医療費に係る国の負担が不当と認められるもの

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（１２８）　医療費に係る国の負担が不当と認められるもの

１　医療給付の概要

（１）　医療給付の種類

　厚生労働省の医療保障制度には、老人保健制度（平成２０年３月以前）、後期高齢者医療制度（２０年４月以降）、医療保険制度及び公費負担医療制度があり、これらの制度により次の医療給付が行われている。
ア　２０年３月以前は、老人保健制度の一環として、市町村（特別区を含む。以下同じ。）が老人保健法に基づき、健康保険法、船員保険法、国民健康保険法等（以下「医療保険各法」という。）による被保険者（被扶養者を含む。以下同じ。）のうち、当該市町村の区域内に居住する老人（７５歳以上の者又は６５歳以上７５歳未満の者で一定の障害の状態にある者をいう。以下同じ。）に対して行う医療
イ　２０年４月以降は、上記アに代わるものとして創設された後期高齢者医療制度において、高齢者の医療の確保に関する法律（以下「高齢者医療確保法」という。）に基づき、各都道府県の区域内に住所を有する後期高齢者（７５歳以上の者又は６５歳以上７５歳未満の者で一定の障害の状態にある者をいう。以下同じ。）に対して後期高齢者医療の事務を処理するために当該都道府県の区域内のすべての市町村が加入する後期高齢者医療広域連合（以下「広域連合」という。）が行う医療
ウ　医療保険制度の一環として、医療保険各法に規定する保険者が、医療保険各法に基づき被保険者（老人及び後期高齢者を除く。）に対して行う医療
エ　公費負担医療制度の一環として、都道府県又は市町村が、生活保護法に基づき被保護者に対して行う医療等

（２）　診療報酬又は調剤報酬

　これらの医療給付においては、被保険者（上記エの被保護者等を含む。以下同じ。）が医療機関で診察、治療等の診療を受け、又は薬局で薬剤の支給等を受けた場合、市町村、保険者又は都道府県（以下「保険者等」という。）及び患者がこれらの費用を医療機関又は薬局（以下「医療機関等」という。）に診療報酬又は調剤報酬（以下「診療報酬等」という。）として支払う。
　診療報酬等の支払の手続は、次のとおりとなっている（図 参照）。

図　診療報酬の支払の手続

ア　診療等を担当した医療機関等は、診療報酬等として医療に要する費用を所定の診療点数又は調剤点数に単価（１０円）を乗ずるなどして算定する。

イ　医療機関等は、上記診療報酬等のうち、患者負担分を患者に請求して、残りの診療報酬等（以下「医療費」という。）については、老人保健法に係るものは市町村に、高齢者医療確保法に係るものは広域連合に、医療保険各法に係るものは各保険者に、また、生活保護法等に係るものは都道府県又は市町村に請求する。
　このうち、保険者等に対する医療費の請求は、次のように行われている。

ウ　請求を受けた保険者等は、それぞれの立場から医療費についての審査点検を行って金額等を確認の上、審査支払機関を通じて医療機関等に医療費を支払う。

（３）　国の負担

　保険者等が支払う医療費の負担は次のようになっている。

ア　老人保健法に係る医療費（以下「老人医療費」という。）については、老人の居住する市町村が審査支払機関を通じて支払うが、この費用は国、都道府県、市町村及び保険者が以下のように負担している。

イ　高齢者医療確保法に係る医療費（以下「後期高齢者医療費」という。）については、広域連合が審査支払機関を通じて支払うが、この費用は国、都道府県、市町村及び保険者が以下のように負担している。

ウ　医療保険各法に係る医療費については、国は、患者が、〔1〕 全国健康保険協会管掌健康保険の被保険者である場合の医療費は全国健康保険協会が支払った額の１３％を、〔2〕 船員保険の被保険者である場合の医療費は全国健康保険協会が支払った額の一部を、〔3〕 市町村が行う国民健康保険の一般被保険者である場合の医療費は市町村が支払った額の４３％を、〔4〕 国民健康保険組合が行う国民健康保険の被保険者である場合の医療費は国民健康保険組合が支払った額の４７％を、それぞれ負担している。

