医療費に係る国の負担が不当と認められるもの

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（４２）医療費に係る国の負担が不当と認められるもの

１　医療給付の概要

（医療給付の種類）

　厚生省の医療保障制度には、老人保健制度、医療保険制度及び公費負担医療制度があり、これらの制度により次の医療給付が行われている。
（ア）　老人保健制度の一環として、市町村（特別区を含む。以下同じ。）が老人保健法に基づき、健康保険法、船員保険法及び国民健康保険法（以下「医療保険各法」という。）による被保険者（被扶養者を含む。以下同じ。）のうち、当該市町村の区域内に居住する老人（７０歳以上の者又は６５歳以上７０歳未満の者で一定の障害の状態にある者をいう。）に対して行う医療
（イ）　医療保険制度の一環として、医療保険各法に規定する保険者が、医療保険各法に基づき被保険者（（ア）　の老人を除く。）に対して行う医療
（ウ）　公費負担医療制度の一環として、都道府県、市町村が、生活保護法に基づき要保護者に対して行う医療、身体障害者福祉法に基づき身体障害者に対して行う医療、知的障害者福祉法に基づき知的障害者に対して行う医療等

（診療報酬）

　これらの医療給付においては、被保険者（上記（ウ）　の要保護者、身体障害者、知的障害者等を含む。以下同じ。）が医療機関で診察、治療等の診療を受け、市町村、保険者又は都道府県（以下「保険者等」という。）がその費用を医療機関に診療報酬として支払う。
　診療報酬の支払の手続は、次のとおりとなっている（下図参照） 。

（ア）　診療を担当した医療機関は、診療報酬として医療に要する費用を所定の診療点数に単価（１０円）を乗じるなどして算定する。
（イ）　医療機関は、上記診療報酬のうち、患者負担分を患者に請求し、残りの診療報酬（以下「医療費」という。）については、老人保健に係るものは市町村に、医療保険各法に係るものは各保険者に、また、公費負担医療制度に係るものは都道府県、市町村に請求する。
　このうち、保険者等に対する医療費の請求は、次のように行われている。
〔１〕　医療機関は、診療報酬請求書（以下「請求書」という。）に診療報酬の明細を明らかにした診療報酬明細書（以下「レセプト」という。）を添付して、国民健康保険団体連合会又は社会保険診療報酬支払基金（以下「審査支払機関」と総称する。）に毎月１回送付する。
〔２〕　審査支払機関は、請求書及びレセプトに基づき請求内容を審査点検した後、医療機関ごと、保険者等ごとの請求額を算定し、その後、請求額を記載した書類と請求書及びレセプトを各保険者等に送付する。
（ウ）　請求を受けた保険者等は、それぞれの立場から医療費についての審査点検を行って金額等を確認の上、審査支払機関を通じて医療機関に医療費を支払う。

（国の負担）

　保険者等が支払う医療費の負担は次のようになっている。
（ア）　老人保健法に係る医療費については、老人の居住する市町村が審査支払機関を通じて支払うものであるが、この費用は国、地方公共団体及び保険者が以下のように負担している（下図参照） 。
〔１〕　老人保健法により、老人保健施設療養費等を除く老人医療費については、国は１０分の２を、都道府県、市町村はそれぞれ１０分の０．５ずつを負担することになっており、残りの１０分の７については各保険者が拠出する老人医療費拠出金が財源となっている。また、老人保健施設療養費等については、国は１２分の４を、都道府県、市町村はそれぞれ１２分の１ずつを負担することになっており、残りの１２分の６については老人　医療費拠出金が財源となっている。
〔２〕　国民健康保険法により国は市町村等が保険者として拠出する老人医療費拠出金の納付に要する費用の額の一部を負担している（平成１１年度における国の負担額は老人医療費の約１１％）。
〔３〕　健康保険法等により国は政府管掌健康保険等の保険者として老人医療費拠出金を納付している（１１年度における国の負担額は老人医療費の約２０％）。

（イ）　医療保険各法に係る医療費については、国は、患者が、〔１〕政府管掌健康保険等の被保険者である場合の医療費は保険者としてその全額を、〔２〕市町村が行う国民健康保険の被保険者である場合の医療費は市町村が支払った額の５０％を、〔３〕国民健康保険組合が行う国民健康保険の被保険者である場合の医療費は国民健康保険組合が支払った額の４７％を、それぞれ負担している。
（ウ）　生活保護法、身体障害者福祉法、知的障害者福祉法等に係る医療費については、国は都道府県、市町村が支払った医療費の４分の３又は２分の１を負担している。

