特別養護老人ホームの入所者に係る生活指導管理料の支払について是正改善の処置を要求したもの

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（２）　特別養護老人ホームの入所者に係る生活指導管理料の支払について是正改善の処置を要求したもの

　上記の老人保健事業において、特別養護老人ホームの嘱託医が老人措置事業の中で行っている同ホームの入所者に対する生活指導管理について、別途に同嘱託医の所属する保険医療機関等が診療報酬として保険請求し、市町村等がこれを十分調査することなくそのまま支払っている不適切な事態が、本院が調査を実施した２７都道府県の上記５５７事業主体において３８６，６８３件（これについての事業主体に対する国庫負担の額７２０，６７３，２０１円）見受けられた。

　このような事態を生じているのは、厚生省において特別養護老人ホームの入所者に係る嘱託医が行った生活指導管理については保険請求できないという指導をしてはいるものの、その周知徹底が十分に図られていなかったことなどによると認められる。
　したがって、厚生省において、この取扱いについての周知徹底を図り、もって医療費の支払の適正を期する要がある。

　上記に関し、昭和６２年１２月４日に厚生大臣に対して是正改善の処置を要求したが、その全文は以下のとおりである。

特別養護老人ホームの入所者に係る生活指導管理料の支払について

　貴省では、老人保健法（昭和５７年法律第８０号）の規定に基づき、国民の老後における健康の保持と適切な医療の確保を図るための保健事業が健全かつ円滑に実施されるよう必要な各般の措置を講ずるとともに、この法の目的とする老人福祉の増進等に資するため、社会福祉その他の関連施策を推進しているところである。

　しかして、上記の保健事業のうち医療については、市町村（特別区を含む。以下同じ。）の長が、当該市町村の区域内に居住地を有する医療保険の加入者であって７０歳以上の者（６５歳以上７０歳未満の寝たきり老人等を含む。　以下「老人等」という。）に対して行うものとし、これらの者が医療を受けようとするときは、健康保険法（大正１１年法律第７０号）に規定する保険医療機関、国民健康保険法（昭和３３年法律第１９２号）に規定する療養取扱機関等（以下「保険医療機関等」という。）に対して、健康手帳を提示して医療を受けることとなっている。また、これら老人等について医療を担当した保険医療機関等は、当該医療に要する費用について「医療に要する費用の額の算定に関する基準」（昭和５８年厚生省告示第１５号）に基づき算定のうえ、費用の負担割合に応じ医療を受けた者及び市町村に請求することとなっている。そして、この請求に対し市町村が支払う費用については、国がその１０分の２を、都道府県及び市町村がそれぞれ１０分の０．５を負担し、残りの１０分の７に相当する額については、各医療保険の保険者たる国、市町村等から、医療保険全体の加入者総数に対する老人等の加入者数の割合とこれを各保険者ごとに算出した割合との比率などを基に算定し徴収する拠出金をもって社会保険診療報酬支払基金が交付することとなっており、さらに、国は上記保険者たる市町村等が負担する拠出金について、その納付に要する費用に一定率を乗じて得た額の１００分の５０又は１００分の４７を負担することとなっている。そして、保健事業の医療に係るこれら国の負担額は、昭和６１年度で老人医療給付費国庫負担金８７１，６８６，５７１，３６７円、厚生保険特別会計における老人保健拠出金６８５，９７４，９９８，３５５円、船員保険特別会計における老人保健拠出金１３，０５０，８６７，１９８円、老人保健医療費拠出金国庫負担金８４７，３９０，４４１，７３０円及び老人保健医療費拠出金補助金３６，４９８，５２６，９８０円と多額に上っている。

　そして、前記老人等の医療に要する費用のうちには、高血圧症等の慢性疾患を有する老人等に対して主治医により食事、運動、その他日常生活全般にわたって懇切丁寧に生活指導を受けられるよう、老人保健法の制定に伴い設定された生活指導管理料がある。この生活指導管理料は、前記「医療に要する費用の額の算定に関する基準」によると、慢性疾患を主病とする者に対して計画的な医学的管理を継続して行い、かつ、当該患者又はその家族等に対して療養上必要な指導を行った場合に、同一暦月につき１回に限り算定できるもので、その額は医療法（昭和２３年法律第２０５号）に規定する病院の場合は２，５５０円又は２，７５０円、診療所の場合は２，９５０円となっている。

