国民健康保険の療養給付費負担金の交付が不当と認められるもの

（１１４）−（１１９）国民健康保険の療養給付費負担金の交付が不当と認められるもの

１　負担金の概要

（国民健康保険の療養給付費負担金）

　国民健康保険は、市町村（特別区を含む。以下同じ。）等が保険者となって、被用者保険の被保険者及びその被扶養者等を除き、当該市町村の区域内に住所を有する者等を被保険者として、その疾病、負傷、出産又は死亡に関し、療養の給付、出産育児一時金の支給、葬祭費の支給等の給付を行う保険である。
　国民健康保険については各種の国庫助成が行われており、その一つとして、市町村が行う国民健康保険事業運営の安定化を図るため療養給付費負担金（以下「国庫負担金」という。）が交付されている。

（国庫負担金の交付対象）

　市町村の国民健康保険の被保険者は、一般被保険者と退職被保険者及びその被扶養者とに区分されている。
　このうち、一般被保険者に係る医療費については、老人保健法（昭和５７年法律第８０号）による医療を受けることができる者を除き、国庫負担金の交付の対象とされている。

（国庫負担金の算定方法）

　毎年度の国庫負担金の交付額は、「国民健康保険の国庫負担金及び被用者保険等保険者拠出金等の算定等に関する政令」（昭和３４年政令第４１号）等により、次により算定することとなっている。

　このうち、一般被保険者に係る医療給付費は、療養の給付に要する費用の額から当該給付に係る一部負担金に相当する額を控除した額及び入院時食事療養費、高額療養費等の支給に要する費用の額の合算額であり、その算定については、次のとおり行うものとされている。
（ア）　一部負担金に相当する額は、療養の給付に要する費用の額に１０分の３を乗じて得た額及び薬剤の支給に係る所定の額とされている。
（イ）　都道府県又は市町村が、国の負担金等の交付を受けずに自らの負担で、年齢その他の事由により被保険者の全部又は一部について、その一部負担金に相当する額の全部又は一部を、当該被保険者に代わり保険医療機関等に支払うこととしている措置（以下「負担軽減措置」という。）を講じている場合がある。この負担軽減措置の対象者の延べ人数が一定の規模以上の場合には、負担軽減措置の対象となる医療給付費に、被保険者の負担の軽減の度合いに応じた所定の率を乗じて減額調整（注２） を行うこととなっている。

（交付手続）

　国庫負担金は、〔１〕交付を受けようとする市町村は都道府県に交付申請書を提出し、〔２〕交付申請書を受理した都道府県は、その内容を添付書類により、また、必要に応じて現地調査を行うことにより審査の上、これを厚生省に提出し、〔３〕厚生省はこれに基づき交付決定を行い国庫負担金を交付することとなっている。

２　検査の結果

　北海道ほか２２都県の２１５市町村において、国庫負担金の交付について検査した結果、北海道ほか３県の６市町において、国庫負担金交付額計５５，５０３，４３０，２８５円のうち計１５６，５８４，０９４円が過大に交付されていて不当と認められる。これを不当の態様別に示すと次のとおりである。

　このような事態が生じていたのは、前記の６市町において制度の理解が十分でなかったり事務処理が適切でなかったりしたため適正な交付申請を行っていなかったこと、また、これに対する北海道ほか３県の審査が十分でなかったことによると認められる。
　これを道県別・交付先（保険者）別に示すと次のとおりである。