エ　生活保護法等に係る医療費については、国は都道府県又は市町村が支払った医療費の４分の３又は２分の１を負担している。

２　検査の結果

（１）　検査の観点及び着眼点

　国民医療費は１１年度以降毎年度３０兆円を超えており、このうち老人医療費（２０年度以降は後期高齢者医療費。以下同じ。）は、高齢化が急速に進展する中でその占める割合が３割を超えている。このような状況の中で医療費に対する国の負担も多額に上っていることから、本院は老人医療費を中心に、合規性等の観点から、医療費の請求が適正に行われているかに着眼して検査を行っている。
　そして、近年では医療機関等において、医師、看護師等の医療従事者が不足していて要件を満たしていなかったり、別途介護保険制度の介護給付等として行われるものを医療費として請求したりしていて不適正と認められる事態が多く見受けられる。そこで、本年の検査に当たっても、合規性等の観点から、これらの点を中心に検査することとした。

（２）　検査の対象及び方法

　本院は、８地方厚生（支）局（注２） 、社会保険庁の１１社会保険事務局及び３５都道府県において、保険者等の実施主体による医療費の支払について、レセプト、各種届出書、報告書等の書類により会計実地検査を行った。そして、医療費の支払について疑義のある事態が見受けられた場合は、地方厚生（支）局及び都道府県に調査及び報告を求めて、その報告内容を確認するなどの方法により検査を行った。

（３）　過大となっていた支払の事態

　検査の結果、３５都道府県に所在する１５５医療機関及び３０薬局に対して８０６実施主体が行った１７年度から２１年度までの間における医療費の支払が、１５２，１２９件で１，１１０，２６１，２１０円過大となっていて、これに対する国の負担額５２９，４０４，６５５円は負担の必要がなかったものであり、不当と認められる。
　これを診療報酬項目等の別に整理して示すと、次のとおりである。

診療報酬項目等	実施主体 （医療機関等数）	過大に支払われた医療費の件数	過大に支払われた医療費	不当と認める国の負担額
〔1〕 入院基本料	196市区町村等 (82)	件 9,110	千円 636,088	千円 287,686
〔2〕 入院基本料等加算	196市区町村等 (22)	16,546	107,326	57,971
〔3〕 処置料	279市区町村等 (15)	11,776	83,699	41,191
〔4〕 在宅医療料	75市区町村等 (12)	8,089	53,317	25,542
〔5〕 医学管理料	103市区町村等 (9)	12,587	40,032	19,022
〔6〕 初診料・再診料	99市区町村等 (8)	12,587	40,032	9,956
〔7〕 特定入院料等	92市区町村等 (7)	3,358	93,251	53,269
〔1〕 −〔7〕 の計	701実施主体 (155)	67,050	1,035,568	494,640
〔8〕 調剤報酬	213市区町村等 (30)	85,079	74,693	34,764
〔1〕 −〔8〕 の計	806実施主体 (1852)	152,129	1,110,261	529,404

注（１）	複数の診療報酬項目について不適正と認められる請求があった医療機関については、最も多額な診療報酬項目で整理した。
注（２）	計欄の実施主体数は、各診療報酬項目等の間で実施主体が重複することがあるため、各診療報酬項目等の実施主体数を合計したものとは符合しない。
注（３）	〔7〕 特定入院料等には、特定入院料の外に、画像診断料、検査料、入院時食事療養費・入院時生活療養費及びリハビリテーション料を含む。

　このような事態が生じていたのは、次のことなどによると認められる。

ア　実施主体及び審査支払機関において、医療機関等から不適正と認められる医療費の請求があったのにこれに対する審査点検が十分でなく、特に、診療報酬請求上の各種届出についての確認が必ずしも十分でなかったこと

