医療費に係る国の負担が不当と認められるもの

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（４１）−（１１５）　医療費に係る国の負担が不当と認められるもの

１　医療給付の概要

（医療給付の種類）

　厚生省の医療保障制度には、老人保健制度、医療保険制度及び公費負担医療制度があり、これらの制度により次の医療給付が行われている。

（ア）　老人保健制度の一環として、市町村（特別区を含む。以下同じ。）が老人保健法の規定に基づき、健康保険法、船員保険法及び国民健康保険法（以下「医療保険各法」という。）による被保険者（被扶養者を含む。以下同じ。）のうち、当該市町村の区域内に居住する老人（７０歳以上の者及び６５歳以上７０歳未満の者で一定の障害の状態にある者をいう。）に対して行う医療

（イ）　医療保険制度の一環として、医療保険各法に規定する保険者が、各法の規定に基づき被保険者（（ア）の老人を除く。）に対して行う医療

（ウ）　公費負担医療制度の一環として、都道府県、市又は福祉事務所を設置する町村が、生活保護法の規定に基づき被保護者に対して行う医療扶助及び精神保健法の規定に基づき精神障害者を病院に入院させて行う医療等

　そして、医療給付には、被保険者が医療機関で診察、治療等の診療を受け市町村、保険者又は都道府県（以下「保険者等」という。）がその費用を医療機関に診療報酬として支払うもの（診療報酬の支払）と、被保険者が付添看護を受けるなどしてその費用を支払った場合に、保険者等が現金を支給するもの（療養費の支給）がある。

（診療報酬の支払）

診療報酬の支払の手続は、次のとおりとなっている（下図参照） 。

（ア）　診療を担当した医療機関は、診療報酬として医療に要する費用を所定の診療点数に単価（１０円）を乗じて算定する。

（イ）　医療機関は、上記診療報酬のうち、患者負担分を患者に請求し、残りの診療報酬（以下「医療給付費」という。）については、老人保健に係るものは市町村に、医療保険各法に係るものは各保険者に、また、公費負担医療制度に係るものは都道府県、市等に請求する。

　このうち、保険者等に対する医療給付費の請求は、次のように行われている。

〔1〕 医療機関は、診療報酬請求書（以下「請求書」という。）に診療報酬の明細を明らかにした診療報酬明細書（以下「レセプト」という。）を添付して、国民健康保険団体連合会又は社会保険診療報酬支払基金に送付する（以下、両団体を併せて「審査支払機関」という。）。

〔2〕 審査支払機関は、請求書及びレセプトに基づき請求内容を審査点検した後、医療機関ごと、保険者等ごとの請求額を算定し、その後請求額を記載した書類と請求書及びレセプトを各保険者等に送付する。

（ウ）　請求を受けた保険者等は、それぞれの立場から医療給付費についての審査点検を行って金額等を確認のうえ、審査支払機関を通じて医療機関に医療給付費を支払う。

（療養費の支給）

　療養費の支給の手続は、次のとおりとなっている。

（ア）　患者は、療養に要した費用を支払ったとき、療養費支給申請書に証拠書類を添付して保険者等に申請する。

（イ）　保険者等は、療養費支給申請書の内容を審査のうえ、支給の可否を決定し、支給額を算定して患者に支払う。

（国の負担）

　保険者等が支払う医療給付費及び療養費（以下両者を「医療費」という。）の負担は次のようになっている。

（ア）　老人保健法に係る医療費については、老人の居住する市町村が審査支払機関を通じて支払うものであるが、この費用は国、地方公共団体及び保険者が以下のように負担している（下図参照） 。

〔1〕 老人保健法により国は老人医療費の２０%を、都道府県・市町村はそれぞれ５%ずつを負担することとなっている。残り７０%については各保険者が拠出する老人医療費拠出金から支払われている。

〔2〕 国民健康保険法により国は市町村等が保険者として拠出する老人医療費拠出金の一部を負担している。（２年度における国の負担額は老人医療費の約１２%）

〔3〕 健康保険法等により国は政府管掌健康保険等の保険者として老人医療費拠出金を納付している。（２年度における国の納付額は老人医療費の約２１%）

（イ）　医療保険各法に係る医療費については、国は患者が〔1〕 政府管掌健康保険等の被保険者である場合の医療費はその全額を〔2〕 市町村が行う国民健康保険の被保険者である場合の医療費は市町村が支払った額の５０%を〔3〕 国民健康保険組合が行う国民健康保険の被保険者である場合の医療費は国民健康保険組合が支払った額の４７%をそれぞれ負担している。

