医療費に係る国の負担が不当と認められるもの

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（６０）　医療費に係る国の負担が不当と認められるもの

１　医療給付の概要

（医療給付の種類）

　厚生省の医療保障制度には、老人保健制度、医療保険制度及び公費負担医療制度があり、これらの制度により次の医療給付が行われている。

（ア）　老人保健制度の一環として、市町村（特別区を含む。以下同じ。）が老人保健法に基づき、健康保険法、船員保険法及び国民健康保険法（以下「医療保険各法」という。）による被保険者（被扶養者を含む。以下同じ。）のうち、当該市町村の区域内に居住する老人（７０歳以上の者又は６５歳以上７０歳未満の者で一定の障害の状態にある者をいう。）に対して行う医療

（イ）　医療保険制度の一環として、医療保険各法に規定する保険者が、医療保険各法に基づき被保険者（（ア）の老人を除く。）に対して行う医療

（ウ）　公費負担医療制度の一環として、都道府県、市又は福祉事務所を設置する町村が、生活保護法に基づき要保護者に対して行う医療、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律に基づき精神障害者に対して行う医療、精神薄弱者福祉法に基づき精神薄弱者に対して行う医療等

（診療報酬）

　これらの医療給付においては、被保険者（上記（ウ）の要保護者、精神障害者、精神薄弱者等を含む。以下同じ。）が医療機関で診察、治療等の診療を受け、市町村、保険者又は都道府県（以下「保険者等」という。）がその費用を医療機関に診療報酬として支払う。
　診療報酬の支払の手続は、次のとおりとなっている（下図参照） 。

（ア）　診療を担当した医療機関は、診療報酬として医療に要する費用を所定の診療点数に単価（１０円）を乗じるなどして算定する。

（イ）　医療機関は、上記診療報酬のうち、患者負担分を患者に請求し、残りの診療報酬（以下「医療費」という。）については、老人保健に係るものは市町村に、医療保険各法に係るものは各保険者に、また、公費負担医療制度に係るものは都道府県、市又は福祉事務所を設置する町村に請求する。
　このうち、保険者等に対する医療費の請求は、次のように行われている。

〔1〕 　医療機関は、診療報酬請求書（以下「請求書」という。）に診療報酬の明細を明らかにした診療報酬明細書（以下「レセプト」という。）を添付して、国民健康保険団体連合会又は社会保険診療報酬支払基金（以下「審査支払機関」と総称する。）に毎月一回送付する。

〔2〕 　審査支払機関は、請求書及びレセプトに基づき請求内容を審査点検した後、医療機関ごと、保険者等ごとの請求額を算定し、その後、請求額を記載した書類と請求書及びレセプトを各保険者等に送付する。

（ウ）　請求を受けた保険者等は、それぞれの立場から医療費についての審査点検を行って金額等を確認の上、審査支払機関を通じて医療機関に医療費を支払う。

（国の負担）

　保険者等が支払う医療費の負担は次のようになっている。

（ア）　老人保健法に係る医療費については、老人の居住する市町村が審査支払機関を通じて支払うものであるが、この費用は国、地方公共団体及び保険者が以下のように負担している（下図参照） 。

〔1〕 　老人保健法により、老人保健施設療養費等を除く老人医療費については、国は１０分の２を、都道府県、市町村はそれぞれ１０分の０．５ずつを負担することになっており、残りの１０分の７については各保険者が拠出する老人医療費拠出金が財源となっている。また、老人保健施設療養費等については、国は１２分の４を、都道府県、市町村はそれぞれ１２分の１ずつを負担することになっており、残りの１２分の６については老人医療費拠出金が財源となっている。

〔2〕 　国民健康保険法により国は市町村等が保険者として拠出する老人医療費拠出金の一部を負担している（平成９年度における国の負担額は老人医療費の約１２％）。

〔3〕 　健康保険法等により国は政府管掌健康保険等の保険者として老人医療費拠出金を納付している（９年度における国の負担額は老人医療費の約２１％）。

（注）　（　）書きは、老人保健施設療養費等に係る費用の負担割合である。

（イ）　医療保険各法に係る医療費については、国は、患者が、〔１〕 政府管掌健康保険等の被保険者である場合の医療費は保険者としてその全額を、〔２〕 市町村が行う国民健康保険の被保険者である場合の医療費は市町村が支払った額の５０％を、〔３〕 国民健康保険組合が行う国民健康保険の被保険者である場合の医療費は国民健康保険組合が支払った額の４７％を、それぞれ負担している。