２　検査結果の概要

（検査の着眼点）

　国民医療費は年々増加しており、医療費に対する国の負担もそれに伴い多額なものとなっていることから、本院では従来から診療報酬の請求が適正に行われているかに着眼して検査を行っている。
　そして、近年では医療機関において、医師、看護婦等の医療従事者が不足していて算定要件を満たしていなかったり、必要な各種届出を行っていなかったりしているのに、これらを満たすことが要件とされている診療報酬を請求している適正とは認められない事態が多く見受けられる。そこで、本年の検査に当たっても、これらの点を中心に検査した。

（適切とは認められない支払の事態）

　２６都道府県において検査したところ、１，６７２実施主体（３０８医療機関）が行った８年度から１２年度までの間における診療報酬の支払について、医療費２，４３０，５３７，６６１円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額１，３６９，１２１，３０８円が不当と認められる。
　これを診療報酬の別に整理して示すと、次のとおりである。（複数の診療報酬について適正とは認められない請求があった医療機関については、最も多い診療報酬で整理した。）

（発生原因）

　このような事態が生じていたのは、次のようなことなどによると認められる。
（ア）　医療機関から適正とは認められない診療報酬の請求があったのに、これに対する実施主体及び審査支払機関の審査点検が十分でなかったこと
　特に、診療報酬請求上の各種届出についての確認が必ずしも十分でなかったこと
（イ）　都道府県において、医療機関の医療従事者が不足していることを把握する資料があるにもかかわらずその活用が必ずしも十分でなかったこと
（ウ）　都道府県における医療機関に対する指導が十分でなかったこと

３　検査結果の詳細

　上記の診療報酬の支払が適切とは認められない事態について、診療報酬の別に、その算定方法及び医療機関における実際の算定・請求等の詳細を示すと次のとおりである。

〔１〕　特定入院料の支払が適切を欠いたもの

（特定入院料の算定方法）

　特定入院料には、精神療養病棟入院料、老人病棟入院医療管理料、診療所療養型病床群入院医療管理料（Ｉ）等があり、厚生大臣が定める施設基準に適合しているものとして都道府県知事に届け出た医療機関において、その基準に掲げる区分に従い所定の点数を算定することとされている。
　そして、精神療養病棟入院料等は、医師の数、看護婦及び准看護婦（以下「看護職員」という。）の数が医療法（昭和２３年法律第２０５号）に定める標準となる数（以下「標準人員」という。）を満たしていない場合には、算定できないこととされている。
　また、老人病棟入院医療管理料等は、看護職員の数及び介護職員の数が入院患者数に対して所定の割合以上であること並びに看護職員の数に占める看護婦の数が所定の割合以上であることの要件を満たしていない場合には、算定できないこととされている。
　さらに、厚生大臣が定める施設基準に適合しているものとして都道府県知事に届け出た老人病棟入院医療管理を行う医療機関において、重症な皮膚潰瘍を有している者に対して療養上必要な指導を行った場合、重症皮膚潰瘍管理加算を算定することとされている。
　このほか、厚生大臣が定める看護婦等の勤務条件に関する基準に適合しているものとして都道府県知事に届け出た療養型病床群入院医療管理を行う医療機関において、当該基準による看護を行った場合、夜間勤務等看護加算を算定することとされている。

（検査の結果）

　検査の結果、青森県弘前市ほか２０市町に所在する２１医療機関において、特定入院料等の請求が適正とは認められないものが１１，５１９件あった。その態様は次のとおりである。
（ア）　医師の数又は看護職員の数が標準人員を満たしていないのに、精神療養病棟入院料等を算定していた。
（イ）　看護職員の数、介護職員の数又は看護婦の数が所定の割合以上であることの要件を満たしていないのに、老人病棟入院医療管理料等を算定していた。
（ウ）　都道府県知事への届出を行っていないのに、診療所療養型病床群入院医療管理料（Ｉ）を算定したり、重症皮膚潰瘍管理加算を算定したり、夜間勤務等看護加算を算定したりしていた。
　このため、上記１１，５１９件の請求に対し青森県弘前市ほか２８７市区町村等が支払った医療費について８５０，５２９，９８７円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額４９０，４７５，３９０円は負担の要がなかったものである。
　これを医療機関の所在する都府県別に示すと次のとおりである。

