医療費に係る国の負担が不当と認められるもの

　しかし、上記の請求に当たり、茂原市ほか5市町に所在する6医療機関では、基本看護の承認を得ていないのに基本看護料を算定していたり、老人特例1類看護等の承認を得ていないのに老人特例1類看護料等を加算して算定していたり、入院患者の平均在院日数が20日を上回っていた病棟について特3類看護料を加算して算定していたりなどしており、これらの4,470件の請求に係る茂原市ほか145市区町村等の医療費82,452,110円の支払は適切でなく、これに対する国庫負担の額41,245,536円は負担の要がなかったものである。

　しかし、上記の請求に当たり、板橋区ほか3市町に所在する5医療機関では、患者の入院期間が6月を超えるのに6月以内の点数で算定していたり、患者が特1類看護の一般病棟に入院しているのに精神病棟に係る特1類看護の看護料で算定していたりしており、これらの3,825件の請求に係る板橋区ほか63市区町村の医療費11,094,620円の支払は適切でなく、これに対する国庫負担の額6,283,234円は負担の要がなかったものである。

　しかし、秋田市ほか3市に所在する4医療機関では、標準とされる用法、用量によることなく画一的に薬剤を使用し、これにより注射料を算定していたため、当局の協力を得て調査したところ、上記の使用方法によることなく薬剤を使用していると認められるものが1,741件あり、このほか検査料、画像診断料、入院時医学管理料等の算定も誤っていた。また、仙台市ほか1市に所在する特例許可外老人病院である2医療機関では、入院期間が1年を超える患者に対する注射及び投薬に係る薬剤料を上記の上限の点数を超えてそのまま算定するなどしていた。したがって、これらの2,792件の請求に係る仙台市ほか32市町の医療費80,493,460円の支払は適切でなく、これに対する国庫負担の額47,203,175円は負担の要がなかったものである。

　しかし、板橋区ほか1市に所在する2医療機関では、処置に使用した酸素の購入価格が1リットル当たり0.15円又は0.25円などであるのに1円又は3円として算出した額により処置料を算定しているものが3,159件あり、長崎市に所在する1医療機関では、特例許可老人病院等処置料(I)を算定しているのにこれとは別にじょく瘡処置として老人処置料(I)も算定していたり、特例許可老人病院等処置料(II)を算定しているのにこれとは別に眼処置料も算定したりしているものなどが480件あった。また、佐世保市に所在する1医療機関では消炎鎮痛を目的とする外用薬を用いた処置について、基本診療料を算定しているのに、これとは別に皮膚科軟膏処置料又は特例許可老人病院等処置料も算定しているものが349件あった。したがって、これらの4,240件の請求に係る板橋区ほか101市町村等の医療費68,004,311円の支払は適切でなく、これに対する国庫負担の額32,566,207円は負担の要がなかったものである。

　しかし、上記の請求に当たり、大阪市ほか1市に所在する2医療機関では、毎月画一的に検体検査料や生体検査料を多数の項目にわたって繰り返し算定しており、函館市に所在する1医療機関では、ほとんどの患者につき、所定の血液検査を2回から4回に分けて実施し、検査のつど血液化学検査料を算定したため割高なものになっていた。また、京都市に所在する1医療機関では、ほとんどの入院患者につき知能検査料を算定していた。このため、当局の協力を得て調査したところ、検体検査料等については、患者個々の症状からみて保険診療として適切でないと認められるものが1,750件、血液化学検査料については、検査を分割して行う要がないと認められるものが1,017件、知能検査料については、看護婦が患者に簡単な質問を発して、この結果を記録しているだけでこれに要する時間もごく短いことから、算定の対象とは認められないものが4,008件あった。このほか、処置料及び注射料の算定を誤っているものや、既に廃止になった診療報酬を請求しているものがあり、これらの6,789件の請求に係る函館市ほか11市町の医療費38,590,250円の支払は適切でなく、これに対する国庫負担の額23,306,130円は負担の要がなかったものである。

　しかし、上記の請求に当たり、石狩郡石狩町ほか1町に所在する2医療機関では、患者を特例許可病棟に収容しているのに一般病棟に収容している場合に適用される点数によって入院時医学管理料を算定しており、江津市ほか1市に所在する2医療機関では、いったん退院した患者の再入院した日を起算日として入院時医学管理料を算定しており、また、東山梨郡春日居町に所在する1医療機関では、医師及び看護婦等の員数が上記の要件に該当しているのに翌月からの入院時医学管理料について100分の90を乗じることなく算定していた。このほか、これらの医療機関では検査料、注射料及び処置料の算定を誤っているものがあり、これらの2,746件の請求に係る石狩郡石狩町ほか61市町村等の医療費17,351,481円の支払は適切でなく、これに対する国庫負担の額10,189,880円は負担の要がなかったものである。

　しかし、上記の請求に当たり、鶴岡市に所在する1医療機関では、運動療法料を請求したもののうち930件については、専従する理学療法士が退職により皆無となって上記の施設基準に適合していないのに承認を受けた場合の高い点数によって算定しており、また、岐阜市に所在する1医療機関では、栄養食事指導料を請求したもののうち4,367件については、いずれも栄養士が医師の指示に基づいた具体的な指導を行っておらず、これらの5,297件の請求に係る鶴岡市ほか18市町村等の医療費10,223,480円の支払は適切でなく、これに対する国庫負担の額5,524,852円は負担の要がなかったものである。