国民健康保険の療養給付費補助金の交付が不当と認められるもの

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（１１３）国民健康保険の療養給付費補助金の交付が不当と認められるもの

１　補助金の概要

（国民健康保険組合に対して交付される療養給付費補助金）

　国民健康保険は、国民健康保険法（昭和３３年法律第１９２号）に基づき、地方公共団体である市町村及び特別区が保険者となって行うほか、都道府県知事の認可を受けた国民健康保険組合（以下「国保組合」という。）が保険者となって行うことができることとなっている。
　国民健康保険については各種の国庫助成が行われており、その一つとして、国保組合が行う国民健康保険事業運営の安定化を図るため、療養給付費補助金が交付されている。

（療養給付費補助金の算定方法）

　療養給付費補助金の交付額は、原則として、各国保組合の医療給付費（注１） の１００分の３２に相当する額とすることとなっている。また、これに国保組合の財政力等を勘案して医療給付費の１００分の１．５から１００分の２０に相当する額を増額することができることとなっている。
　そして、国保組合では、規約に基づき年齢その他の事由により被保険者の全部又は一部について、一部負担金の割合を軽減する措置（以下「負担軽減措置」という。）を講じている場合がある。この負担軽減措置の対象者の延べ人数が一定の規模以上の場合には、負担軽減措置の対象となる医療給付費に、被保険者の負担の軽減の度合いに応じて、所定の率（以下「調整率」という。）を乗じて減額調整（注２） をすることとなっている。

（中央建設国民健康保険組合）

　国保組合は、同種の事業又は業務に従事する者で当該組合の地区内に住所を有するものを組合員として組織することとなっており、国保組合が行う国民健康保険の被保険者は、これらの組合員及びその家族（組合員の世帯に属する者）となっている。国保組合の一つとして、中央建設国民健康保険組合（以下「中建国保」という。）がある。中建国保は、建設業に従事する者で組織されており、本部を東京都に、支部を東京都ほか２８府県に置いている。

（中建国保に対する療養給付費補助金の交付額）

　中建国保では、平成９年度の療養給付費補助金の算定に当たり、被保険者のうち、組合員について一部負担金の全額を軽減する措置を講じていることから、組合員分の医療給付費については調整率（０．９２２２）を乗じてこれを減額し、国庫補助の対象となる医療給付費（補助対象医療給付費）を算定していた。そして、減額調整をした組合員分の補助対象医療給付費を２１，２５１，９６０，２８２円、減額調整をしない家族分の補助対象医療給付費を２４，１８８，１７２，９５２円とするなどして交付額の算定を行い、療養給付費補助金２４，２３６，４４０，５２７円の交付を受けていた。

２　検査の結果

　検査の結果、中建国保では、本部において各支部の医療給付費の中から組合員分の医療給付費を抽出して集計する際に、診療報酬の点数（１点１０円）を誤ってそのまま診療報酬の金額としたり、薬剤の費用を合算しなかったりしていて組合員分の医療給付費を計８７，０５３，０９０円過小に算出していた。また、家族分の医療給付費は全体の医療給付費から組合員分の医療給付費を差し引いて計算していたことから、同額を過大に算出していた。そして、組合員分の医療給付費については減額調整が行われることから、最終的に算出される家族分の補助対象医療給付費の過大額が組合員分の補助対象医療給付費の過小額を上回る結果になり、全体の補助対象医療給付費が過大に算定されていた。
　したがって、適正な補助対象医療給付費により療養給付費補助金を算定すると交付額は、２４，２２３，６５２，８４１円となり、前記交付額との差額１２，７８７，６８６円が過大に交付されていて不当と認められる。
　このような事態が生じていたのは、中建国保において交付申請に当たり事務処理が適切でなかったこと、また、交付申請の受理、審査、進達等を行う東京都の審査が十分でなかったことによると認められる。