介護給付費に係る国の負担が不当と認められるもの

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（２１０）　介護給付費に係る国の負担が不当と認められるもの

１　介護給付の概要

（１）　介護保険

　介護保険は、市町村（特別区、一部事務組合及び広域連合を含む。以下同じ。）が保険者となって、市町村の区域内に住所を有する６５歳以上の者及び４０歳以上６５歳未満の医療保険加入者を被保険者として、被保険者の要介護状態などに関し、必要な保険給付を行う保険である。

（２）　介護サービス

　被保険者が、介護保険法（平成９年法律第１２３号）に基づく居宅サービス及び施設サービス（以下、これらを「介護サービス」という。）を受けようとする場合の手続については、次のとおりとなっている。
〔1〕 要介護者又は要支援者（以下「要介護者等」という。）に該当すること及びその該当する要介護状態区分等について、市町村の認定を受ける。
〔2〕 介護支援専門員等に依頼するなどして、介護サービス計画を作成する。
〔3〕 介護サービス計画に基づいて、都道府県知事の指定等を受けた居宅サービス事業者又は介護保険施設（以下、これらを「事業者」という。）において介護サービスを受ける。

（３）　介護報酬の算定

　事業者が介護サービスを提供して請求することができる報酬の額（以下「介護報酬」という。）は、「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準」（平成１２年厚生省告示第１９号）及び「指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する基準」（平成１２年厚生省告示第２１号）（以下、これらを「算定基準」という。）等に基づき、介護サービスの種類ごとに定められた単位数に単価（１０円〜１０．７２円）を乗ずるなどして算定することとなっている。

（４）　介護給付費

　市町村は、要介護者等が事業者から介護サービスの提供を受けたときは、当該事業者に対して介護報酬の１００分の９０に相当する額（以下「介護給付費」という。）を支払うこととなっている。
　介護給付費の支払手続は、次のとおりとなっている（参考図１参照） 。

（参考図１）

〔1〕 介護サービスの提供を行った事業者は、介護給付費等を記載した介護給付費請求書等（以下「請求書等」という。）を、市町村から介護給付費に係る審査及び支払に関する事務の委託を受けた国民健康保険団体連合会（以下「国保連合会」という。）に送付する。
〔2〕 国保連合会は、事業者から送付された請求書等の審査点検を行い、介護給付費を市町村に請求する。
〔3〕 請求を受けた市町村は、金額等を確認の上、国保連合会を通じて事業者に介護給付費を支払う。

（５）　国の負担

　介護給付費は、１００分の５０を公費で、１００分の５０を被保険者の保険料でそれぞれ負担することとなっている（参考図２参照） 。

（参考図２）

　そして、公費負担については、介護保険法に基づき、国が１００分の２５、都道府県及び市町村がそれぞれ１００分の１２．５（平成１８年度から施設サービス等については国が１００分の２０、都道府県が１００分の１７．５、市町村が１００分の１２．５）を負担している。
　また、国は、健康保険法（大正１１年法律第７０号）及び国民健康保険法（昭和３３年法律第１９２号）に基づき、医療保険者（注１） が社会保険診療報酬支払基金に納付する介護給付費納付金に要する費用の額の一部を負担している。

２　検査の結果

（１）　検査の観点、着眼点、対象及び方法

　本院は、合規性等の観点から、介護報酬の算定が適切に行われているかに着眼して、２５都道府県の８９事業者に対する介護給付費の支払について、介護給付費の請求に係る関係書類等により会計実地検査を行った。そして、適切でないと思われる事態があった場合には、更に都道府県に事態の詳細な報告を求め、その報告内容を確認するなどの方法により検査を行った。

（２）　不適切な支払の事態

　検査の結果、４県に所在する５事業者に対して８府県の２７市町村が行った１３年度から１９年度までの間における介護給付費の支払について、３，２４４件、２９，８８７，２７２円が適切でなく、これに対する国の負担額９，８８０，２００円が不当と認められる。
　これらの事態について、介護サービスの種類ごとに示すと次のとおりである。

ア　通所リハビリテーションサービス

　指定通所リハビリテーション事業所において要介護者等に通所リハビリテーションサービス（注２） を提供したときは、算定基準等によると、１日のサービスの所要時間の区分（３時間以上４時間未満、４時間以上６時間未満、６時間以上８時間未満）に応じて定められた単位数等により、介護報酬を算定することとなっている。
　しかし、２事業者では、要介護者等が併設の診療所等で一般診療を受けるなどして、サービス提供時間が６時間を下回っていたのに、６時間以上８時間未満の所要時間の区分により、介護報酬を算定するなどしていた。このため、介護給付費２，３８３件、１２，７４３，３０７円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額４，２０２，２６３円が過大となっていた。

イ　介護療養施設サービス

　指定介護療養型医療施設（療養病床を有する病院又は診療所）において要介護者等に提供する介護療養施設サービス（注３） については、１日当たりの単位数が定められている。そして、算定基準等によると、医師等の員数が医療法（昭和２３年法律第２０５号）に定められている員数に満たない場合には、その翌月の介護報酬の算定において所定の１日当たりの単位数から８５単位（１８年３月までは７５単位）を減算することとなっている。
　しかし、３事業者では、医師の員数が医療法に定められている員数に満たないのに、上記の減算をしていなかった。このため、介護給付費８６１件、１７，１４３，９６５円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額５，６７７，９３７円が過大となっていた。

（注２）	通所リハビリテーションサービス　　指定通所リハビリテーション事業所において、在宅の要介護者等に通ってもらい、計画的な医学的管理のもとに行う理学療法及び作業療法等
（注３）	介護療養施設サービス　　指定介護療養型医療施設の療養病床等に入院する要介護者に対する療養上の管理、看護、医学的管理の下における介護その他の世話及び機能訓練その他必要な医療

　このような事態が生じていたのは、事業者において算定基準等に対する認識が十分でなく介護報酬の算定が適切でなかったのに市町村等において審査点検が十分でなかったこと、県において事業者に対する指導が十分でなかったことなどによると認められる。
　これを県別に示すと次のとおりである。

県名	実施主体 (事業者数)	年度	不適切に支払われた介護給付費の件数	不適切に支払われた介護給付費	不当と認める国の負担額	摘要
			件	千円	千円
長野県	諏訪市等5市村等(1)	14〜18	626	1,314	436	ア
三重県	津市等18市町村等(2)	17〜19	390	8,186	2,542	イ
島根県	出雲市等2市町(1)	13〜17	1,757	11,429	3,765	ア
宮崎県	高千穂町等2町(1)	16〜18	471	8,957	3,135	イ
計	27市町村等(5)		3,244	29,887	9,880