イ　府県において、医療機関の医療従事者が不足していることを把握する資料があるにもかかわらず、その活用が十分でなく、また、地方厚生局等と府県との連携が必ずしも十分でなかったこと

ウ　地方厚生（支）局等及び都道府県において、医療機関等に対する指導が十分でなかったこと

（４）　各事態の詳細

　上記の医療費の支払が過大となっていた事態について、診療報酬項目等の別に、その算定方法及び検査の結果の詳細を示すと次のとおりである。

〔1〕 　入院基本料
　入院基本料は、患者が入院した場合に１日につき所定の点数が定められている。入院基本料のうち療養病棟入院基本料等は、患者の疾患、状態等について厚生労働大臣が定める五つの区分に従い、所定の点数を算定することとされている。
　検査の結果、25都道府県に所在する82医療機関において、入院基本料等の請求が不適正と認められるものが９，１１０件あった。その主な態様は、療養病棟入院基本料等に定められた区分のうち、より低い点数の区分の状態等にある患者に対して高い区分の点数で算定していたものである。
　このため、上記９，１１０件の請求に対して１９６市区町村等が支払った医療費が６３６，０８８，８１８円過大となっていて、これに対する国の負担額２８７，６８６，２７８円は負担の必要がなかったものである。

〔2〕 　入院基本料等加算
　入院基本料等加算には、特殊疾患入院施設管理加算、療養病棟療養環境加算、超重症児（者）入院診療加算、難病患者等入院診療加算等があり、それぞれ所定の点数が定められている。そして、これらの加算の多くは、厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方社会保険事務局長（２０年１０月以降は地方厚生（支）局長。以下同じ。）に届け出た医療機関において、その基準に掲げる区分に従い所定の点数を算定することとされている。ただし、療養病棟療養環境加算等は、医師の数が医療法（昭和２３年法律第２０５号）に定める標準となる数（以下「標準人員」という。）を満たしていないなどの場合には算定できないこととされている。
　また、超重症児（者）入院診療加算等は、厚生労働大臣が定める超重症等の状態にある患者に対して算定することとされている。ただし、この加算は、一般病棟等に入院している後期高齢者の患者に対しては、算定できないこととされている。
　さらに、難病患者等入院診療加算は、厚生労働大臣が定める疾患を主病として医療機関に入院している患者に対して算定することとされている。ただし、この加算は療養病棟入院基本料を算定している患者に対しては、算定できないこととされている。
　検査の結果、１５都道府県に所在する２２医療機関において、入院基本料等加算等の請求が不適正と認められるものが１６，５４６件あった。その主な態様は次のとおりである。

ア　地方社会保険事務局長への届出を行っていないのに、特殊疾患入院施設管理加算等を算定していた。

イ　医師の数が標準人員を満たしていないのに、療養病棟療養環境加算等を算定していた。

ウ　一般病棟等に入院している後期高齢者の患者に対して、超重症児（者）入院診療加算等を算定していた。

エ　療養病棟入院基本料を算定している患者に対して、難病患者等入院診療加算を算定していた。

　このため、上記１６，５４６件の請求に対して１９６市区町村等が支払った医療費が１０７，３２６，５２３円過大となっていて、これに対する国の負担額５７，９７１，０５７円は負担の必要がなかったものである。

〔3〕 　処置料
　処置料には、一般処置料、栄養処置料等があり、それぞれの処置の種類ごとに所定の点数が定められている。そして、特別養護老人ホーム等の職員が入所者に対して行った処置は、処置料として算定できないこととされている。
　また、療養病棟入院基本料を算定している患者に対して行った鼻腔栄養等の処置の費用については、同基本料に含まれているものであるため別に算定できないこととされている。
　さらに、処置に当たって薬剤を使用した場合は、実際に使用した薬剤の総量に基づいた薬剤料の点数を合算して算定することとされている。
　検査の結果、１０道県に所在する１５医療機関において、処置料等の請求が不適正と認められるものが１１，７７６件あった。その主な態様は次のとおりである。

