基本診療料等の届出の受理を適切に行い、診療報酬が適正に請求されるよう是正改善の処置を要求したもの

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基本診療料等の届出の受理を適切に行い、診療報酬が適正に請求されるよう是正改善の処置を要求したもの

【是正改善の処置要求の全文】

　診療報酬における基本診療料等の届出の受理について

（平成１５年１１月１９日付け　厚生労働大臣あて）

　標記について、会計検査院法第３４条の規定により、下記のとおり是正改善の処置を要求する。

記

１　制度の概要

（医療給付における国の役割）

　貴省では、健康保険法（大正１１年法律第７０号）等の医療保険各法に基づいて保険者が行う医療給付や老人保健法（昭和５７年法律第８０号）に基づいて市町村長が行う医療給付等に要する費用について、政府管掌健康保険等の保険者として負担するほか、他の保険者、都道府県及び市町村（以下、保険者としての国を含め、これらを総称して「保険者等」という。）の負担する費用の一部を負担している。

（診療報酬の算定）

　上記の医療給付においては、被保険者等が医療機関で診療を受けた場合に、医療機関は保険者等及び当該被保険者等に、これに要した費用を診療報酬として請求することとなっている。この診療報酬は、医療機関が、「健康保険法の規定による療養に要する費用の額の算定方法」（平成６年厚生省告示第５４号）、「老人保健法の規定による医療に要する費用の額の算定に関する基準」（平成６年厚生省告示第７２号）等に基づき、所定の診療点数に単価（１０円）を乗じるなどして算定することとなっている。そして、これらの基準によると、診療報酬は、基本診療料、特掲診療料及び入院時食事療養費からなっている。

（医師等の標準人員数と入院基本料の減額）

　医療を提供する体制の確保を図るため、医療法（昭和２３年法律第２０５号）では、医療機関に置くべき医師、看護師及び准看護師（以下、この両者を併せて「看護職員」という。）等の標準となる員数（以下「標準人員数」という。）を定めている。
　そして、上記の基本診療料のうち、ほとんどの入院患者に算定される入院基本料については、「厚生労働大臣の定める入院患者数の基準及び医師等の員数の基準並びに入院基本料等の算定方法」（平成１４年保険局医療課長通知保医発０３０８００４号。以下「算定通知」という。なお、従前から同様の内容の通知がある。）によって、医師の員数が標準人員数の８割以下である場合などには、所定の減額をして算定することと定められている。ただし、医師の員数が標準人員数の８割以下であっても、看護職員等の員数が標準人員数の８割を超えるなどしていれば、上記の減額はしない場合がある。

（届出の受理を要する診療報酬）

　前記の診療報酬の中には、医療機関が、医師、看護職員等の配置や施設、設備等の整備等について厚生労働大臣が定める基準に適合していることを、地方社会保険事務局（老人医科診療報酬固有のものについては都道府県。以下、これらを「地方社会保険事務局等」という。）に届け出て、審査を経て受理された場合に初めて算定し請求することができるものがある。
　上記の届出のうち基本診療料及び特掲診療料に係る届出については、「基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」（平成１４年保険局医療課長通知保医発０３０８００２号）及び「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」（平成１４年保険局医療課長通知保医発０３０８００３号）に定められている。これらの通知によると、基本診療料及び特掲診療料の届出を行う医療機関は、届出を行う時点において、医師、看護職員等のいずれについても、その員数が標準人員数の８割を超えていなければ新規又は上位の診療報酬算定項目への変更の届出は受理されないこととされている。
　また、入院時食事療養費に係る届出については、「入院時食事療養の基準等に係る届出に関する手続きの取扱いについて」（平成１２年保険局医療課長通知保険発第６０号。以下、上記の２通知と併せてこれらを「取扱通知」という。）に定められており、上記と同様の取扱いとなっている。さらに、６年１０月の入院時食事療養費制度の発足以前に基準給食又は特別管理給食の承認を受けていた医療機関（以下「承認医療機関」という。）は、入院時食事療養（Ｉ）又は特別管理加算の基準を満たすものとして新たな届出を行わなくても届出があったものとみなされ、これらを算定できることとされているが、医師の員数が標準人員数の８割以下であるなどの場合には、当該届出は無効とされ、これらを算定できないこととされている。
　なお、上記の基本診療料及び特掲診療料に係る届出の取扱いは、医療機関に、患者数に応じた医師、看護職員等の適正配置を行うことにより、医療と看護の質の維持向上を確保するため、１２年４月に設けられたものである。