（ウ）　生活保護法及び精神保健法に係る医療費については、都道府県又は市等が支払った医療費の４分の３（昭和６３年度以前は１０分の７）

２　検査結果の概要

（１）　診療報酬の支払

　前記の６４７実施主体（８０医療機関）が行った診療報酬の支払について、医療機関から不適正な診療報酬の請求があったのに、これに対する審査点検が十分でなかったことなどのため、医療費６００，４９７，６８４円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額３３０，５８６，７２５円が不当と認められる。

　これを診療報酬の別に整理して示すと、次のとおりである。

〔1〕 看護料の支払が適切を欠いたもの

〔2〕 診察料等の支払が適切を欠いたもの

〔3〕 検査料等の支払が適切を欠いたもの

〔4〕 注射料等の支払が適切を欠いたもの

〔5〕 入院時医学管理料等の支払が適切を欠いたもの

〔6〕 給食料の支払が適切を欠いたもの

〔7〕 投薬料の支払が適切を欠いたもの

〔8〕運動療法料等の支払が適切を欠いたもの

（２）　療養費の支給

　前記の１２４実施主体（１１医療機関）が行った老人保健法等に基づく看護の給付について不適正な付添看護料の支給申請等があったのに、これに対する審査が十分でなかったことなどのため、医療費１，２４５，６３７，１４２円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額７２１，８８６，６３８円が不当と認められる。

３　検査結果の詳細

　上記の診療報酬の支払及び療養費の支給が不当と認める事態について、診療報酬等の別に、その算定方法及び医療機関における実際の算定・請求等の詳細を示すと次のとおりである。

（１）　診療報酬の支払

〔1〕 　看護料の支払が適切を欠いたもの

（看護料の算定方法）

　看護料には、都道府県知事の承認を得て厚生大臣の定める基準に該当する看護（以下「基準看護」という。）を行った場合に算定できる看護料（以下「基準看護料」という。）と、それ以外の場合に算定する看護料（以下「その他の看護料」という。）とがある（下図参照） 。

　このうち基準看護料は、看護婦（厚生大臣の免許を受けて看護に当たる者、以下「正看護婦」という。）、准看護婦（都道府県知事の免許を受けて看護に当たる者）及び看護助手（以下これらを総称して「看護職員」という。）１人当たりの入院患者数並びに看護職員のうち、正看護婦の占める割合、正看護婦及び准看護婦の占める割合（いずれも看護職員の最小必要数に対する割合。以下同じ。）等に応じて特３類看護料以下１四種類の看護料に区分される。例えば、基準看護料のうち１類看護料の承認要件は、〔1〕 看護職員の１人当たりの入院患者数が４人以下であること、〔2〕 看護職員のうち正看護婦の占める割合が４割以上であること、〔3〕 看護職員のうち正看護婦及び准看護婦の占める割合が８割以上であることなどとされている。

　そして、基本看護料や１類看護料等の点数は、老人の患者については入院期間が６月を超える場合、６月以内の点数よりも１日につき１０点低く定められている。

　都道府県知事は、医療機関が、基準看護の承認を得た後に当該看護の所定の要件を満たさなくなった場合には、変更の申請をさせることになっている。また、基準看護の承認を得ている医療機関に対しては、毎年、実地調査を行うともに、看護職員の員数等を記載した定時報告書を徴して審査を行うことになっている。

（注）　看護料の点数は、入院期間に応じて逓減するよう定められており、（　）書きはこのうち最も高い点数である。

（検査の結果）

　検査の結果、福島県いわき市ほか１１市町に所在する１３医療機関において、看護料の請求が不適正と認められるものが１４，８２４件あった。その態様は次のとおりである。

（ア）　看護職員のうち正看護婦の数が、基準看護のいずれの要件をも満たさなくなっており、最も点数の低いその他の看護料を算定すべきであるのに、変更の申請を行わないまま基本看護料、結核・精神３類看護料、老人特例１類看護料又は老人特例２類看護料を算定していた。