（ウ）　生活保護法、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律、精神薄弱者福祉法等に係る医療費については、国は都道府県、市又は福祉事務所を設置する町村が支払った医療費の４分の３又は２分の１を負担している。

２　検査結果の概要

（不適切な支払の事態）

　前記の１，５５２実施主体（２２２医療機関）が行った診療報酬の支払について、医療費３，０９０，６５７，６３７円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額１，７４９，５３２，０１８円が不当と認められる。
　これを診療報酬の別に整理して示すと、次のとおりである。（複数の診療報酬について不適正な請求があった医療機関については、最も多い診療報酬で整理した。）

（発生原因）

　このような事態が生じていたのは、医療機関から不適正な診療報酬の請求があったのに、これに対する実施主体や審査支払機関の審査点検が十分でなかったこと、都道府県における医療機関に対する指導が十分でなかったことなどによると認められる。

３　検査結果の詳細

　上記の診療報酬の支払が不適切と認められる事態について、診療報酬の別に、その算定方

法及び医療機関における実際の算定・請求等の詳細を示すと次のとおりである。

〔1〕 　特定入院料の支払が適切を欠いたもの

（特定入院料の算定方法）

　特定入院料には、精神療養病棟入院料、老人病棟入院医療管理料等があり、厚生大臣が定める施設基準に適合しているものとして都道府県知事に届け出た医療機関において、その基準に掲げる区分に従い所定の点数を算定することとされている。
　そして、精神療養病棟入院料は、医師の数、看護婦及び准看護婦（以下「看護職員」という。）の数が医療法（昭和２３年法律第２０５号）に定める標準となる数（以下「標準人員」という。）を満たしていない場合には、算定できないこととされている。
　また、老人病棟入院医療管理料等は、看護職員の数が入院患者数に対して所定の割合以上であること、看護職員の数に占める看護婦の数が所定の割合以上であることなどの要件を満たしていない場合には、算定できないこととされている。

（検査の結果）

　検査の結果、北海道札幌市ほか１９市町に所在する２０医療機関において、特定入院料等の請求が不適正と認められるものが２２，８１８件あった。その態様は次のとおりである。

（ア）　医師、看護職員の数が標準人員を満たしていないのに、精神療養病棟入院料を算定していた。

（イ）　看護職員の数又は看護婦の数が所定の割合を満たしていないのに、老人病棟入院医療管理料等を算定していた。

　このため、上記２２，８１８件の請求に対し北海道札幌市ほか３９３市区町村等が支払った医療費について１，８９３，５３０，８５８円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額１，０４９，８９５，５３８円は負担の要がなかったものである。
　これを医療機関の所在する道県別に示すと次のとおりである。

〔2〕 　入院時医学管理料の支払が適切を欠いたもの

（入院時医学管理料の算定方法）

　入院時医学管理料は、患者が入院した場合に１日につき所定の点数が定められている。そして、医療機関において、医師及び看護職員の数がいずれも標準人員に１００分の８０を乗じて得た数以下である場合（以下「医師看護婦不足」という。）、医師の数が標準人員に１００分の５０を乗じて得た数以下である場合（以下「著しい医師不足」という。）の翌月分の入院時医学管理料については、所定の点数に１００分の９０（９年４月から著しい医師不足の場合は原則として１００分の７０）を乗じて得た点数を用いて算定することとされている。
　また、一般病棟に入院している患者の入院時医学管理料については、患者の平均在院日数が３０日以内であるなどの要件を満たす旨の都道府県知事への届出を行った場合、入院初期には高い点数となる一般病棟入院時医学管理（I）を算定することとされている。そして、常勤の医師の数が病床数に対して一定割合以上であるなどの要件を満たす旨の都道府県知事への届出を行った場合、入院時医学管理料に所定の点数を加算して算定することとされている。
　このほか、入院時医学管理料については、老人の入院患者の場合、一般の入院患者の場合よりも低い点数が定められている。

