医療費に係る国の負担が不当と認められるもの

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（５８）医療費に係る国の負担が不当と認められるもの

１　医療給付の概要

（医療給付の種類）

　厚生労働省（平成１３年１月５日以前は厚生省）の医療保障制度には、老人保健制度、医療保険制度及び公費負担医療制度があり、これらの制度により次の医療給付が行われている。
（ア）　老人保健制度の一環として、市町村（特別区を含む。以下同じ。）が老人保健法に基づき、健康保険法、船員保険法、国民健康保険法等（以下「医療保険各法」という。）による被保険者（被扶養者を含む。以下同じ。）のうち、当該市町村の区域内に居住する老人（７５歳以上の者（注１） 又は６５歳以上７５歳未満の者で一定の障害の状態にある者をいう。）に対して行う医療
（イ）　医療保険制度の一環として、医療保険各法に規定する保険者が、医療保険各法に基づき被保険者（（ア）の老人を除く。）に対して行う医療
（ウ）　公費負担医療制度の一環として、都道府県、市町村が、生活保護法に基づき要保護者に対して行う医療、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律に基づき精神障害者に対して行う医療、身体障害者福祉法に基づき身体障害者に対して行う医療等

（診療報酬又は調剤報酬）

　これらの医療給付においては、被保険者（上記（ウ）の要保護者、精神障害者、身体障害者等を含む。以下同じ。）が医療機関で診察、治療等の診療を受け又は薬局で薬剤の支給等を受けた場合、市町村、保険者又は都道府県（以下「保険者等」という。）及び患者がこれらの費用を医療機関又は薬局（以下「医療機関等」という。）に診療報酬又は調剤報酬（以下「診療報酬等」という。）として支払う。
　診療報酬の支払の手続は、図１のとおりとなっている。

図１　診療報酬の支払の手続

（ア）　診療等を担当した医療機関等は、診療報酬等として医療に要する費用を所定の診療点数に単価（１０円）を乗じるなどして算定する。
（イ）　医療機関等は、上記診療報酬等のうち、患者負担分を患者に請求し、残りの診療報酬等（以下「医療費」という。）については、老人保健に係るものは市町村に、医療保険各法に係るものは各保険者に、また、公費負担医療制度に係るものは都道府県又は市町村に請求する。
　このうち、保険者等に対する医療費の請求は、次のように行われている。
〔1〕 医療機関等は、診療報酬請求書又は調剤報酬請求書（以下「請求書」という。）に診療報酬等の明細を明らかにした診療報酬明細書又は調剤報酬明細書（以下「レセプト」という。）を添付して、国民健康保険団体連合会又は社会保険診療報酬支払基金（以下「審査支払機関」と総称する。）に毎月１回送付する。
〔2〕 審査支払機関は、請求書及びレセプトに基づき請求内容を審査点検した後、医療機関等ごと、保険者等ごとの請求額を算定し、その後、請求額を記載した書類と請求書及びレセプトを各保険者等に送付する。
（ウ）　請求を受けた保険者等は、それぞれの立場から医療費についての審査点検を行って金額等を確認の上、審査支払機関を通じて医療機関等に医療費を支払う。

（国の負担）

　保険者等が支払う医療費の負担は次のようになっている。
（ア）　老人保健法に係る医療費（以下「老人医療費」という。）については、老人の居住する市町村が審査支払機関を通じて支払うものであるが、この費用は国、都道府県、市町村及び保険者が以下のように負担している（図２参照） 。
〔1〕 老人保健法により、老人医療費については、原則として、国は１２分の４を、都道府県、市町村はそれぞれ１２分の１ずつを負担（注２） することになっており、残りの１２分の６については各保険者が拠出する老人医療費拠出金が財源となっている。
〔2〕 国民健康保険法により国は市町村等が保険者として拠出する老人医療費拠出金の納付に要する費用の額の一部を負担している。
〔3〕 健康保険法等により国は政府管掌健康保険等の保険者として老人医療費拠出金を納付している。

図２　老人医療費の負担

（イ）　医療保険各法に係る医療費については、国は、患者が、〔1〕 政府管掌健康保険等の被保険者である場合の医療費は保険者としてその全額を、〔2〕 市町村が行う国民健康保険の被保険者である場合の医療費は市町村が支払った額の５０％を、〔3〕 国民健康保険組合が行う国民健康保険の被保険者である場合の医療費は国民健康保険組合が支払った額の４７％を、それぞれ負担している。
（ウ）　生活保護法、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律、身体障害者福祉法等に係る医療費については、国は都道府県又は市町村が支払った医療費の４分の３又は２分の１を負担している。