（イ）　看護職員のうち正看護婦の数が、特１類看護、結核・精神特１類看護又は結核・精神２類看護の要件を満たさなくなり、それぞれ点数の低い基本看護、結核・精神基本１類看護又は結核・精神３類看護に該当することになっていた。しかし、変更の申請を行わないまま従前の特１類看護料、結核・精神特１類看護料又は結核・精神２類看護料を算定していた。

（ウ）　看護職員のうち正看護婦及び准看護婦の数が、特１類看護又は基本看護の要件を満たさなくなり、いずれも点数の低い１類看護に該当することになっているのに、変更の申請を行わないまま従前の特１類看護料又は基本看護料を算定していた。

（エ）　基本看護料又は１類看護料の請求に当たり、入院期間が６月を超える老人の患者について入院６月以内の場合の高い点数により算定していた。

　このように医療機関から不適正な請求がなされていたのに、（ア）から（ウ）については、県において医療機関から別途提出される定時報告書の活用などが十分でなく、また、（エ）については、審査支払機関等におけるレセプトの審査点検が十分でなかった。

　このため、上記の１４，８２４件の請求に対し福島県いわき市ほか２７４市区町村等が支払った医療費のうち２９８，３８１，２９２円の支払は適切でなく、これに対する国の負担額１６８，１８０，１３１円は負担の要がなかったものである。

　これを医療機関の所在する都県別に示すと次のとおりである。

〔2〕 診察料等の支払が適切を欠いたもの

（診察料の算定方法）

　診察料には、初診料、再診料、老人外来医学管理料等がある。このうち、初診料は患者の傷病について医学的に初診といわれる医師の診療行為があった場合に、再診料はその後の診療行為の都度それぞれ算定できることとされている。また、老人外来医学管理料は、老人の心身の特性を踏まえ、厚生大臣が定める慢性疾患を主病とする入院中の患者以外の患者に対して、計画的な医学的管理を継続して行った場合に、１月に１回を限度として算定できることとされている。ただし、特別養護老人ホーム（以下「特養ホーム」という。）に配置されている医師（以下「嘱託医」という。）が特養ホームにおいてその入所者に行っている診療については、その診療が別途国の補助事業として実施されている老人福祉施設保護事業の一環として行われているものであることから、診察料は算定できないこととされている。そのため、患者が特養ホームの入所者である場合には、レセプトにその旨を表示することとされている。

（検査の結果）

　検査の結果、秋田県秋田市ほか１７市区町に所在する２３医療機関において、診察料の請求が不適正と認められるものが２８，０８１件あった。その態様は次のとおりである。

（ア）　特養ホームの嘱託医が特養ホームにおいて入所者に行った診療について、初診料、再診料、老人外来医学管理料等を算定していた。

（イ）　嘱託医となっていない医師が、特養ホームの入所者からの往診の求めによってではなく、定期的に特養ホームヘ赴いて入所者の診療に当たっている場合、その医師は実質的には嘱託医と認められるのに、その医師が行った診療について（ア）と同様に初診料、再診料、老人外来医学管理料等を算定していた。

　このように医療機関から不適正な請求がなされていたのに、レセプトに患者が特養ホームの入所者である旨が表示されているものについては審査支払機関等においてその審査点検が十分でなく、また、その旨が表示されていないものについては市等において特養ホームの入所者か否かについての点検が十分でなかった。

　このため、検査料の算定を誤っているものも含めて、上記の２８，０８１件の請求に対し秋田県秋田市ほか４１市区町村等が支払った医療費について１１５，２２６，２２６円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額５７，８６０，４７４円は負担の要がなかったものである。

　これを医療機関の所在する都県別に示すと次のとおりである。

〔3〕 検査料等の支払が適切を欠いたもの

（検査料の算定方法）

　検査は、治療方針の決定に必要な限度で行うこととし、診療上必要があると認められる範囲において選択して行うこと、同一の検査はみだりに反復して行ってはならないこととされている。

　そして、検体検査料のうち一定の血液化学検査料については、その検体について２０項目以上の検査を一括して行った場合は、項目の種類、回数によらず、上限として定められた点数（２６０点）で算定するなどとされている。