（検査の結果）

　検査の結果、北海道根室市ほか２５市町に所在する２７医療機関において、入院時医学管理料等の請求が不適正と認められるものが２６，３７２件あった。その態様は次のとおりである。

（ア）　医師看護婦不足又は著しい医師不足であるのに、入院時医学管理料について所定の減額をしないで算定していた。

（イ）　都道府県知事への届出を行っていないのに、一般病棟入院時医学管理（I）を算定していた。

（ウ）　常勤の医師の数が加算の要件を満たしていないのに、入院時医学管理料の加算を算定していた。

（エ）　老人の入院患者に対して、一般の入院患者に対する入院時医学管理料を算定していた。

　このため、上記２６，３７２件の請求に対し北海道根室市ほか５２２市区町村等が支払った医療費について４３１，７２８，８３１円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額２６６，０７６，７３１円は負担の要がなかったものである。
　これを医療機関の所在する道府県別に示すと次のとおりである。

〔3〕 　初診料・再診料の支払が適切を欠いたもの

（初診料・再診料の算定方法）

　初診料は、患者の傷病について医学的に初診といわれる医師の診療行為があった場合に、再診料はその後の診療行為の都度それぞれ算定することとされている。
　ただし、特別養護老人ホームほか８施設（注） （以下「老人ホーム等」という。）に配置されている医師（以下「配置医師」という。）が老人ホーム等に赴いてその入所者に行っている診療については、その診療が別途国の補助事業として実施されている老人福祉施設保護事業等の一環として行われているものであることから、初診料、再診料は算定できないこととされている。
　また、歯科診療においては、著しく診療が困難な障害者に対して初診又は再診を行った場合は、所定の点数に障害者加算を算定することとされている。

（注） 　特別養護老人ホームほか８施設　特別養護老人ホーム、養護老人ホーム（定員１１１名以上の場合）、身体障害者療護施設、重度身体障害者更生援護施設、救護施設（定員１１１名以上の場合）、精神薄弱者更生施設（定員１５０名以上の場合）、精神薄弱者授産施設（定員１５０名以上の場合）、乳児院（定員１００名以上の場合）及び情緒障害児短期治療施設

（検査の結果）

　検査の結果、北海道室蘭市ほか３９市町に所在する４６医療機関において、初診料、再診料等の請求が不適正と認められるものが４８，５６６件あった。その態様は次のとおりである。

（ア）　配置医師が特別養護老人ホーム、身体障害者療護施設等に赴いて入所者に行った診療について、初診料、再診料を算定していた。

（イ）　歯科診療において、障害者に該当しない者に障害者加算を算定していた。

　このため、上記４８，５６６件の請求に対し北海道室蘭市ほか４２５市区町村等が支払った医療費について１７８，９８８，８４１円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額９６，５５８，９６７円は負担の要がなかったものである。
　これを医療機関の所在する道府県別に示すと次のとおりである。

〔4〕 　処置料の支払が適切を欠いたもの

（処置料の算定方法）

　処置料には、一般処置料、皮膚科処置料等があり、それぞれの処置ごとに所定の点数が定められている。そして、処置は必要の程度において行い、みだりにこれを行ってはならないこととされている。
　一般処置料の人工腎臓に係る処置については、外来患者に適用する一定の薬剤の費用を含んだ高い点数と、入院患者等に適用する薬剤の費用を含まない低い点数が定められており、また、著しく人工腎臓の実施が困難な障害者等に対して人工腎臓を実施した場合は、所定の点数に障害者加算を算定することとされている。
　さらに、老人病棟等の入院患者に対して行う皮膚科軟膏処置等については、入院期間が１年を超える場合、１年以内の場合よりも低い点数の処置料が定められている。

（検査の結果）

　検査の結果、北海道石狩市ほか２２市町に所在する２６医療機関において、処置料等の請求が不適正と認められるものが１３，２８８件あった。その態様は次のとおりである。

（ア）　入院患者に対して必要性の認められない処置を画一的に実施し、これに係る薬剤料を算定していた。

（イ）　酸素吸入に使用した酸素の価格を過大に算定していた。

（ウ）　人工腎臓に係る処置において、入院患者等に高い点数の処置料を算定したり、著しく人工腎臓の実施が困難な障害者等に該当していないのに障害者加算を算定したりしていた。