　しかして、本院が６２年中に、北海道ほか２６都府県（注１） の６３２市町村において、１，０３９の保険医療機関等から提出された６１年３月診療分から６２年２月診療分までの診療報酬請求明細書について調査したところ、特別養護老人ホーム（以下「特養ホーム」という。）の入所者である老人等に対して当該特養ホームに配置された医師（以下「「嘱託医」という。）が行っている生活指導について、嘱託医の所属する保険医療機関等がその診療報酬として生活指導管理料の保険請求を行っていたものが、上記２７都道府県の５５７市町村に係る９６６の保険医療機関等において、３８６，６８３件、医療に要する費用１，０９３，０５９，７２０円見受けられ、これらに対して市町村から支払が行われていた。

　しかしながら、これら診療報酬の対象とした生活指導は、食事、運動、その他の日常生活全般にわたり嘱託医が特養ホームの施設内で入所者である老人等に対して行っているものであり、これは、老人福祉法（昭和３８年法律第１３３号）及び「養護老人ホーム及び特別養護老人ホームの設備及び運営に関する基準」（昭和４１年厚生省令第１９号）等において、入所者の給食、生活指導等の処遇にあたっては、入所者の身体的、精神的条件に応じて適切に行うこと、健康管理については、常に入所者の健康の状況に注意し、必要に応じて健康保持のための適切な措置をとること、医療については、医療法上の診療所を併設し、もって、入所者の医療的処遇に万全を期すことと定められていることからみて、特養ホーム本来の基本的な業務の一つとされているものであって、老人福祉法に基づく国の補助事業として実施している老人措置事業の中で当該医師が特養ホームの嘱託医として行っているものであると認められる。

　したがって、このような特養ホームにおける生活指導について、嘱託医の所属する保険医療機関等が別途生活指導管理料として診療報酬の保険請求を行うことは適切でないと認められ、このことについては、貴省においても、主治医が特養ホームの嘱託医であって定期的に当該患者の診察等を行っているような場合については、既に嘱託医として患者の生活指導管理が行われているものと判断されるので、生活指導管理料は算定できない、としているところである。そして、これに基づき、一部の県及び国民健康保険団体連合会では、特養ホームの入所者である老人等に係る生活指導管理料の保険請求の取扱いについて注意を促しているところである。

　いま、仮に、上記生活指導管理料１，０９３，０５９，７２０円を６１年度における老人等の医療に要する費用から除外して、国庫負担の額を計算すると、その開差額（注２） は、老人医療給付費国庫負担金で２１８，６１１，９４４円、厚生保険特別会計における老人保健拠出金で２１１，４３２，７３９円、船員保険特別会計における老人保健拠出金で４９６，６４３円、老人保健医療費拠出金国庫負担金で２８８，７４４，７５８円、老人保健医療費拠出金補助金で１，３８７，１１７円、計７２０，６７３，２０１円となる。

　このような事態を生じているのは、保険医療機関等において、特養ホームの入所者である老人等に係る生活指導管理料の請求の認識が十分でないことにもよるが、

（１）　貴省において、市町村及び保険医療機関等に対し、嘱託医の行った生活指導管理については、生活指導管理料の保険請求を行うことができない旨の指導はしているもののその周知徹底が十分図られていないこと、

（２）　都道府県において、一部の県では生活指導管理料の保険請求について保険医療機関等に注意を促すなど指導しているものの、ほとんどの都道府県においてその指導が十分行われていないこと、

（３）　市町村において、生活指導管理料の保険請求に対する審査が十分でないまま支払を行っていること

などによると認められる。

　ついては、近年老人人口の増加等に伴い老人医療費が大幅な増加傾向にあることに鑑み、貴省において、市町村、保険医療機関等に対し特養ホームの入所者に係る生活指導管理料の適正な取扱いについて周知徹底を図るとともに、都道府県等に対し保険医療機関等に対する指導を強化させるなどし、もって保険請求及びその支払の適正を期する要があると認められる。

　よって、会計検査院法第３４条の規定により上記の処置を要求する。

（注１） 　北海道ほか２６都府県　北海道、東京都、京都、大阪両府、宮城、秋田、山形、福島、茨城、栃木、群馬、埼玉、千葉、神奈川、岐阜、愛知、滋賀、兵庫、奈良、島根、岡山、愛媛、高知、福岡、長崎、大分、宮崎各県

（注２） 　開差額の計算に当たっては、６１年度粗確定加入者調整率を使用したほか、市町村が行う国民健康保険については、総加入者数を基に算出した加入者調整率を使用した。