　また、検体検査料のうち血液形態・機能検査、一定の血液化学検査等に係る検査料については、特例許可外老人病院（注） においては、その種類、項目数又は回数によらず特例許可外老人病院検査料を算定するとして、特例許可老人病院（注） より点数が低く定められている。

（検査の結果）

　検査の結果、茨城県真壁郡関城町ほか１０市町に所在する１２医療機関において、検査料等の請求が不適正と認められるものが１６，８６９件あった。その態様は次のとおりである。

（ア）　多くの入院患者について検体検査や生体検査を毎月画一的に繰り返し実施し、これに係る検査料を算定していた。

（イ）　ほとんどの患者について、毎月、２０項目以上の血液検査を実施するに当たり、検査を２回に分けて実施することなどにより、上限として定められた点数によらずにその都度血液化学検査料を算定していた。

（ウ）　正看護婦又は准看護婦の数が許可基準を著しく下回っているにもかかわらず、准看護婦数を過大にした不実の申請をして特例許可老人病院に係る許可を得て、血液形態・機能検査料、一定の血液化学検査料等の検体検査料を割高に算定していた。

　このように医療機関から不適正な請求がなされていたのに、（ア）、（イ）については、審査支払機関等において、医療機関からほとんどの患者に対し画一的に同一の検査を行ったとする請求がなされていること、更に（ア）については、検査の項目とレセプトに記載された傷病名とが対応していないものが多数あることを看過していた。また、（ウ）については、県において、正看護婦及び准看護婦の数についての調査確認が十分でなかった。

　このため、投薬料、注射料等の算定を誤っているものも含めて、上記の１６，８６９件の請求に対し茨城県真壁郡関城町ほか２０９市区町村等が支払った医療費について７８，７９６，８４０円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額４３，９８９，３６４円は負担の要がなかったものである。

（注） 　特例許可老人病院・特例許可外老人病院　特例許可老人病院は、主として老人慢性疾患の患者を収容する病院であって、医師、看護婦等の配置について、医療法（昭和２３年法律第２０５号）第２１条第１項のただし書きによる特例として、都道府県知事から一般病院より緩和された基準によることの許可を受けた病棟を有するもの

　特例許可外老人病院は、主として老人慢性疾患の患者を収容する病院であって、医師、看護婦等の配置が医療法上の基準に達しないことなどから特例許可老人病院としての許可や基準看護の承認等を受けていないもの

これを医療機関の所在する県別に示すと次のとおりである。

〔4〕 注射料等の支払が適切を欠いたもの

（注射料の算定方法）

　注射料は、点滴注射、静脈内注射等の注射の種類に応じた技術料の点数に、使用した薬剤に係る薬剤料の点数を加算して算定することになっている。

　このうち、点滴注射や中心静脈注射に係る技術料の点数は、所定の点数のほかに精密持続点滴注射を行ったときや開始日に限り加算される点数などがあるが、救命救急医療で救命救急入院料を算定する場合には、これらはすべて同入院料に含まれていることから、別途に算定できないことになっている。

　そして、人工腎臓の回路を通して行った注射については、人工透析の処置の一部として処置料が算定されることから、注射に係る技術料は算定できないことになっている。

　また、特例許可老人病院等注射料（注） は、特例許可外老人病院（参照） の入院患者については、同患者について算定する入院時医学管理料に含まれていることから、別途に算定できないことになっている。

（検査の結果）

　検査の結果、秋田県山本郡二ッ井町ほか１２市区町に所在する１３医療機関において、注射料等の請求が不適正と認められるものが１０，５８４件あった。その態様は次のとおりである。

（ア）　救命救急医療で救命救急入院料を算定しているほかに、点滴注射及び中心静脈注射の精密持続点滴注射等に係る技術料の加算を行っていた。

（イ）　人工透析の患者に対して人工腎臓の回路を通して行った点滴注射について、人工透析の処置料のほかに注射に係る技術料を別途算定していた。

（ウ）　特例許可外老人病院において、入院時医学管理料のほかに特例許可老人病院等注射料を別途算定していた。

　このように医療機関から不適正な請求がなされていたのに、審査支払機関等においてレセプトの審査点検が十分でなかった。

　このため、検査料の算定を誤っているものも含めて、上記の１０，５８４件の請求に対して秋田県山本郡ニッ井町ほか１５１市区町村等が支払った医療費について３４，１０６，０７６円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額１９，４３７，６６８円は負担の要がなかったものである。