（エ）　人工腎臓の処置に使用される薬剤について、実際よりも多い使用量により薬剤料を算定したり、処置料に含まれる薬剤料を別途に算定したりしていた。

（オ）　入院期間が１年を超える老人病棟等の入院患者に対して行った皮膚科軟膏処置等について、１年以内の場合の高い点数により算定していた。

　このため、上記１３，２８８件の請求に対し北海道石狩市ほか２７９市区町村等が支払った医療費について１１０，６２３，４６２円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額６４，６４０，０５２円は負担の要がなかったものである。
　これを医療機関の所在する都道府県別に示すと次のとおりである。

〔5〕 　看護料の支払が適切を欠いたもの

（看護料の算定方法）

　看護料は、入院料の一部であり、患者が入院した場合に１日につき所定の点数が定められている。この看護料には、都道府県知事への届出を行い、厚生大臣の定める基準に適合する看護を行った場合に算定する新看護料、基準看護料等と、上記以外の看護を行った場合に算定する看護料とがある。
　そして、医療機関において、医師看護婦不足である場合の翌月分の看護料については、所定の点数に１００分の９０を乗じて得た点数を用いて算定することとされている。
　新看護料のうち、看護（Ａ）・看護（Ｂ）の加算は、看護職員の数に占める看護婦の数が所定の割合以上であることの要件を満たす旨の都道府県知事への届出を行った場合、算定することとされている。また、基準看護料のうちの老人病棟基本看護料、新看護料のうちの看護補助料の加算は、それぞれ看護婦又は看護補助者の数が入院患者数に対して所定の割合以上であることなどの要件を満たす旨の都道府県知事への届出を行った場合、算定することとされている。
　そして、都道府県知事への届出後に当該看護の所定の要件を満たさなくなった場合には、変更の届出を行うこととされている。
　さらに、一部の看護料については、患者の入院期間が一定の日数を超えた場合、その点数は、超える以前の点数より低く定められている。
　このほか、療養型病床群入院医療管理料を算定する場合には、看護料は別途に算定できないこととされている。

（検査の結果）

　検査の結果、北海道北見市ほか１２市町に所在する１３医療機関において、看護料等の請求が不適正と認められるものが９，２４１件あった。その態様は次のとおりである。

（ア）　医師看護婦不足であるのに、看護料について所定の減額をしないで算定していた。

（イ）　看護婦の数が所定の割合を満たしていないのに、看護（Ｂ）の加算又は老人病棟基本看護料を算定していた。

（ウ）　都道府県知事に届出を行っていないのに、看護補助料を算定していた。

（エ）　患者の入院期間が一定の日数を超えているのに、超える以前の高い点数の看護料を算定していた。

（オ）　療養型病床群入院医療管理料を算定しているのに、看護料を別途に算定していた。

　このため、上記９，２４１件の請求に対し北海道北見市ほか１８４市区町村等が支払った医療費について７０，１９９，９６７円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額４２，８８７，１５８円は負担の要がなかったものである。
　これを医療機関の所在する道府県別に示すと次のとおりである。

〔6〕 　指導管理料の支払が適切を欠いたもの

（指導管理料の算定方法）

　指導管理料のうち、老人慢性疾患生活指導料、老人慢性疾患外来総合診療料等は、配置医師が老人ホーム等の入所者に行っている診療の場合、前記〔3〕 のとおり、その診療が別途国の補助事業の一環として行われているものであることから算定できないこととされている。
　また、電話によって行われた指導及び診療は、老人慢性疾患外来総合診療料の算定の基礎となる指導及び診療とはならないこととされている。
　そして、外来栄養食事指導料は、特別食を必要とする者に対して、医師の指示に基づき管理栄養士が指導を行った場合に算定することとされている。
　このほか、開放型病院共同指導料（II）は、開放型病院において、同病院の医師が同病院に患者を入院させた診療所等の主治医と共同して療養上必要な指導を行った場合に算定することとされている。

（検査の結果）

　検査の結果、茨城県水戸市ほか１３市町に所在する１５医療機関において、指導管理料等の請求が不適正と認められるものが１５，５６６件あった。その態様は次のとおりである。