２　検査結果の概要

（検査の着眼点）

　国民医療費は１１年以降毎年３０兆円を超えており、このうち老人医療費は１３年度では約３７％を占め、高齢化が急速に進展する中でその占める割合は高くなっている。このような状況の中で医療費に対する国の負担も多額なものとなっていることから、本院では従来から老人医療費を中心に診療報酬の請求が適正に行われているかに着眼して検査を行っている。
　そして、近年では医療機関において、医師、看護師等の医療従事者が不足していて算定要件を満たしていなかったり、必要な各種届出を行っていなかったりしているのに、これらを満たすことが要件とされている診療報酬を請求したり、診療報酬を画一的に算定して請求したりしている不適正と認められる事態が多く見受けられる。また、昨今の医薬分業の進展に伴い増加傾向にある調剤報酬についても、画一的に算定して請求しているなど不適正と認められる事態が多く見受けられる。そこで、本年の検査に当たっても、これらの点を中心に検査した。

（不適切な支払の事態）

　社会保険庁の３３地方社会保険事務局（注３） 及び３３都道府県（注４） において検査したところ、２，１２１実施主体が３１１医療機関及び８６薬局に対して行った１１年度から１５年度までの間における医療費の支払について、９１４，３３８件、２，６１９，８０２，５４９円が適切でなく、これに対する国の負担額１，４９１，６３５，９４１円が不当と認められる。

（注３）	３３地方社会保険事務局　北海道、青森、宮城、秋田、栃木、群馬、埼玉、千葉、東京、神奈川、新潟、石川、福井、長野、岐阜、愛知、京都、大阪、兵庫、奈良、岡山、広島、山口、徳島、香川、愛媛、高知、福岡、佐賀、長崎、大分、鹿児島、沖縄各社会保険事務局
（注４）	３３都道府県　東京都、北海道、京都、大阪両府、青森、宮城、秋田、栃木、群馬、埼玉、千葉、神奈川、新潟、石川、福井、長野、岐阜、愛知、兵庫、奈良、岡山、広島、山口、徳島、香川、愛媛、高知、福岡、佐賀、長崎、大分、鹿児島、沖縄各県

　 これを診療報酬等の別に整理して示すと、次のとおりである。

診療報酬等	実施主体 (医療機関等数)	不適切に支払われた医療費の件数	不適切に支払われた医療費	不当と認める国の負担額
		件	千円	千円
〔1〕 入院基本料	苫小牧市ほか367市区町村等(25)	24,027	425,171	249,312
〔2〕 入院基本料等加算	旭川市ほか1,081市区町村等(108)	75,072	709,275	399,328
〔3〕 特定入院料	札幌市ほか128市区町村等(5)	5,213	299,070	178,563
〔4〕 入院時食事療養費	苫小牧市ほか140市区町村等(7)	16,771	204,370	112,737
〔5〕 初診料・再診料	根室市ほか240市区町村等(33)	37,545	174,423	90,656
〔6〕 手術料	旭川市ほか382市町村等(23)	3,720	97,370	64,581
〔7〕 処置料	宇都宮市ほか184市区町村等(17)	8,480	75,981	43,062
〔8〕 在宅医療料	函館市ほか68市区町村等(26)	7,278	65,787	36,459
〔9〕 麻酔料	宇都宮市ほか539市区町村等(13)	17,048	64,161	35,969
〔10〕 指導管理料	札幌市ほか48市区町村等(14)	8,383	60,586	31,198
〔11〕 検査料	札幌市ほか223市区町村等(7)	58,748	43,811	25,125
〔12〕 リハビリテーション料	札幌市ほか134市区町村等(15)	5,314	38,379	20,714
〔13〕 画像診断料	室蘭市ほか176市区町村等(8)	7,480	31,627	15,838
〔14〕 注射料	南津軽郡尾上町ほか17市区町村等(3)	515	20,028	10,490
〔15〕 投薬料等	千代田区ほか59市町村等(7)	7,942	30,480	17,167
〔1〕 −〔15〕 の計	1,899実施主体(311)	283,536	2,340,528	1,331,206
〔16〕 調剤報酬	旭川市ほか918市区町村等(86)	630,802	279,274	160,429
〔1〕 −〔16〕 の計	2,121実施主体(397)	914,338	2,619,802	1,491,635

注（１）	複数の診療報酬について不適正と認められる請求があった医療機関については、最も多い診療報酬で整理した。
注（２）	計欄の実施主体数は、各診療報酬等の間で実施主体が重複することがあるため、各診療報酬等の実施主体数を合計したものとは符合しない。