〔２〕　看護料の支払が適切を欠いたもの

（看護料の算定方法）

　看護料は、入院料の一部であり、患者が入院した場合に１日につき所定の点数が定められている。この看護料には、都道府県知事への届出を行い厚生大臣の定める基準に適合する看護を行った場合に算定する新看護料、基準看護料等と、これら以外の看護を行った場合に算定する看護料とがある。
　そして、新看護料、基準看護料等は、看護職員の数が入院患者数に対して所定の割合以上であること、看護職員の数に占める看護婦の数が所定の割合以上であることなどの要件を満たす旨の都道府県知事への届出を行った場合、それぞれの区分ごとに所定の点数を算定することとされている。
　新看護料のうち、看護補助加算は、看護補助者の数が入院患者数に対して所定の割合以上であること、また、看護（Ｂ）の加算は、看護職員の数に占める看護婦の数が所定の割合以上であることの要件を満たす旨の都道府県知事への届出を行った場合に算定することとされており、このうち看護補助加算は、新看護料の区分ごとに上限が定められた点数を算定することとされている。
　さらに、一部の看護料については、患者の入院期間が一定の日数を超えた場合、その点数は超える以前の点数より低く定められている。
　このほか、一般病棟に入院している老人の患者であって、６月を超える期間入院していて症状が安定している患者（以下「特定長期入院患者」という。）の場合は、それ以外の患者の場合よりも低い点数の看護料が定められている。また、特定長期入院患者については、看護補助加算は算定できないこととされている。

（検査の結果）

　検査の結果、北海道札幌市ほか３２市町に所在する３８医療機関において、看護料等の請求が適正とは認められないものが２０，５０４件あった。その態様は次のとおりである。
（ア）　看護職員の数又は看護婦の数が所定の割合以上であることの要件を満たしていなかったり、都道府県知事への届出を行っていなかったりしているのに、点数の高い区分の新看護料、基準看護料等の点数を算定していた。
（イ）　看護補助者の数又は看護婦の数が所定の割合以上であることの要件を満たしていないのに、点数の高い区分の看護補助加算の点数を算定したり、看護（Ｂ）の加算を算定したりしていた。
（ウ）　新看護料について、定められた上限の点数を超えた看護補助加算を算定していた。
（エ）　患者の入院期間が一定の日数を超えているのに、その場合の低く定められた点数によらずに看護料を算定していた。
（オ）　特定長期入院患者について、その場合の低く定められた点数によらずに看護料を算定したり、看護補助加算を算定したりしていた。
　このため、上記２０，５０４件の請求に対し北海道札幌市ほか４５８市区町村等が支払った医療費について２５０，０１４，７１８円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額１４０，５１２，９９２円は負担の要がなかったものである。
　これを医療機関の所在する道府県別に示すと次のとおりである。

〔３〕　入院環境料の支払が適切を欠いたもの

（入院環境料の算定方法）

　入院環境料は、入院料の一部であり、入院中の療養環境を総合的に評価するもので、患者が入院した場合に１日につき所定の点数が定められている。
　そして、厚生大臣が定める施設基準に適合しているものとして都道府県知事に届け出た医療機関において、療養病棟等に患者を入院させた場合、届出に係る療養型病床群療養環境加算、療養環境加算等の点数を算定することとされている。ただし、これら加算の多くは、医師の数が標準人員を満たしていない場合には算定できないこととされている。
　また、療養環境加算は、患者の選定に係る特別の病室に入院している患者については算定できないこととされている。
　さらに、厚生大臣が定める地域区分による地域に所在する医療機関に入院している患者については、当該地域区分ごとに所定の点数を地域加算として算定することとされている。

（検査の結果）

　検査の結果、福島県相馬郡小高町ほか２６市町に所在する２８医療機関において、入院環境料等の請求が適正とは認められないものが２２，４４０件あった。その態様は次のとおりである。
（ア）　医師の数が標準人員を満たしていないのに、療養型病床群療養環境加算等を算定していた。
（イ）　都道府県知事への届出を行っていないのに、療養型病床群療養環境加算等を算定していた。
（ウ）　患者の選定に係る特別の病室に入院している患者について、療養環境加算を算定していた。
（エ）　当該地域区分の点数とは異なる高い点数の地域加算を算定していた。
　このため、上記２２，４４０件の請求に対し福島県相馬郡小高町ほか３５３市区町村等が支払った医療費について２２４，４６８，０２９円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額１３４，９８８，２０１円は負担の要がなかったものである。
　これを医療機関の所在する県別に示すと次のとおりである。