（ア）　配置医師が特別養護老人ホーム、身体障害者療護施設等の入所者に行った診療について、老人慢性疾患生活指導料、老人慢性疾患外来総合診療料等を算定していた。

（イ）　電話によって行われた指導について老人慢性疾患外来総合診療料を算定していた。

（ウ）　管理栄養士が配置されていないのに、外来栄養食事指導料を算定していた。

（エ）　主治医と共同して療養上必要な指導を行っていないのに、開放型病院共同指導料（II）を算定していた。

　このため、上記１５，５６６件の請求に対し茨城県水戸市ほか９６市区町村等が支払った医療費について８０，５１２，４９５円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額４１，４４４，３４０円は負担の要がなかったものである。
　これを医療機関の所在する県別に示すと次のとおりである。

〔7〕 　検査料の支払が適切を欠いたもの

（検査料の算定方法）

　検査料には、血液化学検査等の検体検査料、心電図検査等の生体検査料等があり、それぞれの種類ごとに所定の点数が定められている。そして、検査は、治療方針の決定に必要な限度で行うこととし、診療上必要があると認められる範囲内において選択して行うこと、同一の検査はみだりに反復して行ってはならないこととされている。
　また、安定した状態にある人工透析の患者について、計画的な治療管理を行う場合には、一定範囲の検査項目を包括した慢性維持透析患者外来医学管理料を算定することができるが、同管理料に包括されていない検査の検査料を算定する場合には、その必要性をレセプトに記載することとされている。
　そして、検体検査料のうち一定の血液化学検査料については、それらの検体について１０項目以上の検査を一括して行った場合は、項目の種類によらず、上限として定められた点数で算定することなどとされている。
　さらに、厚生大臣が定める施設基準に適合しているものとして都道府県知事に届け出た医療機関において、入院中の患者に対して検体検査を行った場合、所定の点数に検体検査管理加算を算定することとされている。
　このほか、救命救急入院料、特定集中治療室管理料又は老人病棟入院医療管理料を算定する場合には、血液学的検査判断料等の検査料は別途に算定できないこととされている。

（検査の結果）

　検査の結果、北海道苫前郡羽幌町ほか１６市町に所在する１７医療機関において、検査料等の請求が不適正と認められるものが２９，６４１件あった。その態様は次のとおりである。

（ア）　多くの患者について検体検査又は生体検査を毎月画一的に繰り返し実施して検査料を算定したり、安定した状態にある人工透析の患者に、慢性維持透析患者外来医学管理料に包括されている検査料を別途に算定したり、包括されていない検査を毎月画一的に繰り返し実施して検査料を算定したりしていた。

（イ）　多くの患者について、毎月、１０項目以上の血液化学検査を実施するに当たり、検査を２回に分けて実施することなどにより、上限として定められた点数によらずにその都度検査料を算定していた。

（ウ）　都道府県知事への届出を行っていないのに、検体検査管理加算を算定していた。

（エ）　救命救急入院料等を算定しているのに、血液学的検査判断料等の検査料を別途に算定していた。

　このため、上記２９，６４１件の請求に対し北海道苫前郡羽幌町ほか５５２市区町村等が支払った医療費について６５，６１６，２２１円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額４０，３１５，７９０円は負担の要がなかったものである。
　これを医療機関の所在する道府県別に示すと次のとおりである。

〔8〕 　在宅医療料の支払が適切を欠いたもの

（在宅医療料の算定方法）

　在宅医療料のうち、寝たきり老人在宅総合診療料、寝たきり老人訪問診療料等は、老人ホーム等の入所者については算定できないこととされている。また、寝たきり老人在宅総合診療料の２４時間連携体制加算は、厚生大臣が定める施設基準に適合しているものとして都道府県知事に届け出た医療機関において所定の点数を算定することとされている。
　そして、往診料は、配置医師が老人ホーム等に赴いて入所者に行っている診療の場合、前記〔3〕 のとおり、その診療が別途国の補助事業の一環として行われているものであることから算定できないこととされている。また、同一の患家で２人以上の患者を診療した場合、往診料は、２人目以降の患者については算定できないこととされている。

