鉄道病院の看護に係る診療報酬の請求を適切なものにするよう改善させたもの

鉄道病院の看護に係る診療報酬の請求を適切なものにするよう改善させたもの

１　制度の概要

（診療報酬の算定）

　北海道旅客鉄道株式会社の札幌鉄道病院では、保険医療機関（労働者災害補償保険の指定病院等を含む。以下同じ。）として患者の治療を行っている。
　保険医療機関は、「健康保険法の規定による療養に要する費用の額の算定方法」（昭和３３年厚生省告示第１７７号）等により、診療報酬として医療に要する費用を所定の診療点数に単価（健康保険等の場合は１０円）を乗じて算定することになっている。そして、あらかじめ都道府県知事の承認を受けて「看護、給食及び寝具設備の基準」（昭和３３年厚生省告示第１７８号）等に定められた基準に該当する看護（以下「基準看護」という。）を行った場合には、看護の実態に応じた所定の看護料（以下「基準看護料」という。）を算定できることになっている。この基準看護料は、正看護婦、准看護婦及び看護助手（以下「看護職員」と総称する。）１人当たりの入院患者数、看護職員の最少必要数に対する正看護婦の割合などに応じて区分されている。

（特２類看護と特３類看護）

　基準看護のうち、一般病棟（結核病棟、精神病棟等以外の病棟）における特２類看護及び特３類看護の主な承認要件及び基準看護料の額は次表のとおりとなっている。

　そして、都道府県知事が行う基準看護の承認は、原則として保険医療機関の全病棟について包括的に行うことになっているが、特３類看護については、特２類看護（平成３年度以前は特２類看護又は特１類看護）を行っている保険医療機関からの申請により、看護体制の実態に配慮したうえ、看護体制の１単位（注） をもって、又はそれを２以上まとめて承認できることになっている。この２以上の看護体制の単位をまとめて承認する場合にあっては、その全体として、前記の看護職員１人当たりの入院患者数、看護職員の構成比率及び入院患者の平均在院日数の要件を充足していればよいことになっている。
　そして、基準看護の承認申請に当たっては、人員及び看護内容が安定的に充足されることを担保するため、承認を受けようとする基準看護について、申請前３箇月間の実績が必要とされている。

（診療報酬の請求状況）

　札幌鉄道病院では、北海道知事から全５病棟３１２床について包括的に特２類看護の承認を受けていて、これに基づき、看護に係る診療報酬として、３年度に４３２，９１０，１３２円、４年度に４９２，７４１，６３２円を社会保険診療報酬支払基金等に請求し、これによる病院収入を得ていた。

２　検査の結果

（調査の結果）

　本院は、札幌鉄道病院における看護の実態及び看護に係る診療報酬の請求が適切に行われているかについて調査した。
　同鉄道病院における看護の実態についてみると、南３病棟（産婦人科等６９床）、北３病棟（内科等６３床）及び北４病棟（呼吸器科等５５床）では、いずれも看護体制の１単位による看護が行われていると認められた。そして、これらの病棟における３、４両年度の看護職員１人当たりの入院患者数、看護職員の構成比率及び入院患者の平均在院日数をみたところ、次のようになっていた。

（ア）病棟ごとにみた場合、南３病棟で、３年４月から５年３月までの各月において、次表のとおりであった。

（イ）　病棟をまとめてみた場合、南３、北３、北４の３病棟全体で、４年４月から５年３月までの各月において、次表のとおりであった。

　このように札幌鉄道病院では、病棟ごとにみた場合は南３病棟で３年４月から、また、病棟をまとめてみた場合は南３、北３、北４の３病棟全体で４年４月から特３類看護の承認要件を充足していた。したがって、当初の３箇月間の実績に基づき、３年７月に南３病棟について、そして４年７月に南３、北３、北４の３病棟をまとめて特３類看護に係る承認申請を行って、速やかにその承認を受けるべきであったと認められた。

（増加する診療報酬の額）

　いま、上記のとおり３年７月及び４年７月に特３類看護の承認申請を行い、翌８月以降の診療についてその承認を受けたこととして、当該病棟及び期間についての看護に係る診療報酬請求額を修正計算すると、３年度分６８，０７７，１５４円、４年度分２７６，４３１，３４０円、計３４４，５０８，４９４円となる。そして、これによれば、札幌鉄道病院における診療報酬請求額３年度分５５，１４８，８２０円、４年度分２１８，７１９，６３２円、計２７３，８６８，４５２円に比べて、請求額が３年度１２，９２８，３３４円、４年度５７，７１１，７０８円、計７０，６４０，０４２円増加したと認められた。

（発生原因）

　このような事態が生じていたのは、札幌鉄道病院において、基準看護の制度の趣旨の理解が十分でなかったことなどによると認められた。

３　当局が講じた改善の処置

　上記についての本院の指摘に基づき、札幌鉄道病院では、５年７月に、北海道知事に対し特３類看護に係る承認申請を行い、同年８月に承認を受けて、看護の実態に適合した適正な診療報酬を請求するための処置を講じた。