２　本院の検査結果

（検査の着眼点）

　地方社会保険事務局等において基本診療料、特掲診療料及び入院時食事療養費の届出が取扱通知に基づいて適切に受理され、基本診療料等が医療機関において適正に算定されているかに着眼して検査した。

（検査の対象）

　青森社会保険事務局ほか９地方社会保険事務局（注１） 及び青森県ほか９県（注２） において、県等の衛生部局の資料により、１３年度において医師の員数が標準人員数の８割以下となっていることが判明した２２７医療機関について、基本診療料等の届出の受理の状況を中心に検査した。

（注１）	青森社会保険事務局ほか９地方社会保険事務局　青森、宮城、秋田、新潟、福井、岐阜、兵庫、愛媛、佐賀、沖縄各社会保険事務局
（注２）	青森県ほか９県　青森、宮城、秋田、新潟、福井、岐阜、兵庫、愛媛、佐賀、沖縄各県

（検査の結果）

　検査の結果、上記２２７医療機関のうち９５医療機関では、届出時に医師の員数が標準人員数の８割以下となっていたのに、看護職員等の員数が標準人員数の８割を超えていたなどの理由から、１２、１３両年度において、基本診療料等に関し合計２８４件の新規又は上位の算定項目への変更の届出を行っており、前記地方社会保険事務局等では医師の員数を確認できずにこれらをそのまま受理していた。また、これらの９５医療機関のうち８４医療機関は承認医療機関等であったが、入院時食事療養費に係る届出が無効とされていなかった。以上の結果、誤った基本診療料等が医療機関において算定されていた。
　これらの適正に請求されていなかった診療報酬は、基本診療料のうちの入院基本料、入院基本料加算、特定入院料など、特掲診療料のうちの指導管理等、検査料、画像診断料など並びに入院時食事療養費のうちの入院時食事療養（Ｉ）及び特別管理加算となっていて、ほぼすべての診療報酬項目にわたって見受けられた。そして、この中で、入院患者に対して一律に算定するなど算定対象患者を特定することが比較的容易な、基本診療料のうちの入院基本料及び一部の入院基本料加算並びに入院時食事療養費について、医療機関ごとの平均入院患者数、算定日数等により推計すると、保険者等から上記の９５医療機関に対して過大に支払われた医療費は１２、１３両年度で計約６１億９２８０万円、これに対する国の負担額は計約３４億６２１０万円となる。

（是正改善を必要とする事態）

　上記のように、医師の員数が標準人員数の８割以下である医療機関が行った基本診療料等の届出が地方社会保険事務局等において受理されるなどしていて、医療機関において基本診療料等が適正に算定されておらず、このため過大な医療費が支払われている事態は適切とは認められず、是正改善を図る必要があると認められる。

（発生原因）

　このような事態が生じているのは、基本診療料等の届出についての医療機関の認識が十分でないことにもよるが、主として次のことによると認められる。
ア　医師の員数が標準人員数の８割以下となっている医療機関について基本診療料等の届出の受理の制限を定めた取扱通知が、当該医療機関における入院基本料の減額を定めた算定通知と混同されやすいものとなっていること
イ　医療機関が基本診療料等を届け出る際に、届出時の医師、看護職員等の員数及び標準人員数を確認できるようになっていないこと
ウ　地方社会保険事務局及び都道府県において、取扱通知に対する認識・理解が十分でないこと

３　本院が要求する是正改善の処置

　基本診療料等の届出の受理は、医療体制及び診療報酬請求の適正化の観点から、地方社会保険事務局等において適切に行われる必要がある。
　ついては、貴省において、診療報酬における基本診療料等の届出の受理が適切に行われるよう、次のような処置を講ずる要があると認められる。
ア　取扱通知における届出の申請・受理に関する取扱いの記述を明確にすること
イ　基本診療料等の届出に際し、届出時の医師、看護職員等の員数及び標準人員数を確認できるようにすること
ウ　地方社会保険事務局及び都道府県に対し、本制度の周知徹底を図るとともに、医療機関への制度の周知徹底を図るよう指導すること