定数を超過して入院させている保険医療機関の把握を適切に行うよう是正改善の処置を要求したもの

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（２）　定数を超過して入院させている保険医療機関の把握を適切に行うよう是正改善の処置を要求したもの

　上記の療養の給付等において、病床の定数を上回って入院患者を収容している保険医療機関が診療報酬の請求に当たり、室料等について所定の減額を行わないで医療費を過大に請求していた不適切な事態が、本院が調査を実施した２４都道府県の１９病院、１１３診療所においで見受けられ、上記の６０２事業主体において３６，８２６件、５３８，２６４，０４３円（これに対する国庫負担の額３００，２４１，２２９円）の支払が過大になっていた。

　このような事態を生じているのは、保険医療機関において、定数超過入院の状況にあるのに算定基準等についての認識が十分でなかったこと、都道府県において、各保険医療機関に対して算定基準等を遵守させるための指導及び定数超過入院の状況の把握が十分でなかったことなどによると認められる。

　したがって、厚生省において、都道府県に対して定数超過入院の状況にある保険医療機関の把握について具体的な方法を指示するなどして健康保険法等の適正な運用を図る要がある。

　上記に関し、平成元年１２月５日に厚生大臣に対して是正改善の処置を要求したが、その全文は以下のとおりである。

定数を超過して入院させている保険医療機関の把握について

　貴省では、健康保険法（大正１１年法律第７０号）、国民健康保険法（昭和３３年法律第１９２号）等に規定する療養の給付等及び老人保健法（昭和５７年法律第８０号）に規定する老人医療の実施について毎年多額の費用を負担しており、これらの負担額の合計は、昭和６３年度で７兆８７６２億７６９１万余円（注１） と多額に上っている。
　健康保険法等に基づくこれらの療養の給付及び老人医療の実施は、都道府県知事が指定した医療機関（以下「保険医療機関」という。）が行い、その費用は、それぞれ「健康保険法の規定による療養に要する費用の額の算定方法」（昭和３３年厚生省告示第１７７号。以下「算定基準」という。）、「老人保健法の規定による医療に要する費用の額の算定に関する基準」（昭和５８年厚生省告示第１５号。以下「老人医療費算定基準」という。）に従って算定することとなっている。

　保険医療機関はこれらの算定基準等により算定した額から患者負担分を控除した額を各保険者及び市町村に請求し、この請求を受けた各保険者、市町村及びこれらから委託を受けた国民健康保険団体連合会等は請求の内容の審査等を行ったうえ支払うことになっている。そして、このうち健康保険法に規定する政府管掌の健康保険の被保険者等に係る療養に要する費用については、国が保険者として負担し、また、国民健康保険法に規定する被保険者に係る療養に要する費用及び老人医療に要する費用については、各保険者及び市町村が負担する費用の一部を国が負担することとなっている。

　しかして、算定基準等により算定される診療報酬のうち入院患者に係る診療報酬として定められている入院料については、診療報酬の合理化を図る見地から、保険医療機関が医療法（昭和２３年法律第２０５号）に定める病床数を一定数上回って入院患者を収容している場合には、次のように、入院料のうち室料、看護料及び入院時医学管理料（以下「室料等」という。）を減額して算定することとし、増こうする医療費の適正化を図り、ひいては入院の適正化を期すこととしている。

　すなわち、医療法上の病床数は、同法に規定する病院（以下「病院」という。）にあっては、都道府県知事から当該病院の施設及び医師等の数が法令上の要件を満たしているとして許可を受けたもの（以下「許可病床数」という。）、また、同法に規定する診療所（以下「診療所」という。）にあっては、都道府県知事に届出を行うもの（以下「届出病床数」という。）であり、これらの病床数のうち許可病床数については、適正な医療を確保していくため、医療法の規定に基づく医療計画において、一定の地域（以下「医療圏」という。）ごとの必要病床数が定められており、これを超えて増床する場合には規制が加えられることがある。そして、算定基準及びこれに基づく「厚生大臣の定める入院患者数の基準及び室料等の算定方法」（昭和６１年厚生省告示第４１号）等によると、６１年６月以降は、保険医療機関の月平均の入院患者数が、病院にあっては許可病床数に１００分の１２０（６３年９月以降は１００分の１１５）を乗じて得た数以上の場合、診療所にあっては届出病床数に５(６３年９月以降は３）を加えて得た数以上の場合（以下、これらを「定数超過入院」という。）には、当該保険医療機関の翌月の室料等は、全入院患者について診療報酬点数表の所定点数に１００分の８０を乗じて得た点数を用いて算定することとされており、貴省及び都道府県においては、これらの定数超過入院に該当する保険医療機関を把握するため、指導・監査、基準看護の定時報告、基準看護承認の変更時等における調査等のデータを活用することとしているところである。