〔４〕　入院時医学管理料の支払が適切を欠いたもの

（入院時医学管理料の算定方法）

　入院時医学管理料は、患者が入院した場合に１日につき所定の点数が定められている。そして、医療機関において、医師及び看護職員の数がいずれも標準人員に１００分の８０を乗じて得た数以下である場合（以下「医師看護婦不足」という。）、医師の数が標準人員に１００分の５０を乗じて得た数以下である場合（以下「著しい医師不足」という。）の翌月分の入院時医学管理料については、医師看護婦不足の場合、所定の点数に１００分の８５（１０年３月までは１００分の９０）を、著しい医師不足の場合、所定の点数に原則として１００分の７０（９年３月までは１００分の９０）を乗じて得た点数を用いて算定することとされている。
　また、一般病棟に入院している患者の入院時医学管理料については、患者の平均在院日数が２８日以内であるなどの要件を満たす旨の都道府県知事への届出を行った場合、入院初期には高い点数となる一般病棟入院時医学管理（Ｉ）を算定することとされている。そして、常勤の医師の数が病床数に対して一定の割合以上であるなどの要件を満たす旨の都道府県知事への届出を行った場合、入院時医学管理料に所定の点数を加算して算定することとされている。
　さらに、入院時医学管理料については、患者の入院期間が一定の日数を超えた場合、その点数は超える以前の点数より低く定められている。
　このほか、診療所老人医療管理料を算定する場合には、入院時医学管理料は別途に算定できないこととされている。

（検査の結果）

　検査の結果、北海道札幌市ほか２４市区町村に所在する２８医療機関において、入院時医学管理料等の請求が適正とは認められないものが４８，８８５件あった。その態様は次のとおりである。
（ア）　医師看護婦不足又は著しい医師不足であるのに、入院時医学管理料について所定の減額をしないで算定していた。
（イ）　都道府県知事への届出を行っていないのに、一般病棟入院時医学管理（Ｉ）を算定していた。
（ウ）　常勤の医師の数が病床数に対して一定の割合以上でなかったり、算定対象である一般病棟に患者が入院していなかったりしているのに、入院時医学管理料の加算を算定していた。
（エ）　患者の入院期間が一定の日数を超えているのに、その場合の低く定められた点数によらずに入院時医学管理料を算定していた。
（オ）　診療所老人医療管理料を算定しているのに、入院時医学管理料を別途に算定していた。
　このため、上記４８，８８５件の請求に対し北海道札幌市ほか６４４市区町村等が支払った医療費について２１４，３４０，６６５円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額１２８，４３４，８２０円は負担の要がなかったものである。
　これを医療機関の所在する都道府県別に示すと次のとおりである。

〔５〕　リハビリテーション料の支払が適切を欠いたもの

（リハビリテーション料の算定方法）

　リハビリテーション料は、理学療法、作業療法等の種類ごとに１日につき所定の点数が定められている。そして、理学療法は基本的動作能力の回復を図るために、作業療法は応用的動作能力等の回復を図るために、いずれも個々の症例に応じて行うこととなっている。
　また、理学療法士又は作業療法士が所定の数以上勤務していることなどの厚生大臣が定める施設基準に適合しているものとして都道府県知事に届け出た医療機関において、理学療法又は作業療法を行った場合、その届出に係る理学療法又は作業療法の点数を算定することとされている。
　さらに、理学療法には、回復訓練の内容に応じて複雑なものと簡単なものがあり、複雑なものを実施した場合には、簡単なものより高い点数を算定することとされている。

