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健康保険の傷病手当金の支給が適正でなかったもの


(26) 健康保険の傷病手当金の支給が適正でなかったもの

会計名及び科目 厚生保険特別会計(健康勘定)(項)保険給付費
部局等の名称 北海道ほか11都県(32社会保険事務所)
支給の相手方 139人
傷病手当金の支給額の合計 52,596,052円
不適正支給額 25,228,594円

 健康保険の傷病手当金の支給に当たり、被保険者等からの請求に対する調査確認及び指導が十分でなかったため、上記の139人に対して25,228,594円が不適正に支給されていた。これらについては、本院の指摘により、すべて返還の処置が執られた。

1 保険給付の概要

(支給の要件、給付額)

 健康保険(前掲の「健康保険及び厚生年金保険の保険料の徴収に当たり、徴収額が不足していたもの」参照 )の傷病手当金は、被保険者が療養のため労務に服することができなくなった日から起算して4日目から1日につき標準報酬日額(注) の100分の60(被扶養者のいない被保険者が入院した場合には100分の40)に相当する額を最長1年6箇月まで支給することとなっている。

(支給の制限)

 傷病手当金の支給は、次のような制限を受けることとなっている。

(ア) 労務に服することができなかった期間について事業主から報酬が支給された場合には、その報酬の額が傷病手当金の額以上のときは支給せず、報酬の額が傷病手当金の額より少ないときにはその差額を支給する。

(イ) その支給事由と同一の疾病又は負傷及びこれにより発した疾病に関し障害厚生年金等の年金の支給を受けている場合には、当該年金の額を360で除した額が、傷病手当金の日額以上のときは支給せず、傷病手当金の日額より少ないときはその差額を支給する。

(社会保険事務所の調査確認)

 傷病手当金の支給に当たっては、都道府県の社会保険事務所は、被保険者(被保険者資格の喪失の際、現に給付を受け又は給付を受けることができる者を含む。以下同じ。)から、次のような内容が記載された傷病手当金請求書の提出を受け、その記載内容を調査確認することとなっている。

〔1〕  労務に服することができなかった期間及びその期間の報酬、障害厚生年金等の額など

〔2〕  〔1〕 についての事業主の証明及び医師の意見

(注)  標準報酬日額 標準報酬月額の等級区分により、第1級2,270円から第39級23,670円とされている。

2 検査の結果

(検査の対象)

 北海道ほか25都府県の70社会保険事務所が傷病手当金を支給した被保険者11,851人を対象として、都道府県における傷病手当金の支給の適否について検査した。

(不適正支給の事態)

 検査したところ、北海道ほか11都県で、本院が調査した6,339人に対する傷病手当金の支給のうち139人に対する支給(支給額52,596,052円)について、25,228,594円が不適正に支給されていた。これは、北海道ほか11都県の32社会保険事務所において、被保険者及びその事業主が誠実でなかったり、制度を十分理解していなかったりして、次のとおり傷病手当金請求書の記載内容に事実と相違しているものなどがあったのに、これに対する調査確認及び指導が十分でないまま支給していたことによるものである。

(ア) 被保険者が障害厚生年金等の年金を受給しているのに受給していないとしていた。

(イ) 被保険者が、労務に服することができなかった期間について、事業主から報酬を受けているのに受けていないとしていた。

 なお、これらの不適正支給額については、本院の指摘により、すべて返還の処置が執られた。
 これらの不適正支給額を都道県別に示すと次のとおりである。

都道県名 社会保険事務所 本院が調査した受給者数 不適正受給者数 左の受給者に支給した傷病手当金 左のうち不適正傷病手当金
千円 千円
北海道 函館ほか2
社会保険事務所
256 7 2,189 1,041
青森県 青森ほか1
社会保険事務所
459 15 8,835 5,011
岩手県 花巻ほか1
社会保険事務所
490 18 4,688 2,480
東京都 港ほか4
社会保険事務所
578 14 2,506 1,168
神奈川県 横浜中ほか3
社会保険事務所
1,016 11 4,722 2,613
新潟県 新潟東ほか1
社会保険事務所
212 7 685 562
愛知県 笠寺ほか2
社会保険事務所
573 11 10,022 5,506
和歌山県 和歌山東ほか1
社会保険事務所
567 7 3,077 1,306
広島県 広島西ほか1
社会保険事務所
622 14 3,779 1,487
徳島県 徳島南ほか2
社会保険事務所
536 5 2,077 751
佐賀県 佐賀ほか1
社会保険事務所
320 11 5,125 1,837
鹿児島県 鹿児島南ほか1
社会保険事務所
710 19 4,887 1,462
 計 32箇所 6,339 139 52,596 25,228