（発生原因）

　このような事態が生じていたのは、次のことなどによると認められる。
（ア）　医療機関等から不適正と認められる診療報酬等の請求があったのに、これに対する実施主体及び審査支払機関の審査点検が十分でなかったこと
　特に、診療報酬請求上の各種届出についての確認が必ずしも十分でなかったこと
（イ）　地方社会保険事務局及び都道府県において、医療機関の医療従事者が不足していることを把握する資料があるにもかかわらずその活用が必ずしも十分でなかったこと
（ウ）　地方社会保険事務局及び都道府県における医療機関等に対する指導が十分でなかったこと

３　検査結果の詳細

　上記の医療費の支払が適切でない事態について、診療報酬等の別に、その算定方法及び検査の結果の詳細を示すと次のとおりである。

〔1〕 入院基本料

（入院基本料の算定方法）

　入院基本料は、患者が入院した場合に１日につき所定の点数が定められている。この入院基本料は、看護師及び准看護師（以下「看護職員」という。）の数並びに看護補助者の数が入院患者数に対して所定の割合以上であること、看護職員の数に占める看護師の数が所定の割合以上であることなどの厚生労働大臣（１３年１月５日以前は厚生大臣）が定める基準に適合しているものとして地方社会保険事務局長（１２年３月３１日以前は都道府県知事）に届け出た医療機関において、その基準に掲げる区分に従い所定の点数を算定することとされている。
　そして、看護職員の数に占める看護師の数が所定の割合以上であることの要件を満たしていない場合であっても、別に厚生労働大臣が定めるより低い所定の割合以上である場合には所定の点数を減算して入院基本料を算定することとされている。
　また、医療機関において、医師の数が医療法（昭和２３年法律第２０５号）に定める標準となる数（以下「標準人員」という。）に１００分の６０を乗じて得た数以下である場合（以下「著しい医師不足」という。）の入院基本料については、所定の点数に原則として１００分の１２から１００分の３０までの定められた割合を乗じて得た点数を所定の点数から控除して算定することとされている。
　さらに、療養病棟に入院している患者の身体障害の状態等が厚生労働大臣の定める基準に適合している場合に算定する日常生活障害加算等は、患者の身体障害の状態等を評価し、これを定期的に見直すことが算定要件とされている。

（検査の結果）

　検査の結果、苫小牧市ほか２２市町に所在する２５医療機関において、入院基本料等の請求が不適正と認められるものが２４，０２７件あった。その主な態様は次のとおりである。
（ア）　入院患者数に対する看護職員等の数又は看護職員の数に占める看護師の数が所定の割合以上であることの要件を満たしていないのに、高い点数の区分の入院基本料の点数を算定していた。
（イ）　著しい医師不足であるのに、入院基本料について所定の減額をしないで算定していた。
（ウ）　患者の身体障害の状態等の評価について定期的に見直し等を行っていないのに、日常生活障害加算等を算定していた。
（エ）　看護職員の数に占める看護師の数が所定の割合以上であることの要件を満たしていないのに、入院基本料の点数から所定の点数を減算することなく入院基本料を算定していた。
（オ）　地方社会保険事務局長への届出を行っていないのに、届け出た場合に用いる高い点数の区分の入院基本料を算定していた。
　このため、上記２４，０２７件の請求に対し苫小牧市ほか３６７市区町村等が支払った医療費について４２５，１７１，７１９円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額２４９，３１２，７１９円は負担の要がなかったものである。

〔2〕 入院基本料等加算

（入院基本料等加算の算定方法）

　入院基本料等加算は、入院基本料等の所定の点数に加算するもので、これには、療養病棟療養環境加算、入院時医学管理加算、超重症児（者）入院診療加算等がありそれぞれ所定の点数が定められている。
　そして、厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方社会保険事務局長に届け出た医療機関において、療養病棟等に患者を入院させた場合、届出に係る療養病棟療養環境加算、入院時医学管理加算等の点数を算定することとされている。ただし、これらの加算の多くは、医師等の数が標準人員を満たしていないなどの場合には算定できないこととされている。
　また、超重症児（者）入院診療加算等は、厚生労働大臣が定める超重症等の状態にある患者に対して算定することとされている。ただし、この加算は、療養病棟等に入院している老人の患者に対しては、算定できないこととされている。
　さらに、一般病棟に入院している老人の患者であって、９０日を超える期間入院していて症状が安定している患者（以下「特定患者」という。）に対しては、老人特定入院基本料を算定することとされており、看護補助加算は算定できないこととされている。
　このほか、療養環境加算等は、患者の選定に係る特別の病室に入院している患者に対しては算定できないこととされている。