（検査の結果）

　検査の結果、北海道石狩市ほか１７市に所在する２０医療機関において、リハビリテーション料等の請求が適正とは認められないものが２７，６５４件あった。その態様は次のとおりである。
（ア）　多くの入院患者等に対して理学療法を毎月画一的に実施して理学療法料を算定したり、理学療法に該当しない消炎鎮痛処置について理学療法料を算定したりしていた。
（イ）　理学療法士又は作業療法士が所定の数以上勤務していなかったり、都道府県知事への届出を行っていなかったりしているのに、届出を行った場合の高い点数の理学療法料又は作業療法料を算定していた。
（ウ）　理学療法の簡単なものを行っているのに、複雑なものを行った場合の高い点数の理学療法料を算定していた。
　このため、上記２７，６５４件の請求に対し北海道石狩市ほか２３８市区町村等が支払った医療費について１８９，８６２，０７５円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額１０９，８２５，３８７円は負担の要がなかったものである。
　これを医療機関の所在する道府県別に示すと次のとおりである。

〔６〕　処置料の支払が適切を欠いたもの

（処置料の算定方法）

　処置料は、一般処置料、皮膚科処置料等があり、それぞれの処置ごとに所定の点数が定められており、処置に当たって薬剤を使用した場合は、その購入価格を１０円で除するなどした薬剤料の点数を合算して算定することとされている。そして、処置は必要の程度において行い、みだりにこれを行ってはならないこととされている。
　一般処置料の酸素吸入等に酸素を使用した場合は、その購入価格を１０円で除して得た点数を加算することとされている。
　また、外来患者に対する人工腎臓に係る処置料には、一定の薬剤の費用が含まれていることから、これを別途に算定できないこととされている。ただし、厚生大臣が特に認める場合に該当する場合は、「人工腎臓（その他の場合）」として薬剤の費用を別途に算定することとされている。そして、著しく人工腎臓の実施が困難な障害者等に対して人工腎臓を実施した場合は障害者加算を算定することとされている。
　さらに、老人病棟等の入院患者に対して行う皮膚科軟膏処置等については、入院期間が１年を超える場合、１年以内の場合よりも低い点数の処置料が定められている。
　このほか、特別養護老人ホームほか８施設（注） （以下「老人ホーム等」という。）の職員が入所者に行った処置は、処置料として算定できないこととされている。

（注） 　特別養護老人ホームほか８施設　特別養護老人ホーム、養護老人ホーム（定員１１１名以上の場合）、身体障害者療護施設、重度身体障害者更生援護施設、救護施設（定員１１１名以上の場合）、知的障害者更生施設（定員１５０名以上の場合）、知的障害者授産施設（定員１５０名以上の場合）、乳児院（定員１００名以上の場合）及び情緒障害児短期治療施設

（検査の結果）

　検査の結果、北海道札幌市ほか３２市区町に所在する４１医療機関において、処置料等の請求が適正とは認められないものが１９，７０８件あった。その態様は次のとおりである。
（ア）　多くの入院患者に対して皮膚科軟膏処置を毎月画一的に実施して処置料を算定していた。
（イ）　酸素吸入等に使用した酸素の購入価格を過大に算定していた。
（ウ）　外来患者に対する人工腎臓に係る処置料について、処置料に含まれる薬剤料を別途に算定したり、厚生大臣が特に認める場合に該当していないのに「人工腎臓（その他の場合）」として薬剤料を別途に算定して処置料を高く算定したりしていた。また、著しく人工腎臓の実施が困難な障害者等に該当していないのに障害者加算を算定していた。
（エ）　人工腎臓の処置に使用される薬剤について、実際よりも多い使用量により薬剤料を算定したり、薬剤の購入価格を高い価格で算定したりしていた。
（オ）　老人病棟等の入院患者に対して行った皮膚科軟膏処置等について、入院期間が１年を超えているのに、その場合の低く定められた点数によらずに処置料を算定していた。
（カ）　特別養護老人ホームの職員が入所者に行った創傷処置等を処置料として算定していた。
　このため、上記１９，７０８件の請求に対し北海道札幌市ほか４０７市区町村等が支払った医療費について１４５，１５７，３２２円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額８２，６２８，２６１円は負担の要がなかったものである。
　これを医療機関の所在する都道府県別に示すと次のとおりである。

〔７〕　初診料・再診料の支払が適切を欠いたもの

（初診料・再診料の算定方法）

　初診料は、患者の傷病について医学的に初診といわれる医師の診療行為があった場合に、再診料はその後の診療行為の都度それぞれ算定することとされている。
　ただし、老人ホーム等に配置されている医師（以下「配置医師」という。）がこれら施設の入所者に行っている診療については、その診療が別途国の補助事業として実施されている老人福祉施設保護事業等の一環として行われているものであることから、初診料、再診料は算定できないこととされている。
　また、歯科診療においては、著しく診療が困難な障害者に対して初診又は再診を行った場合は、所定の点数に障害者加算を算定することとされている。