（検査の結果）

　検査の結果、宮城県岩沼市ほか１０市町に所在する１１医療機関において、在宅医療料等の請求が不適正と認められるものが３，１４６件あった。その態様は次のとおりである。

（ア）　特別養護老人ホームの入所者について、寝たきり老人在宅総合診療料、寝たきり老人訪問診療料等を算定していた。

（イ）　都道府県知事への届出を行っていないのに、２４時間連携体制加算を算定していた。

（ウ）　配置医師が特別養護老人ホームの入所者に行った診療について往診料を算定したり、同一患家で診療した２人目以降の患者について往診料を算定したりしていた。

　このため、上記３，１４６件の請求に対し宮城県岩沼市ほか３２市区町等が支払った医療費について５６，００５，０６７円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額３０，５８６，３２２円は負担の要がなかったものである。
　これを医療機関の所在する府県別に示すと次のとおりである。

〔9〕　リハビリテーション料の支払が適切を欠いたもの

（リハビリテーション料の算定方法）

　リハビリテーション料のうち、理学療法料は基本的動作能力の回復を図るための、また、作業療法料は応用的動作能力等の回復を図るための診療に係るものであり、それぞれ１日につき所定の点数が定められている。
　そして、厚生大臣が定める施設基準に適合しているものとして都道府県知事に届け出た医療機関においては、その届出に係る点数の理学療法料を算定することとされている。
　また、理学療法料及び作業療法料は、配置医師が重度身体障害者更生援護施設の入所者に行っている診療の場合、前記〔3〕 のとおり、その診療が別途国の補助事業の一環として行われているものであることから算定できないこととされている。

（検査の結果）

　検査の結果、茨城県日立市ほか７市村に所在する８医療機関において、リハビリテーション料等の請求が不適正と認められるものが１０，３１０件あった。その態様は次のとおりである。

（ア）　理学療法に該当しない消炎鎮痛処置等について、理学療法料を算定していた。

（イ）　都道府県知事への届出を行っていないのに、高い点数の理学療法料を算定していた。

（ウ）　配置医師が重度身体障害者更生援護施設の入所者に行った診療について、理学療法料及び作業療法料を算定していた。

　このため、上記１０，３１０件の請求に対し茨城県日立市ほか１２０市区町村等が支払った医療費について５３，９９３，７４３円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額３０，０８３，０７５円は負担の要がなかったものである。
　これを医療機関の所在する県別に示すと次のとおりである。

〔10〕　入院環境料の支払が適切を欠いたもの

（入院環境料の算定方法）

　入院環境料は、入院料の一部であり、入院中の療養環境を総合的に評価するもので、患者が入院した場合に、１日につき所定の点数が定められている。
　そして、病衣を貸与するものとして都道府県知事に届け出た医療機関においては、病衣貸与加算を、また、厚生大臣が定める施設基準に適合しているものとして都道府県知事に届け出た医療機関において、療養病棟等に患者を入院させた場合、療養型病床群療養環境加算等をそれぞれ算定することとされている。

（検査の結果）

　検査の結果、愛知県名古屋市ほか５市に所在する７医療機関において、入院環境料等の請求が不適正と認められるものが７，６６３件あった。これらについては、いずれも都道府県知事への届出を行っていないのに、病衣貸与加算を算定したり、療養型病床群療養環境加算等を算定したりしていた。
　このため、上記７，６６３件の請求に対し愛知県名古屋市ほか７０市区町村等が支払った医療費について４７，１９２，６８９円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額２８，４４１，３３４円は負担の要がなかったものである。
　これを医療機関の所在する府県別に示すと次のとおりである。

〔11〕　入院時食事療養費の支払が適切を欠いたもの

（入院時食事療養費の算定方法）

　入院時食事療養費のうち、入院時食事療養（I）は、医療機関が都道府県知事への届出を行い、厚生大臣が定める基準に適合する食事療養を行った場合に算定することとされている。そして、上記の医療機関において、常勤の管理栄養士が配置されていることなどの要件を満たす旨の都道府県知事への届出を行った場合、特別管理加算を算定することとされている。
　また、入院時食事療養（I）の届出を行った医療機関において、所定の要件を満たしている食堂において食事療養を行った場合には、食堂加算を算定することとされているが、食堂の設置が要件とされている精神療養病棟入院料等を算定する場合には、食堂加算は算定できないこととされている。

（検査の結果）

　検査の結果、青森県十和田市ほか１４市町に所在する１６医療機関において、入院時食事療養費の請求が不適正と認められるものが２２，８７３件あった。その態様は次のとおりである。