（検査の結果）

　検査の結果、旭川市ほか７３市町に所在する１０８医療機関において、入院基本料等加算等の請求が不適正と認められるものが７５，０７２件あった。その主な態様は次のとおりである。
（ア）　医師の数が標準人員を満たしていないのに、療養病棟療養環境加算等を算定していた。
（イ）　療養病棟等に入院している老人の患者に対して、超重症児（者）入院診療加算等を算定していた。
（ウ）　地方社会保険事務局長への届出を行っていないのに、入院時医学管理加算等を算定していた。
（エ）　特定患者に対して、看護補助加算等を算定していた。
（オ）　患者の選定に係る特別の病室に入院している患者に対して、療養環境加算等を算定していた。
　このため、上記７５，０７２件の請求に対し旭川市ほか１，０８１市区町村等が支払った医療費について７０９，２７５，８３９円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額３９９，３２８，７７８円は負担の要がなかったものである。

〔3〕 特定入院料

（特定入院料の算定方法）

　特定入院料には、精神療養病棟入院料等があり、厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方社会保険事務局長に届け出た医療機関において、その基準に定める区分に従い所定の点数を算定することとされている。
　そして、精神療養病棟入院料等は、医師等の数が標準人員を満たしていない場合には、算定できないこととされている。

（検査の結果）

　検査の結果、札幌市ほか４市町に所在する５医療機関において、特定入院料等の請求が不適正と認められるものが５，２１３件あった。その主な態様は、医師の数が標準人員を満たしていないのに、精神療養病棟入院料等を算定していたものである。
　このため、上記５，２１３件の請求に対し札幌市ほか１２８市区町村等が支払った医療費について２９９，０７０，８０７円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額１７８，５６３，７６２円は負担の要がなかったものである。

〔4〕 入院時食事療養費

（入院時食事療養費の算定方法）

　入院時食事療養費のうち入院時食事療養（Ｉ）は、医療機関が地方社会保険事務局長への届出を行い、厚生労働大臣が定める基準に適合する食事療養を行った場合に算定することとされている。そして、上記の届出を行った医療機関において、厚生労働大臣が定める特別食を提供した場合などには特別食加算等を算定することとされている。また、入院時食事療養（Ｉ）の届出を行った医療機関において、著しい医師不足である場合は、入院時食事療養（Ｉ）等は算定できないこととされている。

（検査の結果）

　検査の結果、苫小牧市ほか６市町に所在する７医療機関において、入院時食事療養費等の請求が不適正と認められるものが１６，７７１件あった。その主な態様は、著しい医師不足であるのに、入院時食事療養（Ｉ）等を算定していたものである。
　このため、上記１６，７７１件の請求に対し苫小牧市ほか１４０市区町村等が支払った医療費について２０４，３７０，９２９円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額１１２，７３７，６２８円は負担の要がなかったものである。

〔5〕 初診料・再診料

（初診料・再診料の算定方法）

　初診料は、患者の傷病について医学的に初診といわれる医師の診療行為があった場合に、再診料はその後の診療行為の都度それぞれ算定することとされている。
　ただし、特別養護老人ホームほか９施設（注５） （以下「老人ホーム等」という。）に配置されている医師（以下「配置医師」という。）がこれら施設の入所者に対して行っている診療については、その診療が別途介護保険制度の介護給付等として行われているものであることから、初診料、再診料は算定できないこととされている。
　また、医療機関に老人ホーム等が併設されている場合、当該医療機関の医師が当該老人ホーム等の入所者に対して行っている診療についても、初診料、再診料は算定できないこととされている。

（検査の結果）

　検査の結果、根室市ほか３１市区町村に所在する３３医療機関において、初診料、再診料等の請求が不適正と認められるものが３７，５４５件あった。その主な態様は次のとおりである。
（ア）　配置医師が特別養護老人ホーム等の入所者に対して行った診療について、初診料、再診料を算定していた。
（イ）　配置医師でない医師が、定期的に特別養護老人ホーム等の入所者の診療に当たっている場合、その医師は実質的には配置医師と認められるのに、初診料、再診料を算定していた。
（ウ）　医療機関の医師が同医療機関に併設されている特別養護老人ホーム等の入所者に対して行った診療について、初診料、再診料を算定していた。
　このため、上記３７，５４５件の請求に対し根室市ほか２４０市区町村等が支払った医療費について１７４，４２３，６４２円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額９０，６５６，５７６円は負担の要がなかったものである。