ア　特別養護老人ホームの職員が入所者に対して行った創傷処置等について処置料を算定していた。

イ　療養病棟入院基本料を算定している患者に対して行った鼻腔栄養等について処置料を算定していた。

ウ　人工腎（じん）臓の処置に使用される薬剤について、実際に使用した量よりも多い量により薬剤料を算定していた。

　このため、上記１１，７７６件の請求に対して２７９市区町村等が支払った医療費が８３，６９９，３６３円過大となっていて、これに対する国の負担額４１，１９１，８６４円は負担の必要がなかったものである。

〔4〕 　在宅医療料
　在宅医療料のうち在宅患者訪問看護・指導料等は、医療機関が、在宅での療養を行っている患者であって通院が困難なものに対して、看護師等を訪問させて看護又は療養上必要な指導を行った場合等に算定することとされている。また、歯科診療の訪問歯科衛生指導料等は、歯科医師が歯科訪問診療を行った患者等に対して、歯科医師の指示に基づき、歯科衛生士等が訪問して、療養上必要な実地指導を行った場合等に算定することとされている。ただし、介護保険の要介護被保険者等である患者に対しては、これらの診療が別途介護保険制度の介護給付として行われるものであることから、在宅患者訪問看護・指導料、訪問歯科衛生指導料等は算定できないこととされている。
　また、在宅患者訪問診療料等は、医療機関が、在宅での療養を行っている患者であって通院が困難なものに対して、計画的な医学管理の下に定期的に訪問して診療を行った場合等に算定することとされている。ただし、特別養護老人ホーム等の入所者に対しては、在宅患者訪問診療料等は算定できないこととされている。
　検査の結果、１１都道府県に所在する１２医療機関において、在宅医療料等の請求が不適正と認められるものが８，０８９件あった。その主な態様は次のとおりである。

ア　介護保険の要介護被保険者等である患者に対して、在宅患者訪問看護・指導料又は訪問歯科衛生指導料等を算定していた。

イ　特別養護老人ホームの入所者に対して行った診療について、在宅患者訪問診療料等を算定していた。

　このため、上記８，０８９件の請求に対して７５市区町村等が支払った医療費が５３，３１７，９５１円過大となっていて、これに対する国の負担額２５，５４２，６３９円は負担の必要がなかったものである。

〔5〕 　医学管理料
　医学管理料のうち特定疾患療養管理料等は、生活習慣病等を主病とする患者に対して、治療計画に基づき療養上必要な管理を行った場合等に算定することとされている。ただし、特別養護老人ホーム等の施設に配置されている医師（以下「配置医師」という。）が、これらの施設の入所者に対して行っている診療については、その診療が別途介護保険制度の介護給付等として行われているものであることから、特定疾患療養管理料等は算定できないこととされている。
　検査の結果、９県に所在する９医療機関において、医学管理料等の請求が不適正と認められるものが１２，５８７件あった。その主な態様は、配置医師が特別養護老人ホーム等の入所者に対して行った診療について、特定疾患療養管理料等を算定していたものである。
　このため、上記１２，５８７件の請求に対して１０３市区町村等が支払った医療費が４０，０３２，１８６円過大となっていて、これに対する国の負担額１９，０２２，８５９円は負担の必要がなかったものである。

〔6〕 　初診料・再診料
　初診料は患者の傷病について医学的に初診といわれる医師の診療行為があったときに、再診料はその後の診療行為の都度、それぞれ算定することとされている。ただし、配置医師が特別養護老人ホーム等の入所者に対して行っている診療については、その診療が別途介護保険制度の介護給付等として行われているものであることから、初診料、再診料は算定できないこととされている。
　検査の結果、６府県に所在する８医療機関において、初診料、再診料等の請求が不適正と認められるものが５，５８４件あった。その主な態様は、配置医師が特別養護老人ホーム等の入所者に対して行った診療について、初診料、再診料を算定していたものである。
　このため、上記５，５８４件の請求に対して９９市区町村等が支払った医療費が２１，８５２，１０２円過大となっていて、これに対する国の負担額９，９５６，４２３円は負担の必要がなかったものである。