（ア）　都道府県知事への届出を行っていないのに入院時食事療養（I）や特別管理加算を算定したり、常勤の管理栄養士が配置されていないのに特別管理加算を算定したりしていた。

（イ）　精神療養病棟入院料等を算定しているほかに、食堂加算を算定していた。

　このため、上記２２，８７３件の請求に対し青森県十和田市ほか３６３市区町村等が支払った医療費について４４，９９５，４８５円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額２５，９９４，７１２円は負担の要がなかったものである。
　これを医療機関の所在する県別に示すと次のとおりである。

〔12〕 　注射料の支払が適切を欠いたもの

（注射料の算定方法）

　注射料は、静脈内注射、点滴注射等の注射の種類に応じた技術料の点数に、使用した薬剤に係る薬剤料の点数を合算して算定することとされている。
　そして、人工腎臓の回路を通して静脈内注射を行った場合には、技術料は別途に算定できないこととされている。
　また、点滴注射に係る薬剤料については、老人病棟の入院患者であって経口摂取が可能な者に対する１日分の注射量が５００mlを超える場合は、注射量に応じて減額して算定することとされている。
　このほか、新生児特定集中治療室管理料を算定する場合には、点滴注射等に係る精密持続点滴注射の加算は算定できないこととされている。

（検査の結果）

　検査の結果、青森県弘前市ほか８市町村に所在する９医療機関において、注射料等の請求が不適正と認められるものが６，９０８件あった。その態様は次のとおりである。

（ア）　入院患者等に対して必要性の認められないビタミン剤を繰り返し投与し、薬剤料を算定していた。

（イ）　人工透析の患者に対して人工腎臓の回路を通して行った静脈内注射について、注射に係る技術料を別途に算定していた。

（ウ）　老人病棟の経口摂取が可能な入院患者に対して行った点滴注射の１日分の注射量が５００mlを超えているのに、薬剤料を減額しないまま算定していた。

（エ）　新生児特定集中治療室管理料を算定しているほかに、点滴注射等に係る精密持続点滴注射の加算を算定していた。

　このため、上記６，９０８件の請求に対し青森県弘前市ほか138市区町村等が支払った医療費について３２，５５６，６６４円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額１８，４３３，６５６円は負担の要がなかったものである。
　これを医療機関の所在する府県別に示すと次のとおりである。

〔13〕　精神科専門療法料等の支払が適切を欠いたもの

（精神科専門療法料、投薬料、画像診断料の算定方法）

（ア）　精神科専門療法料のうち入院精神療法（II）は、入院期間が４週間を超える場合には、週１回を限度として算定することなどとされている。また、精神科デイ・ケアは、専従する看護婦等が配置されている場合に算定することとされている。

（イ）　投薬料のうち処方せん料は、保険薬局において調剤を受けさせるために患者に処方せんを交付した場合に、処方した剤数、投与量等にかかわらず、１回につき所定の点数を算定することとされている。

（ウ）　画像診断料のうち画像診断管理加算は、厚生大臣が定める施設基準に適合しているものとして都道府県知事に届け出た医療機関において算定することとされている。また、診療の一般的方針として、医師の診療は、その必要性があると認められる疾病に対して妥当適切に行うこととされている。

（検査の結果）

　検査の結果、青森県弘前市ほか５市に所在する７医療機関において、精神科専門療法料等の請求が不適正と認められるものが１４，１７７件あった。その態様は次のとおりである。

（ア）　入院期間が４週間を超える患者について入院精神療法（II）を毎月画一的に週２回算定したり、専従する看護婦が配置されていないのに精神科デイ・ケアを算定したりしていた。

（イ）　病状が安定している慢性疾患の患者について、長期にわたって投与することのできる慢性疾患の薬剤を短期間分ずつ投与するなどして、その都度処方せん料を算定していた。

（ウ）　都道府県知事への届出を行っていないのに画像診断管理加算を算定したり、老人保健施設入所者についてコンピューター断層撮影診断料を毎月画一的に算定したりしていた。

　このため、上記１４，１７７件の請求に対し青森県弘前市ほか１５７市区町村等が支払った医療費について２４，７１３，３１４円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額１４，１７４，３４３円は負担の要がなかったものである。
　これを医療機関の所在する府県別に示すと次のとおりである。