〔6〕 手術料

（手術料の算定方法）

　手術料のうち体外衝撃波腎・尿管結石破砕術（注６） は、厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方社会保険事務局長に届け出た医療機関において行った場合、所定の点数を算定することとされている。
　そして、この手術を行う際に消耗性電極を使用した場合は、一連の手術について１回、所定の点数を加算して算定することとされている。
　また、体外循環を要する手術等は、厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方社会保険事務局長に届け出た医療機関以外の医療機関において行った場合、所定の点数の１００分の７０に相当する点数により算定することとされている。

（検査の結果）

　検査の結果、旭川市ほか２１市区町に所在する２３医療機関において、手術料等の請求が不適正と認められるものが３，７２０件あった。その主な態様は次のとおりである。
（ア）　手術を行う際に消耗性電極を使用していないのに、所定の点数を加算して算定していた。
（イ）　地方社会保険事務局長への届出を行っていないのに、体外循環を要する手術について所定の減額をしないで算定していた。
　このため、上記３，７２０件の請求に対し旭川市ほか３８２市区町村等が支払った医療費について９７，３７０，３５７円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額６４，５８１，１９７円は負担の要がなかったものである。

〔7〕 処置料

（処置料の算定方法）

　処置料には、一般処置料、皮膚科処置料等があり、それぞれの処置ごとに所定の点数が定められている。そして、診療の一般的方針として、医師の診療は、その必要性があると認められる疾病に対して妥当適切に行うこととされている。
　また、老人ホーム等の職員が入所者に対して行った処置は、処置料として算定できないこととされている。
　このほか、処置に当たって薬剤を使用した場合は、その購入価格を１０円で除するなどした薬剤料の点数を合算して算定することとされている。

（検査の結果）

　検査の結果、宇都宮市ほか１５市町に所在する１７医療機関において、処置料等の請求が不適正と認められるものが８，４８０件あった。その主な態様は次のとおりである。
（ア）　多くの入院患者に対して皮膚科軟膏処置を画一的に実施して処置料を算定していた。
（イ）　特別養護老人ホーム等の職員が入所者に対して行った創傷処置等を処置料として算定していた。
（ウ）　人工腎臓の処置に使用される薬剤について、実際よりも多い使用量により薬剤料を算定していた。
　このため、上記８，４８０件の請求に対し宇都宮市ほか１８４市区町村等が支払った医療費について７５，９８１，５３０円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額４３，０６２，２６４円は負担の要がなかったものである。

〔8〕 在宅医療料

（在宅医療料の算定方法）

　在宅医療料のうち在宅患者訪問看護・指導料は、医療機関が、居宅において療養を行っている患者であって通院が困難なものに対して、診療に基づく訪問看護計画により、看護師等を訪問させて看護又は療養上必要な指導を行った場合に算定することとされている。ただし、介護保険の要介護被保険者等である患者に対しては、厚生労働大臣が定める疾病等の患者に該当する場合を除いては算定できないこととされている。
　また、寝たきり老人在宅総合診療料の２４時間連携体制加算は、厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして都道府県知事に届け出た医療機関において所定の点数を算定することとされている。

（検査の結果）

　検査の結果、函館市ほか２０市区に所在する２６医療機関において、在宅医療料等の請求が不適正と認められるものが７，２７８件あった。その主な態様は次のとおりである。
（ア）　介護保険の要介護被保険者である患者に対して、厚生労働大臣が定める疾病等の患者に該当していないのに、在宅患者訪問看護・指導料等を算定していた。
（イ）　都道府県知事への届出を行っていないのに、２４時間連携体制加算を算定していた。
　このため、上記７，２７８件の請求に対し函館市ほか６８市区町村等が支払った医療費について６５，７８７，３１３円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額３６，４５９，９８７円は負担の要がなかったものである。

〔9〕 麻酔料

（麻酔料の算定方法）

　麻酔料のうち麻酔管理料は、地方社会保険事務局長に届け出た麻酔科を標榜する医療機関において、麻酔に従事する医師がマスク又は気管内挿管による閉鎖循環式全身麻酔等（注７） を行った場合に所定の点数を算定することとされている。

（検査の結果）

　検査の結果、宇都宮市ほか１０市区に所在する１３医療機関において、麻酔管理料等の請求が不適正と認められるものが１７，０４８件あった。その態様は、地方社会保険事務局長への届出を行っていないのに、麻酔管理料を算定していたものである。
　このため、上記１７，０４８件の請求に対し宇都宮市ほか５３９市区町村等が支払った医療費について６４，１６１，３７０円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額３５，９６９，１８４円は負担の要がなかったものである。