　しかして、本院が本年中に北海道ほか２６都府県（注２） の２３，９３３保険医療機関における入院患者の収容状況について、各都道府県国民健康保険団体連合会に提出されている診療報酬請求書記載（注３） のデータからコンピュータを利用してそれぞれの入院患者数を把握し、定数超過入院の可能性を探るなどの方法により調査したところ、北海道ほか２３都府県（注４） の１９病院及び１１３診療所、合計１３２保険医療機関において、定数超過入院の状況にあるのに、翌月の室料等について、所定の点数に１００分の８０を乗じて得た点数を用いて算定しないで、所定点数をそのまま用いて算定して請求し医療給付費の支払を受けている事態が見受けられた。

　そして、上記の事態の中には、前記の定数超過入院の場合に室料等を減額する算定方法が適用された６１年６月以降も毎月定数超過入院の状況にあったり、届出病床数の２倍以上もの入院患者を収容していたり、病院の所在する地域の実際の病床数が医療計画における必要病床数を上回っていて病院の開設や病床数の増加が規制されているのに定数超過入院の状況となっていたりしているものがあり、これらに該当する保険医療機関は１３病院、７６診療所となる。

　いま、前記の１３２保険医療機関の室料等について算定基準等に基づき正しく算定すると、過大に支払われた医療給付費は、１９病院で９，４１３件、１７４，７１０，３６４円、１１３診療所で２７，４１３件、３６３，５５３，６７９円、合計３６，８２６件、５３８，２６４，０４３円となる。

　この過大に支払われた医療給付費について、国の負担額を計算すると、一般会計の療養給付費国庫負担金５１，５４８，４３６円、療養給付費国庫補助金１，４２３，５７３円、老人医療給付費国庫負担金７３，６５９，４３０円、老人保健医療費拠出金国庫負担金５９，１７９，４３２円、老人保健医療費拠出金国庫補助金３，９２２，４９１円、厚生保険特別会計における保険給付費４４，０４６，３５０円、老人保健拠出金５８，９７４，６３６円、退職者給付拠出金３，６３８，１５８円、船員保険特別会計における保険給付費２，６３５，０１３円、老人保健拠出金１，１６５，５１９円、退職者給付拠出金４８，１９１円、合計３００，２４１，２２９円となる。

　このような事態が生じているのは、

（１）　保険医療機関においては、定数超過入院の状況にあるのに診療報酬の請求に当たり、算定基準等についての認識が十分でなかったこと、

（２）　都道府県においては、各保険医療機関に対して算定基準等を遵守させるための指導及び定数超過入院の状況の把握が十分でなかったこと、

（３）　貴省においては、定数超過入院の状況の把握についての指導を行ってはいるものの、その具体的な把握の方法を示していないことなどによると認められる。

　ついては、近年医療費が大幅な増こう傾向にあることにかんがみ、貴省において、都道府県に対して、前記医療計画の趣旨に配意した指導を行わせるとともに定数超過入院の状況にある保険医療機関の把握についてコンピュータを活用するなどの具体的な方法を指示し、保険医療機関に対する算定基準等を遵守させるための指導を一層強化させ、もって健康保険法等の適正な運用を図る要があると認められる。

よって、会計検査院法第３４条の規定により、上記の処置を要求する。

（注１） 　一般会計　療養給付費国庫負担金１兆６６８０億２５７７万余円、療養給付費国庫補助金１６３１億１８０２万余円、老人医療給付費国庫負担金９９６４億６０１２万余円、老人保健医療費拠出金国庫負担金６７４５億３６７９万余円、老人保健医療費拠出金国庫補助金４８５億６８２３万余円
　厚生保険特別会計　保険給付費３兆１４７７億２４６４万余円、老人保健拠出金９４４８億７９９６万余円、退職者給付拠出金２０９１億０４０６万余円
　船員保険特別会計　保険給付費７２億７２１６万余円、老人保健拠出金１４０億２６７９万余円、退職者給付拠出金２５億６０３３万余円

（注２） 　北海道ほか２６都府県　北海道、東京都、京都、大阪両府、宮城、秋田、山形、福島、茨城、栃木、埼玉、千葉、神奈川、山梨、岐阜、愛知、兵庫、奈良、島根、岡山、広島、高知、福岡、長崎、大分、宮崎、沖縄各県

（注３） 　保険医療機関から該当する保険者及び市町村に毎月提出される診療報酬の請求書で、診療報酬の総額のほか、取扱件数、入院日数等の記載がある。

（注４） 　北海道ほか２３都府県　北海道、東京都、京都、大阪両府、宮城、秋田、福島、茨城、栃木、埼玉、千葉、神奈川、岐阜、愛知、兵庫、奈良、島根、岡山、広島、福岡、長崎、大分、宮崎、沖縄各県