会計名及び科目 | 一般会計 (組織) | 厚生労働本省 |
(項)老人医療・介護保険給付諸費 | ||
(項)国民健康保険助成費 | ||
(項)社会保険国庫負担金 |
部局等の名称 | 埼玉県ほか10府県 | |
国の負担の根拠 | 介護保険法(平成9年法律第123号)、健康保険法(大正11年法律第70号)、国民健康保険法(昭和33年法律第192号) | |
実施主体 | 市50、特別区5、町57、村4、広域連合5、計121実施主体 | |
事業者 | 指定介護療養型医療施設32、指定居宅サービス事業者1、計33事業者 | |
不適切に支払われた介護給付費に係る介護給付の種類 | 施設介護サービス費、居宅介護サービス費等 |
不適切に支払われた介護給付費の件数 | 8,264件(平成12年度〜15年度) | |
不適切に支払われた介護給付費の額 | 181,238,974円 | (平成12年度〜15年度) |
不当と認める国の負担額 | 59,320,336円 | (平成12年度〜15年度) |
1 介護給付の概要
介護保険は、市町村(特別区、一部事務組合及び広域連合を含む。以下同じ。)が保険者となって、市町村の区域内に住所を有する65歳以上の者(以下「第1号被保険者」という。)及び40歳以上65歳未満の医療保険加入者(以下「第2号被保険者」という。)を被保険者として、被保険者の要介護状態などに関し、必要な保険給付を行う保険である。
被保険者が、介護保険法に基づく居宅サービス及び施設サービス(以下、これらを「介護サービス」という。)を受けようとする場合の手続については、次のとおりとなっている。
(ア) 要介護者等に該当すること及びその該当する要介護状態区分等について、市町村の認定を受ける。
(イ) 介護支援専門員等に依頼するなどして、介護サービス計画を作成する。
(ウ) 介護サービス計画に基づいて、都道府県知事の指定等を受けた指定居宅サービス事業者又は介護保険施設(以下、これらを「事業者」という。)において介護サービスを受ける。
事業者が介護サービスを提供して請求することができる報酬の額(以下「介護報酬」という。)は、「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準」(平成12年厚生省告示第19号)及び「指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する基準」(平成12年厚生省告示第21号)(以下、これらを「算定基準」という。)等に基づき、介護サービスの種類ごとに定められた所定単位数に単価(10円〜10.72円)を乗じるなどして算定することとなっている。
市町村は、要介護者等が事業者から介護サービスの提供を受けたときは、当該事業者に対して介護報酬の100分の90に相当する額等(以下「介護給付費」という。)を支払うこととなっている。
介護給付費の支払手続は、次のとおりとなっている(次図参照
)。
(ア) 介護サービスの提供を行った事業者は、介護給付費等を記載した介護給付費請求書等(以下「請求書等」という。)を、市町村から介護給付費に係る審査及び支払に関する事務の委託を受けた国民健康保険団体連合会(以下「国保連合会」という。)に送付する。
(イ) 国保連合会は、事業者から送付された請求書等の審査点検を行い、介護給付費を市町村に請求する。
(ウ) 請求を受けた市町村は、金額等を確認の上、国保連合会を通じて事業者に介護給付費を支払う。
介護給付費は、100分の50を公費で、100分の50を被保険者の保険料でそれぞれ負担することとなっている(次図参照 )。
そして、公費負担については、介護保険法に基づき国が100分の25を、都道府県及び市町村がそれぞれ100分の12.5を負担している。
また、国は、健康保険法及び国民健康保険法に基づき、医療保険者(注)
が社会保険診療報酬支払基金に納付する介護給付費納付金に要する費用の一部を負担している。
2 検査の結果
北海道ほか23都府県において検査したところ、埼玉県ほか10府県の121市町村で33事業者に対して行った平成12年度から15年度までの間における介護給付費の支払について、8,264件、181,238,974円が適切でなく、これに対する国の負担額59,320,336円が不当と認められる。
これらの事態について、介護給付の種類ごとに示すと次のとおりである。
ア 施設介護サービス費
介護保険施設のうち指定介護療養型医療施設では、算定基準等によると、個室又は2人部屋の提供により、要介護者から特別料金を徴収している場合には、当該病室の提供を受けている要介護者について1日当たりの所定単位数から105単位又は90単位を減算して介護報酬を算定することとなっている。
しかし、32事業者では、要介護者から上記の特別料金を徴収しているのに、上記の減算をして算定していなかった。このため、介護給付費7,907件、179,302,066円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額58,680,118円が過大となっていた。
イ 居宅介護サービス費等
指定居宅サービス事業者が設置する指定通所リハビリテーション事業所などに配置する人員については、「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準」(平成11年厚生省令第37号)等に基づき、介護サービスの提供を行う時間帯において専らそのサービスの提供に当たる理学療法士若しくは作業療法士又は看護師若しくは准看護師が所定の人員数以上確保されなければならないことなどとされている。そして、この要件を満たしていない場合には、算定基準の所定単位数から、その100分の30に相当する単位数を減算して介護報酬を算定することとなっている。
しかし、1事業者では、上記の要件を満たしていない日があり、その日について上記の減算をして算定していなかった。このため、介護給付費357件、1,936,908円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額640,218円が過大となっていた。
このような事態が生じていたのは、事業者において算定基準等に対する認識が十分でなかったこと、市町村等の審査点検が十分でなかったこと、府県において事業者に対する指導が十分でなかったことなどによると認められる。
これを府県別に示すと次のとおりである。
府県名 | 実施主体 (事業者数) |
年度 | 不適切に支払われた介護給付費の件数 | 不適切に支払われた介護給付費 | 不当と認める国の負担額 | 摘要 |
件 | 千円 | 千円 | ||||
埼玉県 | 川口市ほか14市区(1) | 12〜14 | 369 | 7,910 | 2,349 | ア |
新潟県 | 新潟市ほか8市町村(3) | 12〜14 | 825 | 13,308 | 4,274 | ア |
石川県 | 金沢市ほか12市町(6) | 12〜15 | 1,170 | 27,096 | 8,940 | ア |
岐阜県 | 岐阜市(1) | 12〜14 | 107 | 3,063 | 963 | ア |
大阪府 | 大阪市ほか8市(5) | 12〜15 | 734 | 19,937 | 6,518 | ア |
鳥取県 | 鳥取市ほか8町等(1) | 12〜14 | 388 | 10,339 | 3,438 | ア |
広島県 | 広島市ほか27市町村等(5) | 12〜14 | 2,416 | 55,692 | 18,252 | ア |
香川県 | 高松市ほか21市町(5) | 12〜14 | 1,310 | 28,890 | 9,554 | ア |
愛媛県 | 松山市ほか5市町(1) | 14 | 357 | 1,936 | 640 | イ |
佐賀県 | 佐賀中部広域連合ほか1市(1) | 14 | 162 | 4,131 | 1,382 | ア |
大分県 | 大分市ほか7市町村(4) | 12〜15 | 426 | 8,931 | 3,005 | ア |
計 | 121市町村等(33) | 8,264 | 181,238 | 59,320 |
注(1) | 計欄の実施主体数は、府県の間で実施主体が重複することがあるため、各府県の実施主体数を合計したものとは符合しない。 |
注(2) | 摘要欄のア、イは、本文の不適切な支払の事態の介護給付の種類 に対応している。 |