〔10〕 指導管理料

（指導管理料の算定方法）

　指導管理料のうち老人慢性疾患生活指導料等は、配置医師が老人ホーム等の入所者に対して行っている診療の場合、前記〔5〕のとおり、その診療が別途介護保険制度の介護給付等として行われているものであることから算定できないこととされている。

（検査の結果）

　検査の結果、札幌市ほか１２市区町村に所在する１４医療機関において、指導管理料等の請求が不適正と認められるものが８，３８３件あった。その主な態様は次のとおりである。
（ア）　配置医師が特別養護老人ホーム等の入所者に対して行った診療について、老人慢性疾患生活指導料等を算定していた。
（イ）　配置医師でない医師が、定期的に特別養護老人ホームの入所者の診療に当たっている場合、その医師は実質的には配置医師と認められるのに、老人慢性疾患生活指導料等を算定していた。
　このため、上記８，３８３件の請求に対し札幌市ほか４８市区町村等が支払った医療費について６０，５８６，６１９円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額３１，１９８，３３８円は負担の要がなかったものである。

〔11〕 検査料

（検査料の算定方法）

　検査料には、血液化学検査等の検体検査料、心電図検査等の生体検査料等があり、それぞれの種類ごとに所定の点数が定められている。そして、検査は、治療方針の決定に必要な限度で行うこととし、診療上必要があると認められる範囲内において選択して行うこと、同一の検査はみだりに反復して行ってはならないこととされている。

（検査の結果）

　検査の結果、札幌市ほか６市町に所在する７医療機関において、検査料等の請求が不適正と認められるものが５８，７４８件あった。その主な態様は、特別養護老人ホームの多くの入所者等に対して血液化学検査等を画一的に実施して検査料を算定していたものである。
　このため、上記５８，７４８件の請求に対し札幌市ほか２２３市区町村等が支払った医療費について４３，８１１，３３８円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額２５，１２５，５９２円は負担の要がなかったものである。

〔12〕 リハビリテーション料

（リハビリテーション料の算定方法）

　リハビリテーション料は、理学療法、作業療法等の種類ごとに１日につき所定の点数が定められており、理学療法は基本的動作能力の回復を図るために、作業療法は応用的動作能力等の回復を図るために、いずれも個々の症例に応じて行うこととなっている。このうち、理学療法は、投薬、処置等によって治療の効果を上げることが困難な場合であって、この療法がより効果があると認められるときなどに行うこととされている。

（検査の結果）

　検査の結果、札幌市ほか１３市区町に所在する１５医療機関において、リハビリテーション料等の請求が不適正と認められるものが５，３１４件あった。その主な態様は、多くの入院患者等に対して理学療法を毎月画一的に実施して理学療法の点数を算定していたものである。
　このため、上記５，３１４件の請求に対し札幌市ほか１３４市区町村等が支払った医療費について３８，３７９，６８４円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額２０，７１４，０９７円は負担の要がなかったものである。

〔13〕 画像診断料

（画像診断料の算定方法）

　画像診断料には、コンピューター断層撮影診断料、エックス線診断料等があり、それぞれの種類ごとに所定の点数が定められている。そして、診療の一般的方針として、医師の診療は、その必要性があると認められる疾病に対して妥当適切に行うこととされている。

（検査の結果）

　検査の結果、室蘭市ほか７市町に所在する８医療機関において、画像診断料等の請求が不適正と認められるものが７，４８０件あった。その主な態様は、多くの入院患者に対してコンピュータ断層撮影等を毎月画一的に実施して画像診断料を算定していたものである。
　このため、上記７，４８０件の請求に対し室蘭市ほか１７６市区町村等が支払った医療費について３１，６２７，９３０円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額１５，８３８，１５９円は負担の要がなかったものである。

〔14〕 注射料

（注射料の算定方法）

　注射料は、静脈内注射、点滴注射等の注射の種類ごとに所定の点数が定められている。そして、特定患者に対しては、老人特定入院基本料を算定することとされており、注射等の費用はこの入院基本料に含まれていて、別途に算定できないこととされている。

（検査の結果）

　検査の結果、南津軽郡尾上町ほか２市に所在する３医療機関において、注射料等の請求が不適正と認められるものが５１５件あった。その主な態様は、特定患者に対して、老人特定入院基本料を算定しているのに注射の費用を別途に算定していたものである。
　このため、上記５１５件の請求に対し南津軽郡尾上町ほか１７市区町村等が支払った医療費について２０，０２８，５１０円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額１０，４９０，９５０円は負担の要がなかったものである。