〔7〕 　特定入院料等
　特定入院料には、精神療養病棟入院料等があり、厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方社会保険事務局長に届け出た医療機関において、その届出に係る所定の点数を算定することとされている。ただし、精神療養病棟入院料は、医療機関において、医師の数が標準人員を満たしていない場合には、算定できないこととされている。
　検査の結果、６県に所在する７医療機関において、特定入院料等の請求が不適正と認められるものが３，３５８件あった。その主な態様は、医師の数が標準人員を満たしていないのに、精神療養病棟入院料を算定していたものである。
　このため、上記３，３５８件の請求に対して９２市区町村等が支払った医療費が９３，２５１，１０６円過大となっていて、これに対する国の負担額５３，２６９，３０５円は負担の必要がなかったものである。

〔8〕 　調剤報酬
　調剤報酬のうち在宅患者訪問薬剤管理指導料は、在宅で療養を行っている患者に対して、医師の指示に基づき、薬剤師が患家を訪問して薬学的管理指導を行った場合に算定することとされている。ただし、介護保険の要介護被保険者等である患者に対しては、この指導が別途介護保険制度の介護給付として行われるものであることから、在宅患者訪問薬剤管理指導料は算定できないこととされている。
　また、薬剤服用歴管理料の服薬指導加算は、処方された薬剤について、直接患者又はその家族等から服薬状況等の情報を収集して薬剤服用歴に記録して、これに基づき薬剤の服用等に関して必要な指導を行った場合に算定することとされている。
　さらに、後期高齢者薬剤服用歴管理指導料は、後期高齢者である患者について、薬剤服用歴の記録に基づき、投薬に係る薬剤の用法等に関する主な情報を文書等により患者に提供し、薬剤の服用に関する基本的な説明や服薬に関する指導等を行った場合に算定することとされている。
　検査の結果、１５都道県に所在する３０薬局において、調剤報酬の請求が不適正と認められるものが８５，０７９件あった。その主な態様は次のとおりである。

ア　介護保険の要介護被保険者等である患者に対して在宅患者訪問薬剤管理指導料を算定していた。

イ　薬剤服用歴の記録に基づき薬剤の服用等に関し必要な指導を行うことなどの算定要件を満たしていないのに、服薬指導加算等を算定していた。

ウ　薬剤の用法等に関する主な情報を文書等により提供し、薬剤の服用に関する基本的な説明や服薬に関する指導を行うことなどの算定要件を満たしていないのに、後期高齢者薬剤服用歴管理指導料を算定していた。

　このため、上記８５，０７９件の請求に対して２１３市区町村等が支払った医療費が７４，６９３，１６１円過大となっていて、これに対する国の負担額３４，７６４，２３０円は負担の必要がなかったものである。
　以上を医療機関等の所在する都道府県別に示すと次のとおりである。