（注） 　特例許可老人病院等注射料　特例許可老人病院（参照） 等の入院患者に点滴注射、静脈内注射等を行った場合にその種類又は回数にかかわらず１日について算定される注射に係る技術料

これを医療機関の所在する都県別に示すと次のとおりである。

〔5〕 入院時医学管理料等の支払が適切を欠いたもの

（入院時医学管理料の算定方法）

　入院時医学管理料は、老人の患者が、〔1〕 特例許可老人病院（参照） 又は特例許可外老人病院（参照） に入院している場合には、老人診療報酬点数表のうちそれぞれ特例許可老人病院分、特例許可外老人病院分として定められている点数を用いて算定することになっている。また、〔2〕 一般病院に入院している場合には、〔1〕 の各点数よりも割高な一般病院分として定められている点数を用いて算定することになっている。そのため、特例許可老人病院、特例許可外老人病院に入院している患者については、それぞれレセプトにその旨を表示することとされている。

　上記の特例許可外老人病院は、老人収容比率が１００分の６０以上であるなどの病院とされており、これに該当する病院は都道府県知事の認定等特段の手続を要することなく自動的に特例許可外老人病院となるものである。したがって、該当した病院は、都道府県知事に老人収容比率に関する届出書（以下「届出書」という。）を提出し、その旨を明らかにすることになっている。また、都道府県知事は、特例許可外老人病院について、届出書によるほか常に情報の収集に努め、必要に応じ実地調査を行ってその把握をすることになっている。

（検査の結果）

　検査の結果、東京都目黒区ほか２市町に所在する４医療機関において、入院時医学管理料等の請求が不適正と認められるものが２，５０８件あった。その態様は次のとおりである。

（ア）　特例許可老人病院であるのに、レセプトにその旨を表示しないで、一般病院分として定められている割高な点数により入院時医学管理料を算定していた。

（イ）　特例許可外老人病院が届出書を提出していながらレセプトにその旨を表示しないで、一般病院分として定められている割高な点数により入院時医学管理料を算定していた。

（ウ）　老人収容比率が１００分の６０を超えるなどして特例許可外老人病院に該当しているのに、届出書を提出することなく、一般病院分として定められている割高な点数により入院時医学管理料を算定していた。

　このように医療機関から不適正な請求がなされていたのに、（ア）、（イ）については、別途、都県から審査支払機関等に対して行われたこれら医療機関が特例許可老人病院、特例許可外老人病院である旨の通知を看過していた。また、（ウ）については、県において、これらの医療機関が老人収容比率が１００分の６０以上であることなどから特例許可外老人病院に該当していることを把握していながら、適切な指導をしていなかった。

　このため、検査料、注射料、処置料等の算定を誤っているものも含めて、上記の２，５０８件の請求に対し東京都目黒区ほか４２市区町村が支払った医療費のうち２９，８１３，５５０円の支払は適切でなく、これに対する国の負担額１６，７０７，８１０円は負担の要がなかったものである。

　これを医療機関の所在する都県別に示すと次のとおりである。

〔6〕 給食料の支払が適切を欠いたもの

（給食料の算定方法）

　給食料については、都道府県知事の承認を得て、厚生大臣が定める基準による給食（以下「基準給食」という。）を行った場合には、所定の点数に基準給食の点数を加算することとされており、さらに、厚生大臣が定める特別食を給与したときには特別食の点数を加算することとされている。

　基準給食の承認基準は、医療機関を単位として、給食部門が組織化され、かつ、栄養士が必ず置かれているなど給食を担当する職員が適正に配置されていることなどとされている。また、加算の対象となる特別食は、疾病治療の直接手段として、医師の発行する食事せんに基づき特別に調理されたものであることなどが要件とされている。