〔15〕 投薬料等

（投薬料等の算定方法）

　投薬料には、調剤料、薬剤料等があり、それぞれの種類ごとに所定の点数が定められている。そして、特定患者に対しては、老人特定入院基本料を算定することとされており、投薬等の費用はこの入院基本料に含まれていて、別途に算定できないこととされている。
　精神科専門療法料のうち入院精神療法は、所定の点数を算定できる回数は妥当と認められる限度にとどめるべきこととされており、このうち入院精神療法（ＩＩ）は、患者の入院期間が４週間を超える場合には、原則として週１回を限度として算定することとされている。
　放射線治療料のうち高エネルギー放射線治療は、厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方社会保険事務局長に届け出た医療機関以外の医療機関において行った場合、所定の点数の１００分の７０に相当する点数により算定することとされている。

（検査の結果）

　検査の結果、千代田区ほか５市に所在する７医療機関において、投薬料等の請求が不適正と認められるものが７，９４２件あった。その主な態様は次のとおりである。
（ア）　特定患者に対して、老人特定入院基本料を算定しなければならないのに、老人一般病棟入院基本料とともに投薬の費用を算定したり、老人特定入院基本料を算定しているのに投薬の費用を別途に算定したりしていた。
（イ）　入院期間が４週間を超える多くの患者に対して入院精神療法（ＩＩ）を毎月画一的に週１回を超えて実施して入院精神療法の点数を算定していた。
（ウ）　地方社会保険事務局長への届出を行っていないのに、高エネルギー放射線治療料について所定の減額をしないで算定していた。
　このため、上記７，９４２件の請求に対し千代田区ほか５９市町村等が支払った医療費について３０，４８０，７９６円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額１７，１６７，７００円は負担の要がなかったものである。

〔16〕 調剤報酬

（調剤報酬の算定方法）

　調剤報酬のうち薬剤服用歴管理・指導料の特別指導加算は、処方された薬剤について、直接患者又はその家族等から服薬状況等の情報を収集して薬剤服用歴に記録し、これに基づき薬剤の服用等に関し必要な指導を行った場合に算定することとされている。
　また、在宅患者訪問薬剤管理指導料は、在宅患者訪問薬剤管理指導を行う旨を地方社会保険事務局長に届け出た薬局において、居宅において療養を行っている患者に対して、医師の指示に基づき、薬剤師が患家を訪問して、薬学的管理指導を行った場合に月に４回に限り算定することとされている。ただし、介護保険の要介護被保険者等である患者に対しては算定できないこととされている。

（検査の結果）

　検査の結果、旭川市ほか５０市区町に所在する８６薬局において、調剤報酬の請求が不適正と認められるものが６３０，８０２件あった。その主な態様は次のとおりである。
（ア）　薬剤服用歴の記録に基づき薬剤の服用等に関し必要な指導を行うことなどの要件を満たしていないのに、特別指導加算を算定していた。
（イ）　介護保険の要介護被保険者である患者に対して在宅患者訪問薬剤管理指導料を算定していた。
（ウ）　医師の指示がないのに在宅患者訪問薬剤管理指導料を算定していた。
　このため、上記６３０，８０２件の請求に対し旭川市ほか９１８市区町村等が支払った医療費について２７９，２７４，１６６円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額１６０，４２９，０１０円は負担の要がなかったものである。
　以上を医療機関等の所在する都道府県別に示すと次のとおりである。

