大学病院における診療報酬の請求に当たり、手術料等の請求額に過不足があったもの

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（８）−（２７）　大学病院における診療報酬の請求に当たり、手術料等の請求額に過不足があったもの

１　診療報酬の概要

(診療報酬の算定及び請求)

　国立大学の医学部等に附属する病院(以下「大学病院」という。)では、臨床医学の教育・研究を行うほか、保険医療機関として患者の診療を行っている。
　保険医療機関は、「健康保険法の規定による療養に要する費用の額の算定方法」(平成６年厚生省告示第54号。以下「厚生省告示」という。)等により、診療報酬として医療に要する費用を所定の診療点数に単価(１０円)を乗じて算定することとなっている。そして、保険医療機関は、健康保険法(大正１１年法律第７０号)等により、診療報酬のうち患者負担分を患者に請求し、残りの診療報酬については、診療報酬請求書に診療報酬の明細を明らかにした診療報酬明細書を添付して、社会保険診療報酬支払基金又は国民健康保険団体連合会に対して請求することとなっている。

(診療報酬の構成)

　診療報酬は、厚生省告示により、基本診療料と特掲診療料から構成されている。
　このうち、基本診療料は、初診、再診及び入院診療の際にそれぞれ行われる診療行為又は入院サービスの費用などを一括して算定するもので、初診料、再診料、入院料等に区分されており、さらに、入院料は入院環境料、看護料、難病患者等入院診療料等に区分されている。
　また、特掲診療料は、基本診療料として一括して算定することが妥当でない特別の診療行為に対し、個々に定められた診療点数によりその費用を算定するもので、検査料、投薬料、手術料、麻酔料等に区分されている。

(入院料、手術料及び麻酔料)

　基本診療料の入院料のうち難病患者等入院診療料は、特定の疾患のために日常生活動作に著しい支障がある患者が入院治療中の場合に、厚生省告示により、所定の点数を算定することとなっている。
　特掲診療料のうち手術料は、厚生省告示により、手術の種類ごとに所定の点数が定められている。そして、手術において、特定保険医療材料（注） を使用した場合は、手術の点数に、特定保険医療材料の点数を合算した点数により算定することとなっている。
　また、麻酔料は、厚生省告示により、麻酔の種類ごとに所定の点数が定められている。そして、緊急のために、休日又は診療時間以外の時間に開始した手術で麻酔を実施した場合は、この麻酔の点数に、休日、深夜の場合はその１００分の８０、それ以外の場合は１００分の４０に相当する点数を加算して算定することとなっている。

(大学病院における診療報酬の請求事務)

　大学病院では、診療報酬請求事務をコンピュータシステムにより行っている。すなわち、手術等の診療行為を行った場合には、診療部門で入院中の患者の状態、手術名、手術の開始時間、使用した特定保険医療材料等を伝票に記載して料金算定部門に送付し、料金算定部門では、この伝票の記載内容をコンピュータに入力し、これにより診療報酬の算定を行っている。

(注) 　特定保険医療材料　　手術等の所定点数に併せてその費用を算定することができるものとして厚生大臣が定めている保険医療材料で、ペースメーカー、人工内耳用材料等がこれに該当する。

２　検査の結果

(検査の対象)

　北海道大学ほか２３大学の２４大学病院における平成１０年度の診療報酬の請求の適否について検査した。

(請求過不足の事態)

　検査の結果、北海道大学ほか１９大学の２０大学病院において、診療報酬請求額が不足していたものが、１０，４７３件、２０２，９１４，３６０円あり、北海道大学ほか１大学の２大学病院において、診療報酬請求額が過大になっていたものが５１７件、３，６６７，０５０円あった。
　これらについて、その主な態様を診療報酬の別に示すと次のとおりである。

ア　手術料に関するもの

　上記の２０大学病院では、手術においてペースメーカー、人工内耳用材料等の特定保険医療材料を使用しているのに、これらの特定保険医療材料の点数を合算していないなどしていた。このため、手術料が過小に算定され、診療報酬請求額が２，３６５件、１２９，５５７，５７０円不足していた。
　また、北海道大学ほか１大学の２大学病院では、手術料の算定に当たって、特定保険医療材料の点数に付属品の点数が含まれているものがあるのに、これを更に加算するなどしていた。このため、手術料が過大に算定され、診療報酬請求額が３０件、３，１３６，０５０円過大になっていた。

イ　麻酔料に関するもの

　２０大学病院では、休日又は診療時間以外の時間に開始した手術で麻酔を実施しているのに、１００分の８０又は４０の加算を行っていないなどしていた。このため、麻酔料が過小に算定され、診療報酬請求額が４２５件、１８，４５３，８７０円不足していた。

ウ　入院料に関するもの

　２０大学病院では、難病患者等入院診療料の算定対象となる患者が入院しているのに、所定の点数を算定していないなどしていた。このため、入院料が過小に算定され、診療報酬請求額が３０９件、１４，５６６，２００円不足していた。
上記のように診療報酬の請求に当たり、請求額に過不足が生じていたのは、主として次のようなことによると認められた。

（ア）　請求不足については、大学病院の診療部門において、手術、麻酔等の診療内容を伝票に記載する際に、使用した特定保険医療材料、患者の状態等に関する記入を漏らしていたこと、及び料金算定部門において、伝票の記載内容をコンピュータに入力する際に、手術の開始時間等の記載内容を見落として入力していなかったこと

（イ）　請求過大については、大学病院の料金算定部門において、手術料の算定に当たって特定保険医療材料の取扱いについて理解が十分でなかったこと
上記の事態を大学病院別に示すと次のとおりである。

（注）　１件で、複数の診療報酬について請求不足がある場合は、請求不足額が最も多い診療報酬で分類している。