　そして、都道府県知事は、医療機関が、基準給食の承認を得た後に承認の内容と異なった事情が生じた場合には、変更の申請をさせることになっている。また、基準給食の承認を得ている医療機関に対しては、毎年、実地調査を行うとともに、申請書記載の事項について報告を徴し審査を行うことになっている。

（検査の結果）

　検査の結果、茨城県結城市ほか５市区に所在する６医療機関において、給食料の請求が不適正と認められるものが１，７４３件あった。その態様は次のとおりである。

（ア）　栄養士が退職していなくなり、基準給食の承認基準に適合しなくなったのに、変更の申請をしないまま従来どおり、基準給食の点数を加算して算定していた。

（イ）　基準給食に係る県知事の承認を得ていないのに、特別食の点数を加算して算定していた。

（ウ）　特別食とする必要のない者も含めてほとんどの入院患者について、特別食の点数を加算して算定していた。

　このように医療機関から不適正な請求がなされていたのに、（ア）については、県において、栄養士の配置状況に関する資料の活用が十分でなかった。（イ）については、審査支払機関等において、レセプトの審査が十分でなかった。（ウ）については、審査支払機関等において、医療機関からほとんどの患者に対し特別食を給与したとする請求がなされていることを看過していた。

　このため、上記の１，７４３件の請求に対し茨城県結城市ほか７３市区町村等が支払った医療費について１６，３１５，９８４円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額８，７８１，０３１円は負担の要がなかったものである。

　これを医療機関の所在する都県別に示すと次のとおりである。

〔7〕 投薬料の支払が適切を欠いたもの

（投薬料の算定方法）

　投薬料は、調剤料等の技術料の点数に薬剤の価格相当の点数を加算して算定することとなっている。そして、薬剤の使用については、厚生大臣が承認した用法、用量等によることを標準とし、患者個々の症状に応じて使用することとされている。

　また、内服薬の投薬量は、診療１回について２日分を標準とし、帰郷療養等特殊の事情がある場合において必要があると認められるときは１４日分を限度として投与できることになっている。さらに、厚生大臣が長期投与に適するとして定めた内服薬は、厚生大臣が定める慢性的経過をたどる疾患にかかっている患者に対しては１回につき３０日分を限度として投与することができるとされている。

（検査の結果）

　検査の結果、愛知県名古屋市ほか３市に所在する４医療機関において、投薬料の請求が不適正と認められるものが７，６５０件あった。その態様は次のとおりである。

（ア）　薬剤を標準とされる用法によることなく画一的に投与し、これにより投薬料を算定していた。

（イ）　厚生大臣が長期投与に適するとして定めた薬以外の内服薬を１回に１４日分の限度を超えて投与したり、厚生大臣の定めた内服薬ではあるが所定の疾患にかかっていない患者に対して１回に１４日分の限度を超えて投与したりして、これにより投薬料を算定していた。

　このように医療機関から不適正な請求がなされているのに、審査支払機関等において、（ア）については、投与された薬剤の標準とされる用法とレセプトに記載された傷病名が対応していないものが多数あることを看過していた。また、（イ）については、投与された薬剤とレセプトに記載された傷病名からみて、診療１回の投薬量の限度を超えて投与しているものが多数あることを看過していた。

　このため、上記７，６５０件の請求に対し愛知県名古屋市ほか５３市町村等が支払った医療費について１１，４８８，４４６円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額６，２６９，９９６円は負担の要がなかったものである。

　これを医療機関の所在する県別に示すと次のとおりである。

〔8〕 運動療法料等の支払が適切を欠いたもの

（運動療法料、処置料、画像診断料の算定方法）

　運動療法料には、運動機能回復訓練の内容に応じて複雑な訓練に係るものと簡単な訓練に係るものとがある。このうち、前者は、１人の従事者が１人の患者に対して重点的に個別的訓練を１対１で４０分以上専用施設で行った場合に、後者は、それ以外の運動機能回復訓練を１５分以上行った場合にそれぞれ算定できることとされている。

　処置料のうち、非救急的処置としての高気圧酸素治療に係るものは、高気圧環境下での酸素投与により著効が認められる急性疾患の患者に対して発症後１週間を超えて行う場合等に算定することとされている。