都道府県名	実施主体 (医療機関等数)	不適切に支払われた医療費の件数	不適切に支払われた医療費	不当と認める国の負担額	摘要
		件	千円	千円
北海道	苫小牧市ほか329市区町村等(48)	252,023	312,164	179,969	〔1〕〔2〕〔3〕〔4〕〔5〕〔6〕 〔8〕〔10〕〔11〕〔12〕〔13〕 〔16〕
青森県	黒石市ほか24市町村等(6)	3,657	9,382	5,402	〔4〕〔6〕〔14〕〔16〕
宮城県	仙台市ほか77市区町村等(19)	9,304	90,170	47,900	〔1〕〔2〕〔4〕〔5〕〔6〕〔10〕 〔16〕
秋田県	大曲市ほか43市区町村等(5)	8,403	19,107	10,637	〔1〕〔2〕〔5〕〔16〕
栃木県	日光市ほか86市区町村等(8)	5,433	92,349	46,952	〔1〕〔2〕〔7〕〔8〕〔9〕〔16〕
群馬県	太田市ほか52市区町村等(1)	796	26,942	14,209	〔3〕
埼玉県	さいたま市ほか310市区町村等(18)	40,525	223,992	131,117	〔1〕〔2〕〔5〕〔6〕〔7〕〔9〕 〔12〕〔16〕
千葉県	千葉市ほか62市区町等(9)	3,062	33,038	14,465	〔2〕〔5〕〔7〕〔8〕〔10〕 〔12〕
東京都	福生市ほか377市区町村等(19)	63,543	71,247	36,674	〔2〕〔5〕〔6〕〔8〕〔9〕〔10〕 〔12〕〔13〕〔15〕〔16〕
神奈川県	横浜市ほか154市区町村等(21)	14,353	89,224	46,044	〔1〕〔2〕〔5〕〔6〕〔8〕〔9〕 〔10〕〔12〕〔16〕
新潟県	佐渡郡相川町ほか91市町村等(8)	8,795	25,129	16,803	〔1〕〔6〕〔15〕〔16〕
石川県	金沢市ほか32市町等(6)	1,996	23,229	15,005	〔2〕〔8〕〔16〕
福井県	鯖江市ほか25市町村等(2)	359	8,507	5,764	〔1〕〔2〕
長野県	松本市ほか97市区町村等(5)	3,747	32,368	17,560	〔2〕
岐阜県	岐阜市ほか78市区町村等(8)	4,150	19,071	9,830	〔4〕〔6〕〔7〕〔10〕〔16〕
愛知県	名古屋市ほか84市町村等(25)	19,769	151,601	79,733	〔1〕〔2〕〔7〕〔8〕〔10〕 〔12〕〔13〕〔16〕
京都府	加佐郡大江町ほか23市町等(7)	7,643	38,258	20,550	〔2〕〔5〕〔8〕
大阪府	大阪市ほか217市区町村等(20)	62,717	80,981	44,003	〔2〕〔5〕〔7〕〔8〕〔9〕〔13〕 〔14〕〔16〕
兵庫県	川西市ほか160市区町村等(28)	21,608	125,406	69,110	〔1〕〔2〕〔5〕〔6〕〔7〕〔8〕 〔10〕〔15〕〔16〕
奈良県	香芝市ほか87市町村等(5)	37,637	30,872	17,693	〔8〕〔11〕〔16〕
岡山県	岡山市ほか155市区町村等(15)	22,869	231,246	146,479	〔2〕〔3〕〔6〕〔8〕〔9〕〔11〕 〔12〕〔16〕
広島県	庄原市ほか28市区町等(4)	3,279	63,483	38,853	〔2〕〔13〕〔14〕
山口県	下関市ほか46市区町村等(3)	8,184	145,960	79,161	〔1〕〔4〕〔16〕
徳島県	徳島市ほか74市町村等(17)	34,384	110,866	64,576	〔1〕〔2〕〔5〕〔7〕〔8〕〔10〕 〔13〕〔16〕
香川県	木田郡三木町ほか181市区町村等(7)	56,576	31,658	19,537	〔2〕〔6〕〔8〕〔11〕
愛媛県	周桑郡小松町ほか73市町村等(15)	5,339	77,051	46,298	〔2〕〔5〕〔6〕〔7〕〔8〕〔15〕 〔16〕
高知県	高知市ほか34市町村等(6)	2,290	15,320	8,560	〔2〕〔5〕〔7〕〔12〕
福岡県	宗像郡福間町ほか49市町等(3)	1,738	11,854	7,048	〔2〕〔5〕〔6〕
佐賀県	鳥栖市ほか65市町村等(7)	19,847	26,566	16,544	〔2〕〔6〕〔8〕〔16〕
長崎県	南高来郡深江町ほか55市区町村等(12)	7,215	131,038	76,339	〔2〕〔3〕〔8〕〔10〕〔12〕 〔15〕〔16〕
大分県	大分市ほか113市区町村等(9)	19,509	15,903	9,238	〔5〕〔7〕〔8〕〔11〕〔16〕
鹿児島県	鹿児島市ほか184市区町村等(23)	156,424	225,708	133,992	〔1〕〔2〕〔4〕〔13〕〔16〕
沖縄県	那覇市ほか40市区町村等(8)	7,164	30,094	15,578	〔2〕〔7〕〔10〕〔16〕
計	2,121市区町村等(397)	914,338	2,619,802	1,491,635

注（１）	計欄の実施主体数は、都道府県の間で実施主体が重複することがあるため、各都道府県の実施主体数を合計したものとは符合しない。
注（２）	摘要欄の〔1〕〜〔16〕は、本文の不適切な支払の事態の診療報酬等の別 に対応している。