健康保険の傷病手当金の支給が適正でなかったもの

（２６）　健康保険の傷病手当金の支給が適正でなかったもの

１　保険給付の概要

（支給の要件、給付額）

　健康保険（前掲の「健康保険及び厚生年金保険の保険料の徴収に当たり、徴収額が不足していたもの」参照 ）の傷病手当金は、被保険者が療養のため労務に服することができなくなった日から起算して４日目から１日につき標準報酬日額（注） の１００分の６０（被扶養者のいない被保険者が入院した場合には１００分の４０）に相当する額を最長１年６箇月まで支給することとなっている。

（支給の制限）

　傷病手当金の支給は、次のような制限を受けることとなっている。

（ア）　労務に服することができなかった期間について事業主から報酬が支給された場合には、その報酬の額が傷病手当金の額以上のときは支給せず、報酬の額が傷病手当金の額より少ないときにはその差額を支給する。

（イ）　その支給事由と同一の疾病又は負傷及びこれにより発した疾病に関し障害厚生年金等の年金の支給を受けている場合には、当該年金の額を３６０で除した額が、傷病手当金の日額以上のときは支給せず、傷病手当金の日額より少ないときはその差額を支給する。

（社会保険事務所の調査確認）

　傷病手当金の支給に当たっては、都道府県の社会保険事務所は、被保険者（被保険者資格の喪失の際、現に給付を受け又は給付を受けることができる者を含む。以下同じ。）から、次のような内容が記載された傷病手当金請求書の提出を受け、その記載内容を調査確認することとなっている。

〔1〕 　労務に服することができなかった期間及びその期間の報酬、障害厚生年金等の額など

〔2〕 　〔1〕 についての事業主の証明及び医師の意見

（注） 　標準報酬日額　標準報酬月額の等級区分により、第１級２，２７０円から第３９級２３，６７０円とされている。

２　検査の結果

（検査の対象）

　北海道ほか２５都府県の７０社会保険事務所が傷病手当金を支給した被保険者１１，８５１人を対象として、都道府県における傷病手当金の支給の適否について検査した。

（不適正支給の事態）

　検査したところ、北海道ほか１１都県で、本院が調査した６，３３９人に対する傷病手当金の支給のうち１３９人に対する支給（支給額５２，５９６，０５２円）について、２５，２２８，５９４円が不適正に支給されていた。これは、北海道ほか１１都県の３２社会保険事務所において、被保険者及びその事業主が誠実でなかったり、制度を十分理解していなかったりして、次のとおり傷病手当金請求書の記載内容に事実と相違しているものなどがあったのに、これに対する調査確認及び指導が十分でないまま支給していたことによるものである。

（ア）　被保険者が障害厚生年金等の年金を受給しているのに受給していないとしていた。

（イ）　被保険者が、労務に服することができなかった期間について、事業主から報酬を受けているのに受けていないとしていた。

　なお、これらの不適正支給額については、本院の指摘により、すべて返還の処置が執られた。
　これらの不適正支給額を都道県別に示すと次のとおりである。