（検査の結果）

検査の結果、北海道北見市ほか３８市町村に所在する４９医療機関において、初診料、再診料等の請求が適正とは認められないものが４６，７２１件あった。その態様は次のとおりである。
（ア）　配置医師が特別養護老人ホーム、身体障害者療護施設等の入所者に行った診療について、初診料、再診料を算定していた。
（イ）　配置医師でない医師が、特別養護老人ホーム等の入所者からの往診の求めによってではなく、定期的に特別養護老人ホーム等に赴いて入所者の診療に当たっている場合、その医師は実質的には配置医師と認められるのに、初診料、再診料を算定していた。
（ウ）　歯科診療において、著しく診療が困難な障害者に該当していないのに障害者加算を算定していた。
　このため、上記４６，７２１件の請求に対し北海道北見市ほか４４６市区町村等が支払った医療費について１５０，０１９，４６１円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額７５，０８６，４４８円は負担の要がなかったものである。
　これを医療機関の所在する道府県別に示すと次のとおりである。

〔８〕　画像診断料の支払が適切を欠いたもの

（画像診断料の算定方法）

　画像診断料には、エックス線診断料、コンピューター断層撮影診断料等があり、それぞれの種類ごとに所定の点数が定められている。そして、診療の一般的方針として、医師の診療は、その必要性があると認められる疾病に対して妥当適切に行うこととされている。
　また、入院期間が１年を超える老人病棟等の入院患者に対してコンピューター断層撮影を行った場合の画像診断料は、特に必要があると認められる場合を除き、３月に１回に限り算定することとされている。
　さらに、画像診断管理加算は、厚生大臣が定める施設基準に適合しているものとして都道府県知事に届け出た医療機関において算定することとされている。

（検査の結果）

　検査の結果、北海道北広島市ほか８市区に所在する９医療機関において、画像診断料等の請求が適正とは認められないものが２１，７５０件あった。その態様は次のとおりである。
（ア）　多くの入院患者等に対してエックス線撮影等を毎月画一的に実施して画像診断料を算定していた。
（イ）　入院期間が１年を超える老人病棟等の入院患者に対して、３月に１回の制限を超えてコンピューター断層撮影を実施して画像診断料を算定していた。
（ウ）　都道府県知事への届出を行っていないのに、画像診断管理加算を算定していた。
　このため、上記２１，７５０件の請求に対し北海道札幌市ほか２７０市区町村等が支払った医療費について１０６，０４７，２２８円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額５２，０１６，９７１円は負担の要がなかったものである。
　これを医療機関の所在する都道県別に示すと次のとおりである。

〔９〕　指導管理料の支払が適切を欠いたもの

（指導管理料の算定方法）

　指導管理料のうち、老人慢性疾患生活指導料、老人慢性疾患外来総合診療料等は、配置医師が老人ホーム等の入所者に行っている診療の場合、前記〔７〕 のとおり、その診療が別途国の補助事業の一環として行われているものであることから算定できないこととされている。
　また、指導管理料のうち老人慢性疾患生活指導料等については、許可病床数が２００床以上の病院においては算定できないこととされている。

（検査の結果）

　検査の結果、秋田県由利郡象潟町ほか１５市区町村に所在する１９医療機関において、指導管理料等の請求が適正とは認められないものが１６，３６３件あった。その態様は次のとおりである。
（ア）　配置医師が特別養護老人ホーム等の入所者に行った診療について、老人慢性疾患生活指導料、老人慢性疾患外来総合診療料等を算定していた。
（イ）　配置医師でない医師が、特別養護老人ホームの入所者からの往診の求めによってではなく、定期的に特別養護老人ホームに赴いて入所者の診療に当たっている場合、その医師は実質的には配置医師と認められるのに、老人慢性疾患外来総合診療料等を算定していた。
（ウ）　許可病床数が２００床以上の病院であるのに、老人慢性疾患生活指導料等を算定していた。
　このため、上記１６，３６３件の請求に対し秋田県由利郡象潟町ほか１３６市区町村等が支払った医療費について９３，１７７，３８０円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額４５，０５０，５３１円は負担の要がなかったものである。
　これを医療機関の所在する都県別に示すと次のとおりである。