　また、特例許可老人病院（参照） において、入院期間が１年を超える患者に対してコンピュータ断層撮影診断を行った場合の画像診断料は、急性増悪等特に必要があると認められる場合を除いては、種類及び回数にかかわらず３月に１回限り算定できるとされている。

（検査の結果）

　検査の結果、福島県いわき市ほか４市に所在する５医療機関において、運動療法料等の請求が不適正と認められるものが２，２０２件あった。その態様は次のとおりである。

（ア）　複雑な訓練でないものについて、複雑な訓練を行った場合に用いることになっている高い点数で運動療法料を算定していた。

（イ）　非救急的処置としての高気圧酸素治療に係る処置料を、対象疾病のない患者について算定したり、漫然と数か月にわたって算定したりしていた。

（ウ）　特例許可老人病院において、画像診断料を３月に１回の制限を超えて毎月算定していた。

　このように医療機関から不適正な請求がなされていたのに、（ア）については、審査支払機関等において、運動療法とレセプトに記載された傷病名等とが対応しないものがあることや、ほとんどの患者に対し複雑な訓練を画一的に繰り返し行ったとする請求がなされていることを看過していた。また、（イ）、（ウ）については、審査支払機関等において、病名、診療開始日等に基づく審査点検や、複数月にわたる審査点検が十分でなかった。

　このため、検査料及び看護料の算定を誤っているものも含めて、上記の２，２０２件の請求に対し福島県いわき市ほか４４市町村等が支払った医療費について１６，３６９，２７０円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額９，３６０，２５１円は負担の要がなかったものである。

　これを医療機関の所在する県別に示すと次のとおりである。

（２）　療養費の支給

　付添看護料の支給が適切を欠いたもの

（看護の給付の方法）

　看護の給付は、基準看護の承認を得ていない医療機関において、常態として食事等につき介助を要するなどのため、医療機関の外部から看護担当者を求めて看護（この看護を以下「付添看護」という。）を受け、その費用を支払った患者に対して付添看護料を支給するものである。

　付添看護の形態は、看護担当者１人が原則として患者２人を担当する看護（以下「２人付看護」という。）とされている。ただし、病状により医師が必要があると認めた場合には看護担当者１人が患者１人を担当する看護（以下「１人付看護」という。）とすることができ、また、患者の病状、収容形態等から判断して可能な場合等には、看護担当者１人が患者３人を担当する看護（以下「３人付看護」という。）も差し支えないものとされている。そして、看護担当者１人が患者４人以上を担当する看護は付添看護制度の対象外とされている。

　付添看護料の支給額は、１人付看護の場合は２人付看護より高く、２人付看護の場合は３人付看護より高く定められている。

　付添看護を受けようとする患者は、承認申請書に付添看護が必要であるとする医師の意見書を添付して保険者等に提出すること、付添看護を受け看護担当者にその費用を支払ったときは、付添看護料の支給申請を行うこととされている。その際、看護担当者として看護婦資格を有する者を求めることができず、やむを得ず看護補助者を求めて看護を受ける場合にあっては、その事由及びその者が当該医療機関の主治医又は看護婦の指揮下にあったことを立証するに足る証明を付記又は添付することとされている。

（検査の結果）

　検査の結果、札幌市ほか２市に所在する１１医療機関において、付添看護料の支給申請が不適正と認められるものが２１，７８０件あった。その態様は次のとおりである。

（ア）　付添看護を受けたとする支給申請に対し所定の付添看護料が支給されていたが、同一の看護補助者について４人以上の患者から支給申請がなされていて、実際は付添看護制度の対象外となっていた。

（イ）　１人付看護又は２人付看護を受けたとする支給申請に対し、それぞれ所定の付添看護料が支給されていたが、同一の看護補助者について２人又は３人の患者から支給申請がなされていて、実際は２人付看護又は３人付看護となっていた。

　このように医療機関について不適正な付添看護料の支給申請がなされていたのに、保険者等における審査、道県における医療機関や保険者等に対する指導等が十分でなかった。

　このため、上記の２１，７８０件の支給申請に対し札幌市ほか１２３市町村等が支払った付添看護料について１，２４５，６３７，１４２円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額７２１，８８６，６３８円は負担の要がなかったものである。

　これを医療機関の所在する道県別に示すと次のとおりである。