介護給付費に係る国の負担が不当と認められるもの

（２００）介護給付費に係る国の負担が不当と認められるもの

１　介護給付の概要

（介護保険）

　介護保険は、市町村（特別区、一部事務組合及び広域連合を含む。以下同じ。）が保険者となって、市町村の区域内に住所を有する６５歳以上の者（以下「第１号被保険者」という。）及び４０歳以上６５歳未満の医療保険加入者（以下「第２号被保険者」という。）を被保険者として、被保険者の要介護状態などに関し、必要な保険給付を行う保険である。

（介護サービス）

　被保険者が、介護保険法に基づく居宅サービス及び施設サービス（以下、これらを「介護サービス」という。）を受けようとする場合の手続については、次のとおりとなっている。
（ア）　要介護者等に該当すること及びその該当する要介護状態区分等について、市町村の認定を受ける。
（イ）　介護支援専門員等に依頼するなどして、介護サービス計画を作成する。
（ウ）　介護サービス計画に基づいて、都道府県知事の指定等を受けた指定居宅サービス事業者又は介護保険施設（以下、これらを「事業者」という。）において介護サービスを受ける。

（介護報酬の算定）

　事業者が介護サービスを提供して受けとる報酬の額（施設サービスにおける食事の提供を除く。以下「介護報酬」という。）は、「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準」（平成１２年厚生省告示第１９号。以下「算定基準」という。）等に基づき、介護サービスの種類ごとに定められた所定単位数に単価（１０円〜１０．７２円）を乗じて算定することとなっている。

（介護給付費）

　市町村は、要介護者等が事業者から介護サービスの提供を受けたときは、当該事業者に対して介護報酬の１００分の９０に相当する額（以下「介護給付費」という。）を支払うこととなっている。
　介護給付費の支払手続は、次のとおりとなっている（次図参照） 。

（ア）　介護サービスの提供を行った事業者は、介護給付費等を記載した介護給付費請求書等（以下「請求書等」という。）を、市町村から介護給付費に係る審査及び支払に関する事務の委託を受けた国民健康保険団体連合会（以下「国保連合会」という。）に送付する。
（イ）　国保連合会は、事業者から送付された請求書等の審査点検を行い、介護給付費を市町村に請求する。
（ウ）　請求を受けた市町村は、金額等を確認の上、国保連合会を通じて事業者に介護給付費を支払う。

（国の負担）

　介護給付費は、１００分の５０を公費で、１００分の５０を被保険者の保険料でそれぞれ負担することとなっている（次図参照） 。

　そして、公費負担については、介護保険法に基づき国が１００分の２５を、都道府県及び市町村がそれぞれ１００分の１２．５を負担している。
　また、国は、健康保険法及び国民健康保険法に基づき、医療保険者（注） が社会保険診療報酬支払基金に納付する介護給付費納付金に要する費用の一部を負担している。

２　検査の結果

（不適切な支払の事態）

　北海道ほか２２都県において検査したところ、岩手県ほか３県の２０市町村で１１事業者に対して行った１２年度から１４年度までの間における介護給付費の支払について、３，９４０件、５８，５１１，０７５円が適切でなく、これに対する国の負担額１９，２７４，５２１円が不当と認められる。
　これらの事態について、介護給付の種類ごとに示すと次のとおりである。
ア　居宅介護サービス費等
指定居宅サービス事業者が設置する指定通所リハビリテーション事業所などに配置する人員については、「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準」（平成１１年厚生省令第３７号）等に基づき、介護サービスの提供を行う時間帯において専らそのサービスの提供に当たる理学療法士若しくは作業療法士又は看護師若しくは准看護師が所定の人員数以上確保されなければならないことなどとされている。そして、この要件を満たしていない場合には、算定基準の所定単位数から、その１００分の３０に相当する単位数を減算して介護報酬を算定することとなっている。
　しかし、３事業者では、上記の要件を満たしていない日があり、その日について上記の減算をして算定していなかった。このため、介護給付費２，４０２件、１８，３１０，５６７円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額６，１０４，４１４円が過大となっていた。
イ　施設介護サービス費
　介護保険施設のうち指定介護療養型医療施設では、算定基準等によると、個室又は２人部屋の提供により、要介護者から特別料金を徴収している場合には、当該病室の提供を受けている要介護者について１日当たりの所定単位数から１０５単位を減算して介護報酬を算定することとなっている。
　しかし、８事業者では、要介護者から上記の特別料金を徴収しているのに、上記の減算をして算定していなかった。このため、介護給付費１，５３８件、４０，２００，５０８円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額１３，１７０，１０７円が過大となっていた。

（発生原因）

　このような事態が生じていたのは、事業者において算定基準等に対する認識が十分でなかったこと、市町村等の審査点検が十分でなかったこと、県において事業者に対する指導が十分でなかったことなどによると認められる。
　これを県別に示すと次のとおりである。