〔１０〕　入院時食事療養費の支払が適切を欠いたもの

（入院時食事療養費の算定方法）

　入院時食事療養費のうち、入院時食事療養（Ｉ）は、医療機関が都道府県知事への届出を行い、厚生大臣が定める基準に適合する食事療養を行った場合に算定することとされている。そして、上記の医療機関において、常勤の管理栄養士が配置されていることなどの要件を満たす旨の都道府県知事への届出を行った場合、特別管理加算を算定することとされている。
　また、入院時食事療養（Ｉ）の届出を行った医療機関において、所定の要件を満たしている食堂において食事療養を行った場合には、食堂加算を算定することとされているが、食堂の設置が要件とされている精神療養病棟入院料等を算定する場合には、食堂加算は別途に算定できないこととされている。

（検査の結果）

　検査の結果、北海道札幌市ほか１２市町に所在する１５医療機関において、入院時食事療養費等の請求が適正とは認められないものが２５，０２５件あった。その態様は次のとおりである。
（ア）　常勤の管理栄養士が配置されていないのに、特別管理加算を算定していた。
（イ）　精神療養病棟入院料等を算定しているのに、食堂加算を別途に算定していた。
　このため、上記２５，０２５件の請求に対し北海道札幌市ほか３０６市区町村等が支払った医療費について４８，１０１，１２０円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額２７，６３４，５４９円は負担の要がなかったものである。
　これを医療機関の所在する道府県別に示すと次のとおりである。

〔１１〕　在宅医療料の支払が適切を欠いたもの

（在宅医療料の算定方法）

　在宅医療料のうち、寝たきり老人在宅総合診療料は、厚生大臣が定める施設基準に適合しているものとして都道府県知事に届け出た医療機関が、１月に２回以上患家を訪問して在宅寝たきり老人等に対して診療を行った場合、所定の点数を算定することとされている。また、寝たきり老人在宅総合診療料の２４時間連携体制加算は、厚生大臣が定める施設基準に適合しているものとして都道府県知事に届け出た医療機関において所定の点数を算定することとされている。
　そして、往診料は、同一の患家で２人以上の患者を診療した場合、２人目以降の患者については算定できないこととされている。
　さらに、在宅人工呼吸指導管理料は、同一の患者について２以上の医療機関が指導管理を行っている場合、主たる指導管理を行っている医療機関において算定することとされている。

（検査の結果）

　検査の結果、秋田県湯沢市ほか１３市町に所在する１４医療機関において、在宅医療料等の請求が適正とは認められないものが２，７７４件あった。その態様は次のとおりである。
（ア）　患家を訪問して診療を行っていないのに、寝たきり老人在宅総合診療料を算定していた。
（イ）　都道府県知事への届出を行っていないのに、２４時間連携体制加算を算定していた。
（ウ）　同一患家で診療した２人目以降の患者について、往診料を算定していた。
（エ）　２医療機関が指導管理を行っている患者について、主たる指導管理を行っていないのに、在宅人工呼吸指導管理料を算定していた。
　このため、上記２，７７４件の請求に対し秋田県湯沢市ほか２３市区町が支払った医療費について５５，３６６，９２４円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額２７，１４１，４４６円は負担の要がなかったものである。
　これを医療機関の所在する県別に示すと次のとおりである。

〔１２〕　精神科専門療法料の支払が適切を欠いたもの

（精神科専門療法料の算定方法）

　精神科専門療法料は、入院精神療法、通院精神療法等の種類ごとに１日又は１回につき所定の点数が定められている。そして、入院精神療法については、算定できる回数は妥当と認められる限度に止めるべきこととされており、このうち、入院精神療法（II）は、患者の入院期間が４週間を超える場合には、原則として週１回を限度として算定することとされている。
　また、通院精神療法は、配置医師が老人ホーム等の入所者に行っている診療の場合、前記〔７〕 のとおり、その診療が別途国の補助事業の一環として行われているものであることから算定できないこととされている。

（検査の結果）

　検査の結果、秋田県大館市ほか６市町に所在する７医療機関において、精神科専門療法料等の請求が適正とは認められないものが１８，９４８件あった。その態様は次のとおりである。
（ア）　入院期間が４週間を超える多くの患者に対して入院精神療法（II）を毎月画一的に週２回実施して精神科専門療法料を算定していた。
（イ）　配置医師が情緒障害児短期治療施設の入所者に行った診療について、通院精神療法を算定していた。
　このため、上記１８，９４８件の請求に対し秋田県大館市ほか９６市区町村等が支払った医療費について４０，６７３，１８２円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額２３，１９５，８９７円は負担の要がなかったものである。
　これを医療機関の所在する都府県別に示すと次のとおりである。

