平成１１年度決算検査報告
| 会計名及び科目 | 一般会計 (款)官業収入 (項)病院収入 |
| 部局等の名称 | 防衛医科大学校及び自衛隊中央病院 |
| 請求不足となっていた診療報酬 | 手術料、注射料、放射線治療料等 |
| 請求不足額 | 48,039,520円(平成11年度) |
１ 診療報酬の概要
防衛医科大学校に設置された病院（以下「防衛医科大学校病院」という。）は、医学の教育及び研究に資するために置かれているが、保険医療機関として自衛隊員等のほか一般の患者も対象に診療を行っている。
また、自衛隊中央病院は、自衛隊員等の診療を行うとともに診療に従事する隊員の専門技術に関する訓練等を行うほか、保険医療機関として自衛隊員等や一般の患者を対象に診療を行っている。
このうち、保険医療機関としての診療に要した費用については、「健康保険法の規定による療養に要する費用の額の算定方法」（平成６年厚生省告示第５４号。以下「厚生省告示」という。）等により、診療報酬として所定の診療点数に単価（１０円）を乗ずるなどして算定することとなっている。そして、健康保険法（大正１１年法律第７０号）等により、診療報酬のうち患者負担分を患者に請求し、残りの診療報酬については、診療報酬請求書に診療報酬の明細を明らかにした診療報酬明細書を添付して社会保険診療報酬支払基金又は国民健康保険団体連合会に対して請求することとなっている。
診療報酬は、厚生省告示により、基本診療料と特掲診療料から構成されている。
このうち、基本診療料は、初診、再診及び入院診療の際にそれぞれ行われる診療行為又は入院サービスの費用などを一括して算定するもので、初診料、再診料、入院料等に区分されている。
また、特掲診療料は、基本診療料として一括して算定することが妥当でない特別の診療行為に対し、個々に定められた診療点数によりその費用を算定するもので、手術料、注射料、放射線治療料等に区分されている。
手術料は、厚生省告示により、実施する手術の種類ごとに所定の点数が定められている。そして、目や耳などの対称器官の両側を手術した場合は、片側の所定点数を２倍して算定することとなっている。
注射料は、厚生省告示により、所定の点数が定められており、精密持続点滴注射を実施した場合は、注射の点数に、１日につき１００点を加算して算定することとなっている。
放射線治療料は、厚生省告示により、所定の点数が定められており、放射線の体外照射、腔内照射等による治療を、線量分布図を作成し、これにより行った場合は、放射線治療の種類ごとの所定点数に加え、放射線治療管理料を患者１人につき１回に限り算定することとなっている。
防衛医科大学校病院及び自衛隊中央病院では、これらの診療報酬請求事務をコンピュータシステムにより行っている。すなわち、手術等の診療行為を行った場合には、診療部門で手術名、注射の方法、放射線治療の内容等を所定の用紙（以下「伝票」という。）に記載して料金算定部門に送付し、料金算定部門では、この伝票の記載内容をコンピュータに入力し、これにより診療報酬の算定を行っている。
２ 検査の結果
防衛医科大学校病院及び自衛隊中央病院における平成１１年度の診療報酬の請求の適否について検査した結果、両病院において、診療報酬請求額が不足していたものが２，７３９件、４８，０３９，５２０円あった。
これらについて、その主な態様を診療報酬の別に示すと次のとおりである。
ア 手術料に関するもの
骨移植術等の手術を実施しているのにその所定点数を算定していなかったり、対称器官である口蓋扁桃や目などの両側を手術しているのに片側の所定点数しか算定していなかったりなどしていた。
このため、手術料が過小に算定され、診療報酬請求額が３４２件、２４，１２９，５６０円不足していた。
イ 注射料に関するもの
精密持続点滴注射を実施しているのに、所定の加算を行っていないなどしていた。
このため、注射料が過小に算定され、診療報酬請求額が９５２件、８，７０５，１３０円不足していた。
ウ 放射線治療料に関するもの
放射線治療において、線量分布図を作成し、これにより体外照射、腔内照射等による治療を行っているのに、放射線治療管理料を算定していないなどしていた。
このため、放射線治療料が過小に算定され、診療報酬請求額が２１５件、６，６５２，３５０円不足していた。
このような事態が生じていたのは、主として次のようなことによると認められる。
（ア） 診療部門において、手術や注射、放射線治療等の診療内容を伝票に正確に記載していなかったこと
（イ） 料金算定部門において、伝票の記載内容を十分確認しないままコンピュータに入力していたこと
上記の事態を病院別に示すと次のとおりである。
