病院の看護に係る診療報酬の請求を適切なものにするよう改善させたもの

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病院の看護に係る診療報酬の請求を適切なものにするよう改善させたもの

１　制度の概要

（診療報酬の算定）

　科学技術庁の放射線医学総合研究所（以下「放医研」という。）では、放射線医学に関する基礎研究の成果を臨床応用するために、放射線科の病院を設置し、保険医療機関として患者の治療を行っている。
　保険医療機関は、「健康保険法の規定による療養に要する費用の額の算定方法」（昭和３３年厚生省告示第１７７号）により、診療報酬として医療に要する費用を所定の診療点数に単価（１０円）を乗じて算定することになっている。そして、あらかじめ都道府県知事の承認を受けて　「看護、給食及び寝具設備の基準」（昭和３３年厚生省告示第１７８号）に定められた基準に該当する看護（以下「基準看護」という。）を行った場合には、看護の実態に応じた所定の看護料（以下「基準看護料」という。）を算定できることになっている。この基準看護料は、正看護婦、准看護婦及び看護助手（以下「看護職員」と総称する。）１人当たりの入院患者数、看護職員の最少必要数に対する正看護婦の割合などに応じて区分されている。

（特１類看護（Ｉ）と特２類看護）

　基準看護のうち、一般病棟（結核病棟、精神病棟等意外の病棟）における特１類看護（Ｉ）（平成４年３月以前は「特１類看護」）及び特２類看護の主な承認要件及び基準看護料の額は、次表のとおりとなっている。

　そして、基準看護の承認申請に当たっては、人員及び看護内容が安定的に充足されることを担保するため、承認を受けようとする基準看護について、申請前３箇月間の実績が必要とされている。

（診療報酬の請求状況）

　放医研では、干葉県知事から、その設置する病院（８８床）について特１類看護（A）の承認を受けていて、これに基づき、看護に係る診療報酬として、４年度に４６，８４７，９４０円を社会保険診療報酬支払基金等に請求し、これによる病院収入を得ていた。

２　検査の結果

（調査の結果）

　本院は、放医研における看護の実態及び看護に係る診療報酬の請求が適切に行われているかについて調査した。
　放医研における看護の実態についてみると、３、４両年度の各月において、看護職員１人当たりの入院患者数及び看護職員の構成比率は次表のとおりとなっていた。

　このように、放医研の病院は遅くとも３年４月から特２類看護の承認要件を充足していた。したがって、当初の３箇月間の実績に基づき、速やかに特２類看護に係る承認申請を行い、その承認を受けるべきであったと認められた。

（増加する診療報酬の額）

　いま、上記のとおり速やかに特２類看護の承認申請を行い、その承認を受けたこととして、４年度分の看護に係る診療報酬請求額を修正計算すると、５６，８４３，３２０円となり、放医研における診療報酬請求額４６，８４７，９４０円に比べて、請求額が９，９９５，３８０円増加したと認められた。

（発生原因）

　このような事態が生じていたのは、放医研において、基準看護の制度の趣旨の理解が十分でなかったことなどによると認められた。

３　当局が講じた改善の処置

　上記についての本院の指摘に基づき、放医研では、５年８月に、千葉県知事に対し特２類看護に係る承認申請を行い、同年１０月に承認を受けて、看護の実態に適合した適正な診療報酬を請求するための処置を講じた。