都道府県名	実施主体 （医療機関等数）	過大に支払われた医療費の件数	過大に支払われた医療費	不当と認める国の負担額	摘要
北海道	48市町村等 (19)	件 9,137	千円 96,435	千円 46,182	〔1〕 〔2〕 〔3〕 〔4〕 〔8〕
青森県	4市等 (2)	490	5,300	1,594	〔1〕 〔5〕
宮城県	6市町等 (2)	230	10,422	4,722	〔1〕 〔8〕
秋田県	6市町等 (1)	219	2,183	1,038	〔3〕
栃木県	9市町等 (5)	780	30,244	14,250	〔1〕 〔8〕
群馬県	23市区町村等 (2)	845	7,027	2,927	〔1〕 〔5〕
埼玉県	77市区町村等 (9)	9,617	47,883	23,021	〔1〕 〔2〕 〔3〕 〔5〕 〔6〕 〔7〕
千葉県	86市区町村等 (10)	5,758	106,333	57,453	〔3〕 〔4〕 〔7〕 〔8〕
東京都	51市区町等 (4)	10,375	46,429	24,177	〔1〕 〔2〕 〔4〕 〔8〕
新潟県	33市区町等 (6)	19,120	11,441	6,330	〔1〕 〔2〕 〔8〕
富山県	3市等 (1)	21	1,125	505	〔2〕
石川県	9市町等 (4)	813	23,987	10,992	〔1〕 〔2〕
長野県	30市町村等 (6)	2,029	16,613	8,589	〔2〕 〔4〕 〔5〕 〔6〕 〔7〕 〔8〕
岐阜県	27市区町等 (9)	3,494	30,913	13,430	〔1〕 〔5〕 〔6〕 〔8〕
静岡県	19市町等 (1)	10,072	2,010	1,179	〔8〕
愛知県	136市区町村等 (2)	2,388	7,741	3,910	〔3〕 〔5〕
滋賀県	10 市町等 (5)	292	18,260	7,395	〔1〕
京都府	37 市町等 (5)	3,011	13,159	7,612	〔1〕 〔2〕 〔4〕 〔6〕
大阪府	6 市等 (2)	317	3,666	1,604	〔4〕
兵庫県	42 市町等 (10)	5,881	47,715	20,022	〔1〕 〔2〕 〔5〕 〔6〕 〔8〕
奈良県	61 市町村等 (3)	6,148	30,856	16,312	〔3〕 〔4〕 〔5〕
和歌山県	17 市町等 (7)	2,222	102,458	47,970	〔1〕 〔4〕 〔7〕
鳥取県	6 市町等 (4)	4,651	16,711	7,387	〔1〕 〔8〕
岡山県	11 市町等 (1)	718	2,385	1,300	〔2〕
広島県	7 市町等 (1)	432	1,984	806	〔4〕
山口県	5 市等 (2)	332	9,406	4,031	〔1〕 〔3〕
徳島県	67 市町村等 (3)	9,857	30,921	16,885	〔1〕 〔2〕 〔4〕
愛媛県	19 市町等 (6)	1,230	23,835	11,743	〔1〕 〔2〕 〔3〕 〔5〕
福岡県	82市町村等 (15)	17,552	47,477	26,338	〔1〕 〔2〕 〔3〕 〔6〕 〔8〕
佐賀県	8 市町等 (2)	226	4,714	1,899	〔4〕 〔7〕
熊本県	11市町村等 (3)	305	16,160	6,453	〔1〕
大分県	30 市区町村等 (3)	7,152	9,226	4,059	〔1〕 〔8〕
宮崎県	38 市町等 (10)	9,862	87,092	42,980	〔1〕 〔2〕 〔7〕 〔8〕
鹿児島県	18 市町等 (14)	2,042	157,800	65,445	〔1〕
沖縄県	23 市町村等 (6)	4,511	40,334	18,848	〔1〕 〔2〕 〔3〕 〔8〕
計	806 市区町村等 (185)	152,129	1,110,261	529,404

注（１）	計欄の実施主体数は、都道府県の間で実施主体が重複することがあるため、各都道府県の実施主体数を合計したものとは符合しない
注（２）	摘要欄の〔1〕 〜〔8〕 は、本文の過大となっていた支払の事態 の診療報酬項目等の別に対応している。

　上記の事態については、厚生労働省は、従来発生防止に取り組んでいるところであるが、さらに、地方厚生（支）局及び都道府県に対して、把握した情報を有効に活用しながら医療機関等に対する指導を実施するよう努めるとともに、審査支払機関、保険者等に対する指導の徹底を図るよう助言等を行う必要があると認められる。