う健康保険等の保険者として資金を拠出することとなっている。また、医療保険各法に基づく療養の給付等については、政府が行う健康保険等の被保険者に係るものは療養に要する費用の額から一部負担金に相当する額を控除した額を、市町村等が行う国民健康保険の被保険者に係るものは療養に要する費用の額から一部負担金に相当する額を控除した額等に所定の率を乗じて得た額を、それぞれ負担することとなっている。

　しかして、これらの国の負担の対象となる医療費の支払について調査したところ、前記１７事業主体が行った老人保健法に基づく医療の実施及び医療保険各法に基づく療養の給付において、医療機関からの架空の診療に基づく請求に対して支払っているもの、誤った診療報酬の請求に基づいて支払っているものなどがあった。

　いま、これらについて不当の態様別に示すと次のとおりである。

（注） 　本件不当額分の精算は、市町村の加入者調整率（医療保険の加入者総数に対する７０歳以上の者等の加入者総数の割合とこれを各保険者ごとに算出した割合との比率）が確定した後の昭和６３年度において行われる。そこで、本件不当額の計算に当たっては、６１年度粗確定加入者調整率を用い、また、国民健康保険の保険者（３，４３６）については、当該市町村とそれ以外の市町村及び国民健康保険組合の３種に分け、それぞれが支弁した医療費を基に算出した。

（別表）