〔１３〕　検査料の支払が適切を欠いたもの

（検査料の算定方法）

　検査料には、血液化学検査等の検体検査料、心電図検査等の生体検査料等があり、それぞれの種類ごとに所定の点数が定められている。そして、健康診断は、医療給付の対象として行ってはならないこととされている。
　また、検査は、治療方針の決定に必要な限度で行うこととし、診療上必要があると認められる範囲内において選択して行うこと、同一の検査はみだりに反復して行ってはならないこととされている。
　さらに、検体検査料のうち一定の血液化学検査料については、それらの検体について１０項目以上の検査を一括して行った場合は、項目の種類によらず、上限として定められた点数で算定することなどとされている。
　このほか、厚生大臣が定める施設基準に適合しているものとして都道府県知事に届け出た医療機関において、入院中の患者に対して検体検査を行った場合、所定の点数に検体検査管理加算を算定することとされている。

（検査の結果）

　検査の結果、山形県最上郡大蔵村ほか１３市区町に所在する１４医療機関において、検査料等の請求が適正とは認められないものが１６，４３０件あった。その態様は次のとおりである。
（ア）　健康診断として行った検体検査を診療報酬として算定していた。
（イ）　多くの入院患者等に対して検体検査、生体検査を画一的に実施して検査料を算定していた。
（ウ）　多くの入院患者に対して、毎月、１０項目以上の血液化学検査を実施するに当たり、検査を一括して行うことができるのに２回に分けて実施することなどにより、上限として定められた点数によらずにその都度検査料を算定していた。
（エ）　都道府県知事への届出を行っていないのに、検体検査管理加算を算定していた。
　このため、上記１６，４３０件の請求に対し山形県最上郡大蔵村ほか３０１市区町村等が支払った医療費について４２，７７９，８７５円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額２２，４６９，００１円は負担の要がなかったものである。
　これを医療機関の所在する都府県別に示すと次のとおりである。

〔１４〕　投薬料、注射料の支払が適切を欠いたもの

（投薬料、注射料の算定方法）

（ア）　投薬料のうち処方せん料は、保険薬局において調剤を受けさせるために患者に処方せんを交付した場合、処方した剤数、投与量等にかかわらず、１回につき所定の点数を算定することとされている。また、薬剤料は老人ホーム等の経口摂取が困難な入所者に対して、給食に代えて栄養剤を投与した場合、これらの施設の給食等が別途国の補助事業の一環として費用が賄われていることから算定できないものである。
（イ）　注射料のうち点滴注射に係る薬剤料は、老人病棟の入院患者であって経口摂取が可能な状態にあるものに対する１日分の注射量が５００ｍｌを超える場合は、注射量に応じて減額して算定することとされている。また、ビタミン剤に係る薬剤料は、患者の疾患又は症状の原因がビタミンの欠乏であることが明らかであるなどの場合に限り算定することとされている。

（検査の結果）

　検査の結果、秋田県北秋田郡鷹巣町ほか４市に所在する５医療機関において、投薬料、注射料等の請求が適正とは認められないものが３，５１７件あった。その態様は次のとおりである。
（ア）　症状が安定している慢性疾患の患者について、長期にわたって投与することのできる慢性疾患の薬剤を短期間分に分けて投与するなどして、その都度処方せん料を算定したり、特別養護老人ホームの経口摂取が困難な入所者に対して、給食に代えて投与した栄養剤について薬剤料を算定したりしていた。
（イ）　老人病棟の入院患者であって経口摂取が可能な状態にあるものに対して行った点滴注射の１日分の注射量が５００ｍｌを超えているのに、薬剤料を減額しないまま算定したり、多くの患者に対してビタミン剤を毎月画一的に投与して薬剤料を算定したりしていた。
　このため、上記３，５１７件の請求に対し秋田県北秋田郡鷹巣町ほか２６市町等が支払った医療費について１９，９９９，６９５円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額９，６６１，４１４円は負担の要がなかったものである。
　これを医療機関の所在する県別に示すと次のとおりである。